Diretriz de Investigação de Hematúria

Hematúria é um dos motivos mais comuns de avaliação urológica [1]. A American Urological Association, em colaboração com a Society for Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction (SUFU), publicou uma nova diretriz em maio de 2025 abordando o diagnóstico, avaliação e acompanhamento de pacientes com hematúria microscópica [2]. Este tópico revisa as recomendações da diretriz para investigação de hematúria microscópica e a abordagem diagnóstica da hematúria macroscópica.

Definição e detecção laboratorial

Hematúria é a presença de hemácias na urina. Pode ser microscópica, quando detectada somente por exames laboratoriais, ou macroscópica, se visível a olho nu [3]. A hematúria macroscópica se relaciona a um risco elevado de malignidade urológica [4]. A hematúria microscópica tem um risco menor e a investigação é guiada pela estratificação de risco neoplasia.

Existem dois métodos para determinar a contagem de hemácias na urina [2,3,5,6]:

Contagem automatizada: quantifica hemácias por mililitro. Um valor ≥ 10.000/mL é frequentemente adotado como ponto de corte.
Microscopia manual: quantifica o número de hemácias por campo microscópico visualizado. Habitualmente, define-se hematúria como a presença de três ou mais hemácias por campo de grande aumento.

A hematúria macroscópica caracteriza-se pela coloração avermelhada ou acastanhada da urina pela eliminação de eritrócitos. Deve sempre ser confirmada por exame laboratorial, pois a excreção de pigmentos (pigmentúria) de outras causas também pode alterar a cor da urina [3].

A diretriz da American Urological Association (AUA) de 2025 recomenda a definição de hematúria microscópica a partir de um único exame de urina adequadamente coletado [2]. Outras referências sugerem a confirmação em duas a três amostras para reduzir falsos-positivos [3].

Detecção laboratorial

A fita reagente (dipstick) é uma etapa do exame de urina que detecta pigmento heme na urina. A fita muda de cor na presença do pigmento. Um achado positivo pode sugerir hematúria, porém sempre deve ser confirmado com a análise microscópica, pois hemoglobina livre (por hemólise) e mioglobina também podem positivar o exame [3,7]. Falsos-positivos podem ocorrer na presença de sêmen, urina excessivamente alcalina ou contato com agentes oxidantes, como o hipoclorito de sódio. Resultados falsos-negativos são menos comuns e descritos em pacientes com altas doses de ácido ascórbico [3].

A análise microscópica do sedimento urinário, manual ou automatizada, confirma a hematúria [3]. A análise feita por um examinador auxilia na diferenciação entre hematúria de origem glomerular ou não glomerular (tabela 1). Quando o dipstick é positivo para hemoglobina, mas não se observam hemácias na microscopia, deve-se considerar a possibilidade de hemoglobinúria ou mioglobinúria [3].

Diferenciação entre hematúria glomerular e não glomerular.

Algumas situações além de hemoglobinúria e mioglobinúria podem simular hematúria macroscópica ao mudar a coloração da urina. Os principais são fármacos (como rifampicina, fenitoína, nitrofurantoína, fenazopiridina e hidroxicobalamina) e corantes ou alimentos como a beterraba, que pode causar coloração avermelhada (betúria) [3,8]. Outras causas incluem porfirias e alcaptonúria [3,9]. O dipstick geralmente é negativo nas pigmentúrias sem heme (como porfirias e alcaptonúria). A centrifugação auxilia na distinção: ao centrifugar uma urina com hematúria verdadeira, espera-se que as hemácias sedimentem e o sobrenadante se torne claro. Já nas pigmentúrias, a coloração permanece no sobrenadante. Caso o sobrenadante permaneça colorido, pode-se utilizar o dipstick no sobrenadante e, se for negativo, deve-se pensar em pigmentos não hemáticos, como porfirinas e corantes [3].

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Etiologias

A hematúria pode ter origem em diferentes partes do trato urinário (figura 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30642428/). Causas que merecem destaque são:

Renais: doenças glomerulares (como nefropatia por IgA, síndrome de Alport e doença de membrana basal fina), neoplasias renais, nefrolitíase e pielonefrite.
Ureter e bexiga: cistite, litíase e neoplasias uroteliais.
Próstata e uretra: hiperplasia prostática benigna, câncer de próstata e procedimentos urológicos.

