Cuidados Pós-Parada Cardiorrespiratória
Os cuidados após a ressuscitação cardiopulmonar podem melhorar a sobrevida e reduzir sequelas neurológicas dos pacientes que retornaram à circulação espontânea. Este tópico aborda as principais condutas nesse contexto.
Cuidados iniciais pós-parada cardiorrespiratória não traumática
Até 40% dos pacientes que sobrevivem a uma parada cardiorrespiratória (PCR) têm uma nova PCR na mesma internação, na maior parte das vezes no mesmo ritmo da primeira. O risco é maior nas primeiras horas após o retorno à circulação espontânea, principalmente nos primeiros 20 minutos, quando o risco é de quase 30% [1,2].
As principais metas nos cuidados pós-PCR são (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33765189/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33081529, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38108133/):
- Manter a pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg e pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 90 mmHg.
- Avaliar a necessidade de proteger vias aéreas e manter a saturação periférica de O₂ (SpO₂) entre 92% e 98%.
- Evitar febre (temperatura > 37,7 °C) ativamente.
Manter a pressão arterial estável
A meta de PAM no pós PCR é ≥ 65 mmHg, segundo a American Heart Association (AHA) e o European Resuscitation Council [3-5]. A AHA também inclui como meta uma PAS ≥ 90 mmHg. O objetivo é garantir a perfusão adequada dos órgãos. Hipotensão pós-ressuscitação é comum (ocorre em até 70% dos pacientes) e está associada a piores desfechos neurológicos e maior mortalidade [6,7].
Existe pouca evidência sobre a estratégia de fluidos no pós PCR [3]. Cristaloides são habitualmente administrados em paralelo com vasopressores. Alíquotas iniciais são administradas empiricamente no pós PCR imediato e volumes adicionais podem ser guiados por parâmetros de fluido responsividade [8]. Veja mais em "Fluidos, Fluido-Responsividade e Fluido-Tolerância".
Vasopressores podem ser necessários para atingir a meta e a noradrenalina é uma escolha habitual [9]. A noradrenalina pode ser administrada temporariamente em veia periférica, por no máximo 24 horas, idealmente em acesso proximal e calibroso (20 G ou maior calibre) e proximal [10-13].
Administrar pequenas doses de adrenalina em bolus (estratégia conhecida como push dose) é uma opção quando o paciente está em deterioração hemodinâmica e esperar o preparo da bomba de infusão expõe o paciente a um risco excessivo. Essa é uma intervenção de resgate e deve ser feita somente até se estabelecer a infusão em bomba [14,15].
É recomendado a monitorização com cateter de pressão arterial invasiva. Além da pressão arterial, débito urinário adequado (> 0,5 mL/kg/h) e tendência de lactato em queda sugerem boa perfusão orgânica.
Oxigenação e via aérea
A meta de SpO₂ pós PCR é entre 92% e 98% [3,4]. Caso o paciente esteja comatoso ou sem proteção de via aérea após o retorno da circulação espontânea, a intubação orotraqueal (IOT) está indicada. A IOT pode ser postergada se o paciente estiver sendo ventilado adequadamente por dispositivo bolsa-válvula-máscara ou dispositivo supraglótico, como máscara laríngea, até que as condutas imediatas para reversão da causa da PCR sejam realizadas.
A fração inspirada de oxigênio (FiO₂) inicial deve ser de 100% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33765189/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33081529). Após a estabilização inicial, a FiO₂ deve ser titulada para atingir a meta de SpO₂. Hipóxia e hiperóxia devem ser evitadas. Gasometrias arteriais podem ser necessárias para ajuste preciso da FiO₂ e da PaCO2 [3]. Os parâmetros ventilatórios devem ser ajustados para atingir PaCO2 entre 35 e 45 mmHg [3,16].
A capnografia contínua em formato de onda auxilia durante as manobras de ressuscitação. Uma queda progressiva do EtCO₂ pode sinalizar piora do fluxo/qualidade das compressões e uma elevação súbita sugere retorno da circulação espontânea. Essas mesmas pistas são úteis no pós-PCR para flagrar uma nova PCR precocemente e vigiar os níveis de PaCO₂.
