Profilaxia de Endocardite Infecciosa

Criado em: 12 de Setembro de 2022 Autor: Frederico Amorim Marcelino

A profilaxia de endocardite infecciosa após procedimentos dentários é uma prática recomendada pelas principais sociedades de cardiologia - European Society of Cardiology (ESC) de 2015 e American Heart Association (AHA) de 2020 [1, 2]. Essas recomendações são controversas, pois não existem evidências robustas da associação de endocardite com procedimentos dentários e da eficácia da profilaxia antimicrobiana. Um estudo publicado em agosto de 2022 no Journal of the American College of Cardiology (JACC) abordou esses dois pontos [3]. Vamos ver o que a nova evidência acrescenta e revisar o tema.

Por que isso é um problema?

A suspeita de relação causal entre procedimentos dentários e endocardite infecciosa (EI) é antiga, com recomendação de profilaxia pela AHA já em 1955. Aproximadamente 20% das endocardites infecciosas são causadas por Streptococcus associados à cavidade oral e estudos encontraram correlação entre procedimentos dentários em pacientes com doença periodontal e bacteremia transitória [4-6]. Contudo, outras atividades como escovar os dentes e mascar chiclete também se associam com bacteremia, trazendo dúvida sobre a relevância dessa associação [7].

Qual é a recomendação atual das principais diretrizes?

Atualmente as diretrizes da ESC de EI de 2015 e da AHA de doença valvar de 2020 recomendam realizar profilaxia de EI em pacientes de alto risco após procedimentos dentários invasivos (PDI) . Segundo as recomendações da ESC, pacientes de alto risco são:

  • História anterior de EI
  • Presença de válvula cardíaca protética (incluindo válvula transcateter)
  • Material protético usado para reparo valvar (incluindo anéis, clipes e cordas para anuloplastia)
  • Cardiopatia congênita cianótica não corrigida
  • Cardiopatia congênita em que foram utilizados shunts ou condutos paliativos
  • Defeito cardíaco congênito completamente reparado com material ou dispositivo protético, seja colocados por cirurgia ou por transcateter apenas durante os primeiros 6 meses após o procedimento.
{Tabela1}

PDI são procedimentos que envolvem manipulação da gengiva ou região periapical ou perfuração de mucosa oral. A profilaxia é feita com amoxicilina 2 gramas por via oral em dose única, 30 a 60 minutos antes do procedimento, podendo ser substituída por clindamicina 600mg. Não é recomendada a profilaxia após outros procedimentos invasivos não dentários como endoscopia, colonoscopia, cistoscopia, entre outros. Apesar dessas recomendações, outras organizações, como a inglesa National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), não recomendam realizar profilaxia para EI [8]. Já a diretriz brasileira de avaliação cardiovascular perioperatória de 2017 da Sociedade Brasileira de Cardiologia orienta realização de profilaxia, diferente das diretrizes europeia e americana, antes de procedimentos urinários, gastrointestinais e após drenagem de abscessos [9].

O que o estudo acrescentou?

O trabalho foi uma coorte com uma população de 7.951.972 pacientes, desenhado para avaliar a relação entre PDI com EI e o efeito da profilaxia antimicrobiana. Os pacientes foram divididos em alto risco (mesmo critério citado acima), risco moderado - doença reumática valvar, doença valvar não reumática incluindo prolapso de valva mitral, anomalias valvares congênitas incluindo estenose aórtica e cardiomiopatia hipertrófica - e baixo risco. Os procedimentos dentários considerados invasivos foram extração dentária, procedimentos cirúrgicos orais, raspagem periodontal e tratamentos endodônticos.

Em pacientes de alto risco, foi identificada associação temporal entre EI e PDI realizados 4 semanas antes, sendo a associação mais forte com extração dentária e procedimentos cirúrgicos orais. A profilaxia antimicrobiana foi associada à redução da incidência de EI após PDI. Assim, o estudo traz solidez para uma recomendação que, apesar de antiga, não possuía embasamento científico forte, com discordância de recomendações entre algumas diretrizes.

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Gualandro DM, Yu PC, Caramelli B, Marques AC, Calderaro D, Fornari LS, Pinho C, et al. 3ª Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2017.

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Thornhill MH, Gibson TB, Yoon F, Dayer MJ, Prendergast BD, Lockhart PB, O'Gara PT, Baddour LM. Antibiotic Prophylaxis Against Infective Endocarditis Before Invasive Dental Procedures. J Am Coll Cardiol. 2022.

2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines

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Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, Jneid H, Krieger EV, Mack M, McLeod C, O'Gara PT, Rigolin VH, Sundt TM 3rd, Thompson A, Toly C. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021.

2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM)

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Edição #15
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