Diretriz da ESC de Doenças Cardiovasculares e Gestação

Em 2023, o Brasil registrou 1.325 óbitos maternos. As doenças hipertensivas da gestação são a causa direta mais comum de morte materna e as doenças cardiovasculares são a causa indireta mais comum [1]. A nova diretriz de 2025 da European Society of Cardiology (ESC) sobre manejo de doenças cardiovasculares na gestação atualiza pontos práticos na assistência desse grupo de pacientes [2]. Este tópico aborda os principais pontos do documento, com foco na avaliação de risco, exames, escolhas de fármacos, tromboembolismo, doenças hipertensivas e emergências cardiovasculares.

Avaliação de risco e exames complementares

Avaliação de risco

A diretriz recomenda que todas as gestantes com doença cardiovascular realizem uma avaliação de risco para estimar a probabilidade de um evento cardíaco materno. A ferramenta recomendada para estimar o risco cardiovascular materno é a classificação modificada da Organização Mundial da Saúde 2.0 (mWHO 2.0) refinada pelos dados do estudo CARPREG II [3].

Aquelas que se encaixam na categoria IV devem ser esclarecidas sobre o risco muito alto de morbimortalidade materno-fetal e a interrupção da gestação deve ser considerada. A frequência de eventos cardíacos maternos pode chegar a 70% nesse grupo [3]. Os autores orientam que pacientes classificadas nas categorias II-III, III e IV sejam acompanhadas por equipe especializada (Pregnancy Heart Team ou equipe de cardio-obstetrícia) [4].

Exames complementares

Em doses de radiação abaixo de 50 mGy, não há aumento de risco de má formação, restrição do crescimento, abortamento ou comprometimento cognitivo [5-9]. Pode existir um incremento pequeno no risco de câncer infantil em doses maiores que 10 a 20 mGy [10,11]. Uma radiografia de tórax expõe o feto a < 0,01 mGy de radiação e uma tomografia computadorizada (TC) de tórax ou angioTC a aproximadamente 0,02 mGy, doses bem abaixo dos limiares de risco [12-14] (tabela 1). A segurança da gestante deve guiar a tomada de decisão. Deve-se ponderar também os riscos maternos e fetais de um manejo inadequado caso o exame não seja realizado.

Meios de contraste iodados podem ser utilizados na gestação e lactação, se indicados [5]. A lactação não precisa ser interrompida temporariamente. Esses agentes atravessam a placenta, mas não existe relato de teratogenicidade [15]. O risco de hipotireoidismo congênito é incerto, mas também não há relatos [16,17]. Veja mais em "Reações Adversas ao Uso de Contraste Iodado: Consenso da ACR e Diretriz Europeia de 2025".

O uso de gadolínio na gestação é controverso e a administração deve ser evitada, reservando-se para situações absolutamente necessárias e que não podem ser adiadas [18,19]. A diretriz da ESC orienta que a lactação deve ser interrompida por 24 horas após o gadolínio, porém o risco de exposição fetal é teórico e sociedades de obstetrícia e radiologia orientam que a lactação não precisa ser interrompida [5,20,21]. Contrastes utilizando salina agitada para ultrassonografia devem ser evitados pelo risco de infarto placentário.

Registre-se e ganhe 2 tópicos gratuitos da sua preferência!

Se você já é um membro do Guia TdC, faça o Login. Faça o login e conheça o Guia!

Veja o que o Guia TdC te oferece:

O Guia TdC é uma biblioteca de estudos bem selecionados resumidos em texto e em áudio, juntamente com todas as referências utilizadas. Tudo isso por um preço super acessível.
Receba semanalmente as últimas recomendações e novidades com impacto direto na prática diária.
Junte-se aos mais de 8.000 assinantes e atualize-se sem esforço.

Use o cupom TDC30 e assine!

Quero mais amostra grátis FAQ

Fármacos na gestação e puerpério

A varfarina cruza a placenta e está associada a riscos para o feto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20922410/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28229160/). Na gestação esse medicamento deve ser trocado por heparina de baixo peso molecular (HBPM, como exemplo, a enoxaparina).