[tabela id=1491 index=2]

A hematúria pode ser transitória após exercício físico intenso, infecções urinárias ou intervenções urológicas, desaparecendo espontaneamente com a resolução desses fatores (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29500137/). Na presença dessas condições, é razoável confirmar a hematúria em um segundo exame com intervalo temporal.

A diretriz da AUA enfatiza a investigação de causas não glomerulares de hematúria microscópica, em especial as neoplasias urológicas. Embora o risco de câncer seja mais elevado na hematúria macroscópica, esse risco também está presente na forma microscópica. Em um estudo prospectivo com mais de 3.500 pacientes, a taxa de malignidade do trato urinário foi de 13,8% nos casos de hematúria macroscópica e de 3,1% na hematúria microscópica isolada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40013563/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29653885/).

Anamnese e exame físico

Deve-se buscar por achados sugestivos da causa da hematúria para direcionar a avaliação. Alguns exemplos incluem disúria e febre (infecções urinárias), dor lombar (litíase e pielonefrite, mas também em neoplasias) e infecções recentes (nefropatia por IgA ou glomerulonefrite pós-infecciosa).

Anticoagulantes ou antiagregantes, por si só, não explicam a hematúria microscópica e não devem postergar a investigação apropriada. Atribuir a hematúria em mulheres a causas ginecológicas ou infecções urinárias pode levar a atrasos no diagnóstico, retardando a detecção de neoplasias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34233098/). Deve-se dedicar especial atenção para adultos acima de 40 anos, faixa etária em que há maior risco de neoplasias de bexiga ou do trato urinário superior (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34233098/).

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A diretriz da AUA de 2025 recomenda que pacientes com hematúria microscópica sejam estratificados em baixo, intermediário ou alto risco para neoplasia (tabela 2). A estratificação de risco guia a necessidade e a extensão da investigação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34233098/). Hematúria macroscópica sem causa clara e sem indícios de doença glomerular é sempre de alto risco para neoplasia. Para estimar o risco são utilizados fatores de risco para neoplasia urotelial, que devem ser pesquisados ativamente e documentados (tabela 3).

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Ao exame físico, deve-se avaliar a presença de bexigoma, considerar a realização do toque retal em homens e de avaliação ginecológica se houver a suspeita dessas condições.

Testes diagnósticos

Exames laboratoriais

Os exames laboratoriais devem ser direcionados para as principais hipóteses. A dosagem de creatinina sempre deve ser solicitada. Piora da função renal, edema, proteinúria ou hipertensão podem indicar condições graves como a glomerulonefrite rapidamente progressiva, exigindo avaliação nefrológica imediata.

Urotomografia e tomografia computadorizada

A urotomografia é o método de imagem de escolha para pacientes com alto risco de malignidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19058939/). A urotomografia é uma tomografia computadorizada (TC) com protocolo específico, combinando fases com e sem contraste, permitindo avaliação anatômica e funcional do trato urinário.

Na suspeita de litíase urinária, a TC de abdome sem contraste é recomendada. O contraste pode mascarar pequenos cálculos. Este exame é considerado o padrão de referência para avaliar urolitíase, com sensibilidade reportada de até 97% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37565942/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11110945/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38040458/). A TC de abdome sem contraste também é indicada na investigação de hematúria microscópica em pacientes de alto risco de neoplasia nos quais o contraste é contraindicado, devendo ser complementada com a pielografia retrógrada.

Ultrassonografia de rins e vias urinárias

Para pacientes de risco intermediário, a diretriz AUA 2025 recomenda ultrassonografia renal/vesical associada à cistoscopia, por ser um método acessível e isento de radiação. A ultrassonografia de rins e vias urinárias tem sensibilidade inferior à urotomografia para detecção de tumores uroteliais. O exame também é útil quando se suspeita de litíase e quando se deve evitar radiação, como na gestação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11110945/).

Pielografia retrógrada

Em pacientes de alto risco, quando nem a urotomografia nem a ressonância com contraste são viáveis, pode-se recorrer à pielografia retrógrada, exame fluoroscópico realizado durante a cistoscopia. Canula-se o ureter e injeta-se contraste diretamente na via urinária, devendo ser combinada à TC ou à ressonância magnética sem contraste (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34233098/).

