Microangiopatias Trombóticas

Microangiopatia trombótica (MAT) é um termo utilizado para agrupar clinicamente condições que podem se manifestar com a tríade de anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia e disfunções orgânicas. Em junho de 2025, a Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia (ISTH) publicou uma atualização focal das diretrizes de 2020 para o manejo da púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) [1]. Esse tópico aborda os novos conceitos de avaliação e diagnóstico de MAT em adultos e as primeiras intervenções no manejo.

Definição

A nomenclatura das microangiopatias trombóticas (MAT) é variável, refletindo o entendimento ainda parcial e evolutivo sobre essas condições. Na prática, o termo MAT é utilizado de duas formas complementares [2-5]:

Padrão histopatológico (figura 1): padrão de alterações causado por doenças que cursam com dano endotelial e oclusão microvascular, mais bem caracterizado no rim (pela disponibilidade de biópsia). Agudamente, podem ser encontrados trombos ricos em plaquetas em capilares e arteríolas e edema endotelial. Cronicamente, pode surgir duplicação da membrana basal (“duplo contorno”) e sinais de arteriolopatia concêntrica com aspecto de “casca de cebola”.
Síndrome clínico-laboratorial: diagnóstico operacional caracterizado por anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia e disfunções orgânicas (tipicamente renal ou neurológica). As doenças que causam as lesões histopatológicas de MAT se manifestam habitualmente com esse conjunto de alterações. Anemia hemolítica microangiopática é um tipo de hemólise não imune que fragmenta hemácias, resultando em esquizócitos no sangue periférico (figura 2). O achado de esquizócitos na hematoscopia deve levar o médico a solicitar uma contagem padronizada e um valor de esquizócitos acima de 1% sugere MAT [6].

Biópsia renal na microangiopatia trombótica.

A importância do significado clínico de MAT é que várias decisões no manejo devem ser tomadas rapidamente, independente de confirmação histológica. A distinção clínica e histopatológica de MAT também é relevante porque existem formas de MAT limitadas ao rim. Esses pacientes podem ter lesão renal e achados de MAT na biópsia sem a síndrome clínica e laboratorial clássica (anemia microangiopática e plaquetopenia). Além disso, os achados histopatológicos de MAT não são específicos e podem ocorrer em condições que não são consideradas MATs primárias, como lúpus, hipertensão acelerada maligna e síndrome do anticorpo antifosfolípide [7].

As MATs em adultos podem ser classificadas em primárias e secundárias. As primárias (ou intrínsecas) ocorrem por um mecanismo bem delimitado e sem uma exposição causal clara. Incluem a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), definida por deficiência grave de ADAMTS13 (< 10%), e a MAT mediada por complemento, também chamada de síndrome hemolítica-urêmica (SHU) atípica. Existem terapias específicas para o mecanismo dessas doenças. As secundárias ocorrem por gatilhos ou condições claras (tabela 1) e o foco é a resolução do fator precipitante.

Síndromes de microangiopatia trombótica.

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Avaliação inicial e diagnóstico

Clinicamente, a suspeita de MAT surge pela combinação de anemia microangiopática e plaquetopenia (uma redução maior que 25% do valor basal também pode ser considerada). Achados de hemólise são esperados, como reticulocitose, haptoglobina consumida e elevação de lactato desidrogenase e bilirrubina indireta.

A hemólise microangiopática é de origem mecânica e intravascular, causando fragmentação de hemácias (esquizócitos). Além das MATs, pode ser causada por próteses valvares mecânicas e outras lesões físicas (como anemia do maratonista e anemia do percussionista). O teste de Coombs direto é negativo, pois o mecanismo não é imune (mas um teste positivo não exclui o diagnóstico).

Após o diagnóstico sindrômico de MAT, os três passos a seguir devem ser realizados simultaneamente:

Determinação da probabilidade de PTT.
Avaliação de acometimento sistêmico.
Investigação de causas secundárias.