A diretriz traz como exceção gestantes com fibrilação atrial com estenose mitral moderada a grave ou prótese valvar mecânica. Nesse grupo, a varfarina confere maior proteção contra eventos tromboembólicos em comparação com HBPM (8,7% contra 2,7%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28329059/). A conduta recomendada pela diretriz é:

Primeiro trimestre: se a dose de varfarina para manter o INR na faixa é de até 5 mg/dia, o medicamento pode ser mantido ou trocado para HBPM. Se a dose for maior que 5 mg/dia, o medicamento deve ser trocado por HBPM.
A partir da 13⁠ª semana: deve-se compartilhar a decisão de continuar/trocar para varfarina ou continuar com HBPM.

A HBPM só é uma opção nesses casos se a dosagem de anti-fator Xa estiver disponível. A meta é individualizada conforme o risco de trombose, mas fica entre 0,8 a 1,2 U/mL aferido em quatro a seis horas após a administração. Pela diretriz, a dose plena de enoxaparina para pacientes com prótese mecânica é inicialmente de 125 UI/kg duas vezes ao dia nas primeiras 24 horas, seguida por 100 UI/kg duas vezes ao dia. Essa dose difere dos outros usos terapêuticos pelo documento, que recomenda 150 UI/kg uma vez ao dia nesses outros cenários. A dose profilática de HBPM em gestantes entre 50 e 100 kg é de 4000 UI/dia sem necessidade de ajuste por peso.

Nos casos em que a varfarina não é uma opção e o anti-fator Xa não estiver disponível, a diretriz recomenda internação da paciente para realizar anticoagulação plena com heparina não fracionada em infusão contínua. O alvo do valor de tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) deve ser ≥ 2x o controle da paciente.

Os anticoagulantes orais diretos devem ser evitados na gestação. Todos os medicamentos que interferem no eixo renina-angiotensina-aldosterona (inibidores da enzima conversora de angiotensina, bloqueadores do receptor de angiotensina, antagonistas do receptor mineralocorticoide e sacubitril-valsartana) devem ser suspensos na gestação. Na lactação, captopril, enalapril e espironolactona são seguros. Inibidores da SGLT2 devem ser suspensos durante a gestação e lactação. Metoprolol, carvedilol e propranolol podem ser utilizados, mas o atenolol é contraindicado. A tabela 2 resume os principais medicamentos contraindicados na gestação.

[tabela id=1485 index=2]

Tromboembolismo

A incidência de trombose venosa profunda (TVP) na gestação é significativamente maior na perna esquerda, provavelmente por um estreitamento constitucional da veia ilíaca que é acentuado nesse período (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1519211/). O escore de Wells não é validado nesse contexto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29310042/). A diretriz menciona que a regra LEFt pode ser utilizada para identificar gestantes com baixo risco de TVP:

L: left, sintomas na perna esquerda.
E: edema, significando uma diferença ≥ 2 cm na circunferência da panturrilha.
Ft: first trimester, apresentação no primeiro trimestre.

Nos estudos com essa ferramenta, quase todas as gestantes com TVP apresentavam pelo menos um desses critérios, indicando um alto valor preditivo negativo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25087889/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19620161/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23065510/). Apesar da menção, a diretriz não faz uma recomendação formal para uso da regra LEFt e recomenda um fluxograma de investigação conforme ultrassonografia sempre que houver a suspeita (fluxograma 1).

[tabela id=1486 index=3]

A apresentação de tromboembolismo pulmonar (TEP) na gestação é similar aos outros cenários. O fluxograma de investigação proposto visa a reduzir a necessidade de angioTC (fluxograma 2). O risco pode ser estimado clinicamente e a diretriz não recomenda uma ferramenta específica.

[tabela id=1487 index=4]

A diretriz sugere que a primeira dose de HBPM já deve ser administrada antes da confirmação de TEP ou TVP por imagem, caso algum atraso seja previsto. O peso do início da gestação pode ser utilizado para o cálculo da dose e tanto posologias uma vez ao dia quanto duas vezes ao dia podem ser aplicadas. Se a duração da anticoagulação for temporária, esta deve ser administrada por pelo menos seis semanas após o parto e por até três meses.