Cistoscopia

A diretriz da AUA recomenda a cistoscopia para pacientes com hematúria microscópica classificados como de risco intermediário ou alto. A cistoscopia é o padrão-ouro nos pacientes com hematúria microscópica para o diagnóstico de câncer de bexiga (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34233098/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33201207/). Este exame também está indicado em casos de hematúria macroscópica, pelo alto risco de neoplasia urotelial, principalmente se indolor (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30642428/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26810935/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30646376/).

Biomarcadores urinários

A diretriz não recomenda o uso rotineiro de citologia urinária ou testes moleculares na avaliação inicial da hematúria. Há risco de falsos positivos e custos desnecessários (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40013563/). O uso fica restrito para pacientes de risco intermediário que desejam evitar cistoscopia, casos de alto risco com achados inconclusivos na cistoscopia ou quando há suspeita de carcinoma in situ com investigação negativa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40013563/).

Fluxograma de investigação

Hematúria microscópica

A investigação da hematúria microscópica inicia-se com a confirmação do achado no exame de urina (fluxograma 1). Em seguida, deve-se avaliar a presença de sintomas para direcionar a investigação (infecção urinária, litíase, sintomas prostáticos, sinais de nefropatia por IgA ou de doença inflamatória sistêmica).

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Na ausência de sintomas, deve-se considerar causas de hematúria transitória (menstruação, exercício intenso, trauma e instrumentação recente das vias urinárias). Se alguma destas estiver presente, o exame deve ser repetido após a resolução do fator desencadeante. Caso contrário, é necessário investigar sinais de hematúria glomerular. Na presença de hipertensão arterial nova ou em piora, edema novo ou em piora ou injúria renal aguda, é indicada avaliação nefrológica precoce.

Na ausência de indícios de causas glomerulares, a investigação segue para causas urológicas. A conduta depende da estratificação de risco para neoplasia urotelial (tabela 2):

Baixo risco: repetir o exame em até seis meses; se a hematúria persistir, devem ser classificados como risco intermediário ou alto, prosseguindo com a investigação conforme essa nova categoria.
Risco intermediário: realizar cistoscopia e ultrassonografia renal e vesical. Caso haja restrição à cistoscopia, pode-se considerar citologia ou marcadores urinários, embora o ultrassom deva ser mantido. Em caso de persistência da hematúria, a cistoscopia torna-se obrigatória.
Alto risco: cistoscopia e imagem do trato urinário superior, preferencialmente urotomografia ou urografia por ressonância magnética. Se ambas forem inviáveis, indica-se a pielografia retrógrada associada à TC, ressonância sem contraste ou ultrassonografia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40013563/).

Hematúria macroscópica

Em pacientes com hematúria macroscópica, deve-se avaliar se existem coágulos na urina. Se estiverem presentes, o paciente deve ser encaminhado ao pronto-socorro caso haja sintomas de obstrução ou retenção urinária. Na ausência destes sintomas, a urotomografia deve ser solicitada e o paciente deve ser avaliado pelo urologista com brevidade (fluxograma 2).

[tabela id=1495 index=6]

Na ausência de coágulos, avaliar sintomas sugestivos de litíase ou infecção do trato urinário. Dor em flanco unilateral sugere litíase e, neste caso, o paciente deve ser encaminhado ao setor de emergência para investigação. Na suspeita de infecção do trato urinário, o exame de urina deve ser repetido 6 semanas após o tratamento.

Na suspeita de hematúria macroscópica glomerular, a investigação para causas de origem nefrológica é indicada. Caso essa hipótese seja descartada, prossegue-se com investigação de causas urológicas com urotomografia e encaminhamento ao especialista para avaliar a realização de cistoscopia.

Acompanhamento

Quando a investigação inicial não identifica a causa da hematúria, mas o paciente apresenta persistência ou recorrência do quadro, uma nova investigação pode ser considerada. O risco de malignidade nesses contextos é baixo e, quando ocorre, costuma se manifestar somente anos após a avaliação inicial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34233098/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19913883/).

O surgimento de hematúria macroscópica, um aumento significativo do sangramento microscópico ou o aparecimento de novos sintomas urológicos exigem investigação imediata, uma vez que estão associados a maior risco de câncer urológico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34233098/).