Controle de temperatura
Deve-se evitar ativamente temperaturas acima de 37,7 °C com antipiréticos ou, se insuficientes, dispositivos de resfriamento. A monitorização contínua da temperatura (por sonda esofágica, retal ou vesical) é preferencial em relação ao monitoramento intermitente timpânico ou axilar, pela maior correlação com a temperatura central. A temperatura esofágica é considerada a mais acurada [17].
Diretrizes europeias consideram as evidências conflitantes sobre a conduta de manter a temperatura em 32–36 °C em pacientes comatosos e não fazem recomendação contra ou a favor da prática [18]. Os estudos TTM1 e TTM2 não identificaram benefício neurológico ou de sobrevida na hipotermia terapêutica a 33 °C em comparação com o controle a 36 °C [18]. Apesar disso, permanece a discussão do benefício em determinados grupos, como os com PCR em ritmos não chocáveis [19]. O resfriamento pré-hospitalar com infusões rápidas de soluções frias em grandes volumes deve ser evitado por causar aumento do risco de edema pulmonar e de nova PCR [20]. Veja mais em "Hipotermia Após Parada Cardiorrespiratória".
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Exames iniciais pós-PCR
O mnemônico “5 Hs e 5 Ts” organiza as causas de PCR e direciona a pesquisa e tratamento de causas específicas (tabela 1). Os exames iniciais devem buscar causas reversíveis de PCR e auxiliar no manejo hemodinâmico e ventilatório. Procedimentos imediatos podem ser necessários após a identificação de pneumotórax ou tamponamento cardíaco.
O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações é indicado para todos imediatamente após o retorno à circulação espontânea visando a identificar pacientes que se beneficiam de revascularização imediata (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33081529/). Achados sugestivos de isquemia miocárdica, como supradesnivelamento do segmento ST, podem ocorrer por conta da própria PCR e uso de vasopressores, especialmente nos primeiros minutos após o retorno à circulação espontânea (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33427885/). O ECG inicial pode ser repetido após 5 a 10 minutos se houver dúvida e o caso deve ser discutido com a equipe de cardiologia intervencionista.
A dosagem de troponina isoladamente auxilia pouco na diferenciação entre pacientes com e sem infarto agudo do miocárdio (IAM), em comparação à avaliação clínica e eletrocardiográfica. Valores abaixo do valor de referência (percentil 99) diminuem a chance do diagnóstico de IAM, enquanto valores acima e em ascensão aumentam (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22488008/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40819815/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38819029/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23800547/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24636545/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31201884/). A elevação isolada é comum após PCR e pode ocorrer por isquemia global/choque e desfibrilações. A avaliação de troponinas seriadas e o contexto auxiliam na discriminação.
Lactato elevado e em ascensão é um marcador de pior prognóstico e pode ser utilizado para avaliar a adequação do estado hemodinâmico do paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38040992/). A redução do lactato nas primeiras 6 a 24 horas está associada a menor mortalidade em pacientes pós-PCR e melhor desfecho neurológico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17583412/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36854915/).
Um ecocardiograma é recomendado o mais rapidamente possível porque pode identificar a causa da PCR, além de auxiliar no manejo hemodinâmico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38040992/). A ultrassonografia à beira do leito (POCUS) pode trazer dados que sugiram a etiologia da PCR. Veja mais em "Avaliação do Ventrículo Esquerdo pelo Ultrassom (POCUS)", "POCUS: Avaliação do Ventrículo Direito, Derrame Pericárdico e Tamponamento Cardíaco" e "POCUS no Derrame Pleural".
Tomografia computadorizada (TC) de crânio e tórax pode ser considerada quando uma causa não cardíaca para a PCR é uma suspeita (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33765189/). A TC de corpo inteiro (do crânio à pelve) pode identificar a causa da PCR e complicações das manobras de reanimação. Até 80% dos pacientes apresentam algum tipo de lesão relacionada à reanimação, sendo fraturas de costela e de externo as mais comuns, e em torno de 15% têm lesões consideradas críticas como ruptura esplênica, hepática, pneumotórax e hemorragia
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29124382/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35043689/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37422167/).