Doenças hipertensivas

A diretriz recomenda internação hospitalar para gestantes com pressão arterial (PA) > 160/110 mmHg. Nesse cenário, os autores orientam cardiotocografia contínua e novas aferições de PA a cada 15 a 30 minutos. Nifedipino, metildopa e metoprolol são opções de primeira linha para o controle pressórico, sendo a hidralazina e a clonidina de segunda linha. Se houver edema agudo pulmonar, a nitroglicerina é a droga de escolha, pois o nitroprussiato está associado com risco de intoxicação fetal por cianeto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6782882/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36699058/).

O ácido acetilsalicílico na dose de 75 a 150 mg/dia é recomendado para prevenção de pré-eclâmpsia em gestantes com um fator de risco maior ou dois moderados (tabela 3). O medicamento deve ser mantido da semana 12 até a semana 36/37 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28657417/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36440041/).

[tabela id=1488 index=5]

A meta de PA na gestação é < 140/90 mmHg. Veja mais em "Hipertensão na Gestação" e "Pré-Eclâmpsia".

O sulfato de magnésio pode ser usado no tratamento de pré-eclâmpsia e eclâmpsia. Efeitos tóxicos do magnésio podem se manifestar como alargamento dos intervalos eletrocardiográficos (PR, QRS e QT) em níveis de magnésio entre 2,5 e 5 mmol/L. Bloqueio atrioventricular, bradicardia, hipotensão e parada cardiorrespiratória podem ocorrer em níveis > 6 mmol/L. Na suspeita de intoxicação por magnésio, deve-se parar a infusão e administrar 30 ml de gluconato de cálcio via intravenosa. Veja mais em "Pré-Eclâmpsia".

Emergências cardiovasculares

Dor torácica

O risco de síndrome coronariana aguda (SCA) é três a quatro vezes maior durante a gestação e a ocorrência é mais comum no terceiro trimestre e no pós-parto. Dissecção de artéria coronária associada à gestação é a causa mais comum de SCA na gravidez (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24753549/). A maioria das dissecções ocorre logo no pós-parto, especialmente na primeira semana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28728686/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27411842/). A intervenção coronariana percutânea está associada com maior risco de complicações em pacientes com dissecção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25406203/). Por esse motivo, um manejo conservador é habitualmente recomendado para gestantes estáveis sem isquemia ativa em curso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29472380/).

Arritmias

Em casos de instabilidade por taquiarritmias, a cardioversão elétrica sincronizada pode ser realizada. A carga do choque é a mesma de pessoas não grávidas. O tecido mamário deve ser evitado e a frequência cardíaca fetal deve ser monitorada após o choque (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12504980/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37039253/).

Manobras vagais, adenosina e metoprolol podem ser administrados na gestação. A amiodarona é contraindicada. Cardiomiopatia periparto deve ser pesquisada quando taquicardia ventricular surge nas últimas seis semanas de gravidez até o primeiro mês após o parto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28271625/).

Parada cardiorrespiratória (PCR)

As recomendações de compressão e desfibrilação são as mesmas de pessoas não grávidas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11493495/). Se a PCR ocorre após a 20⁠ª semana, o útero deve ser deslocado lateralmente para a esquerda para evitar compressão aortocaval (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17448057/). O acesso intravascular deve ser obtido acima do diafragma para evitar que o útero obstrua a circulação das drogas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14101999/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29772936/). Nenhuma droga deve ser evitada por receio de teratogenicidade.

Se não ocorre retorno à circulação espontânea após quatro minutos de esforços de ressuscitação e o feto é considerado viável, a cesariana de urgência deve ser considerada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20078586/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15970850/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22015877/).

Cardiomiopatia periparto

Cardiomiopatia periparto é definida como insuficiência cardíaca com fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 45%, sem qualquer outra causa identificada. O quadro ocorre próximo ao final de gestação (último mês) ou em até cinco meses após o parto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31243866/). O diagnóstico é de exclusão e o diagnóstico diferencial de miocardite pode ser avaliado com ressonância cardíaca.

A bromocriptina deve ser considerada em adição ao tratamento da insuficiência cardíaca por estar associada a melhores desfechos, apesar de o nível de evidência ser baixo (recomendação IIb) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28934837/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34725781/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20308616/). Se for utilizada, a preferência é em pacientes com quadro moderado a grave e deve ser acrescentado HBPM pelo menos em dose profilática pelo relato de eventos tromboembólicos associados a essa intervenção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26026286/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38410599/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9521411/).