A decisão de tratar empiricamente PTT é uma urgência, pela alta mortalidade da condição sem tratamento precoce (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2062330/). A estimativa da probabilidade pode ser realizada pelo escore PLASMIC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28259520/). Os autores da nova diretriz sugerem que pacientes com MAT sem etiologia secundária clara e com PLASMIC ≥ 5 devem ser candidatos à terapia empírica para PTT, mesmo sem confirmação do resultado de ADAMTS13 < 10% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40533296/).

[tabela id=1499 index=4]

A diretriz considera boa prática uma investigação laboratorial para todos os pacientes com suspeita de MAT (fluxograma 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40533296/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40388146/). Essa investigação identifica órgãos acometidos e auxilia na definição etiológica (tabela 2). A dosagem de troponina deve ser incluída na admissão, pois lesão miocárdica é frequente e troponina elevada se associa com maior mortalidade e refratariedade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25403270/). Causas secundárias sempre devem ser avaliadas. Em estudos retrospectivos, as causas secundárias foram responsáveis por até 94% dos casos de MAT (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30862697/).

[tabela id=1500 index=5]

Em pacientes de baixo risco de PTT, especialmente naqueles com disfunção renal de início rápido e sem outras causas identificadas, o diagnóstico de SHU mediada por complemento deve ser considerado. Se possível, a pesquisa genética deve ser realizada para confirmação diagnóstica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27989322/).

Tratamento de MAT primária

PTT

A terapia de escolha é a plasmaférese com reposição de plasma. A dose é de 1,0 a 1,5 volume plasmático (cerca de 40–60 mL/kg de peso) por sessão, diariamente, até a melhora clínica e laboratorial ou exclusão do diagnóstico de PTT. Na indisponibilidade de plasmaférese imediata, a infusão de plasma fresco congelado pode ser realizada como medida de transitória. O tratamento de PTT deve iniciar empiricamente quando PLASMIC ≥ 5 e não há explicação alternativa, idealmente após coleta de sangue para dosagem de atividade de ADAMTS13. Veja mais em "Plasmaférese".

A corticoterapia sistêmica, em doses variando de 1 mg/kg de prednisona até pulsoterapia com metilprednisolona, é indicada junto ao início da plasmaférese (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40533296/). O rituximabe também é indicado, especialmente após confirmação diagnóstica, por redução de recidiva e mortalidade encontradas em uma revisão sistemática de 2019 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30808221/). A dose ideal de rituximabe não é definida, mas 375 mg/m² uma vez por semana por quatro semanas é uma dose comum (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25784681/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21636861/).

O caplacizumabe é um anticorpo monoclonal que se liga ao fator de von Willebrand e também é uma opção terapêutica adjuvante (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30625070/). A atualização do consenso de 2025 de tratamento de PTT da ISTH reforça a recomendação condicional de associar o caplacizumabe para o tratamento de PTT, seja no primeiro episódio ou em recidivas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40533296/). O medicamento parece acrescentar benefício em pacientes clinicamente graves, com sintomas neurológicos ou aumento de troponina, ou naqueles que não apresentam incremento plaquetário após terapia inicial com plasmaférese. Em situações de contraindicação ou recusa à plasmaférese, o caplacizumabe isolado pode ser considerado, mas faltam estudos robustos para essa estratégia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31894592/). A dose é de 10 mg via intravenosa antes da primeira sessão de plasmaférese, seguida de 10 mg/dia via subcutânea após cada sessão de plasmaférese, incluindo a primeira (ou seja, no primeiro dia o paciente recebe duas doses).

MAT mediada por complemento (SHU atípica)

Além de medidas gerais de suporte, incluindo transfusões e diálise, inibidores do complemento devem ser iniciados o mais breve possível. As drogas mais utilizadas são eculizumabe e ravulizumabe, anticorpos monoclonais que bloqueiam a via final do complemento. Na indisponibilidade dessas medicações ou dúvida quanto à possibilidade do diagnóstico de PTT, a plasmaférese também é uma opção terapêutica.