Cateterismo emergencial pós PCR
A angiografia coronariana por cateterismo é recomendada imediatamente em pacientes pós-PCR com as seguintes alterações no ECG (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33765189/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33081529/):
- Supradesnivelamento do segmento ST.
- Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou presumidamente novo.
Mais de 80% dos pacientes com supradesnivelamento do segmento ST no ECG após retorno à circulação espontânea têm uma artéria coronariana ocluída agudamente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26117462/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33765189/). O cateterismo está indicado independentemente do nível de consciência do paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33081529/).
A ausência de supradesnivelamento do segmento ST não exclui coronariopatia obstrutiva, mas os melhores dados atuais não apoiam angiografia imediata de rotina nos pacientes sem supradesnivelamento do segmento ST (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33765189/). Os estudos COACT e TOMAHAWK não encontraram benefício de angiografia imediata em comparação com uma estratégia seletiva/adiada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30883057/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34459570/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37556123/). Além disso, no TOMAHAWK, o desfecho composto de morte ou déficit neurológico grave em 30 dias foi mais frequente no grupo angiografia imediata (64,3% contra 55,6%; risco relativo 1,16; IC 95% 1,00–1,34). Outros ensaios clínicos randomizados tiveram resultados semelhantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37657411/). Esses achados reforçam a necessidade de selecionar bem os pacientes e a importância da estabilização inicial e dos cuidados de UTI em pacientes com baixa probabilidade de oclusão coronariana aguda.
Pacientes com alta suspeita clínica de síndrome coronariana aguda, como dor torácica prévia à PCR, arritmias recorrentes ou refratárias, choque cardiogênico ou alterações sugestivas no ecocardiograma, devem ser avaliados para cateterismo emergencial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33765189/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38108133/).
Prognóstico neurológico, atividade epiléptica, anticonvulsivantes e outras condutas
Prognóstico neurológico e diagnóstico de estado de mal epiléptico
Para avaliação do prognóstico neurológico, a TC de crânio deve ser realizada preferencialmente após 48 horas do retorno à circulação espontânea. A TC de crânio nas primeiras horas pode ser utilizada para o diagnóstico de causas da PCR e complicações da reanimação cardiopulmonar.
Pacientes que têm retorno à circulação espontânea, mas permanecem comatosos, podem ter atividade epiléptica subjacente ou outras doenças neurológicas agudas. A TC de crânio e o eletroencefalograma (EEG) estão indicados nesses casos, visando avaliação diagnóstica e prognóstica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33765189/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33081529/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38040992/).
Além de pacientes com redução da consciência, o EEG também está indicado se existir suspeita clínica de atividade epiléptica, como em pacientes com mioclonias. Em torno de 30% dos pacientes em pós-PCR apresentam atividade epiléptica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38040992/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22366352/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29201544/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26865516/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28169132/). O EEG contínuo é mais sensível do que o intermitente, mas sem benefício em mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32716479/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24561030/). Veja mais em "Diretriz de 2023 de Prognóstico Neurológico Pós Parada Cardiorrespiratória" e "Estado de Mal Epiléptico".
Anticonvulsivantes
Diretrizes europeias e a AHA recomendam não realizar a profilaxia com anticonvulsivantes em pacientes pós-PCR.
Quando há indicação de tratamento por crises diagnosticadas clinicamente ou por EEG, as diretrizes europeias recomendam como primeira linha o levetiracetam ou o ácido valproico. Fenitoína e fosfenitoína são opções, mas, em comparação com esses medicamentos, a fosfenitoína causou mais hipotensão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31774955/). A AHA não recomenda um agente preferencial. Propofol e midazolam também são eficazes em suprimir crises epilépticas após uma PCR (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33765189/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33081529/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38040992/).
Mioclonias com EEG sem evidências de atividade epiléptica não devem ser tratadas, a menos que causem outros problemas, como assincronia com o ventilador mecânico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38040992/).
Antibióticos
O uso profilático de antibióticos não está indicado, segundo diretrizes europeias e a AHA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33765189/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33081529/).
Metanálise de ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais não encontraram benefício na profilaxia antibiótica em sobrevida, melhor prognóstico neurológico, tempo de internação na unidade de terapia intensiva ou incidência de pneumonia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31085216/).
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