Ajustes Iniciais em Ventilação Mecânica Invasiva

Em 2025 foi publicado na Critical Care Science um documento com orientações práticas de ventilação mecânica realizado por especialistas da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) [1]. Esse tópico revisará conceitos, modos básicos e ajustes iniciais em ventilação mecânica invasiva, com destaque para as principais recomendações do documento.

Conceitos gerais

A ventilação mecânica invasiva é uma intervenção de suporte à vida que utiliza um aparelho (ventilador) para auxiliar ou substituir a respiração espontânea. Além de auxiliar a troca gasosa, o ventilador garante a oxigenação adequada e remoção de gás carbônico e permite a redução do trabalho respiratório.

Existem diversas modalidades ventilatórias pelas quais o ventilador pode realizar o suporte, e para entendê-las, é necessário compreender o ciclo respiratório, que se encontra detalhado na figura 1.

Fases do ciclo respiratório no ventilador mecânico.

Quanto ao comando do ciclo respiratório, a ventilação pode se subdividir em (http://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28870355/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25028944/):

Ventilação controlada: todos os ciclos são gerados e continuados pelo ventilador, sem participação do paciente. Ocorre em situações em que não se espera esforço ventilatório, como pacientes sob anestesia geral profunda, bloqueio neuromuscular ou coma profundo.
Ventilação assistida: o paciente é responsável por iniciar e continuar cada ciclo respiratório. O esforço do paciente é detectado pelo ventilador, que participa fornecendo o suporte programado. A frequência respiratória é, portanto, controlada pelo paciente, que também participa indiretamente do controle da ciclagem (transição da inspiração para expiração) através do fluxo respiratório gerado pelo seu esforço. O principal modo utilizado é o PSV. Para sua utilização, o paciente precisa apresentar drive respiratório adequado.
Ventilação assisto-controlada: A combinação dos últimos dois modos. O ventilador garante frequência respiratória mínima programada através dos ciclos controlados, mas, se o paciente fizer esforço inspiratório, o aparelho também poderá ser disparado mediante ciclos assistidos.

Registre-se e ganhe 2 tópicos gratuitos da sua preferência!

Se você já é um membro do Guia TdC, faça o Login. Faça o login e conheça o Guia!

Veja o que o Guia TdC te oferece:

O Guia TdC é uma biblioteca de estudos bem selecionados resumidos em texto e em áudio, juntamente com todas as referências utilizadas. Tudo isso por um preço super acessível.
Receba semanalmente as últimas recomendações e novidades com impacto direto na prática diária.
Junte-se aos mais de 8.000 assinantes e atualize-se sem esforço.

Use o cupom TDC30 e assine!

Quero mais amostra grátis FAQ

Modos ventilatórios

A escolha entre os modos de assistência depende da condição de base, do grau de sedação do paciente e da própria evolução clínica. Em todos, existem três tipos de variáveis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35953212/):

de controle, que determina como um ventilador fornece uma respiração, sendo fixa e assegurada em cada ciclo
limitantes, que impõem um teto e não podem ser ultrapassadas
resultantes, que são livres, em consequência dos ajustes e da mecânica do paciente

Os modos convencionais e suas variáveis são discutidos abaixo, e estão resumidos na tabela 1.

[tabela id=1502 index=2]

Ventilação controlada a volume (VCV):

Neste modo, a variável de controle é o volume, a variável limitante é o fluxo inspiratório e a variável resultante é a pressão das vias aéreas.

O ventilador entrega um volume corrente (VT) programado. Para conseguir isso, define-se um fluxo inspiratório fixo que limita a entrega de ar durante a inspiração e, consequentemente, define o tempo inspiratório. Ao atingir esse volume corrente pré-definido, ocorre a ciclagem. Essa variação de volume gera uma variação livre de pressão.

Permite a monitorização da mecânica respiratória e o controle preciso do volume-minuto, no entanto, pode predispor a mais assincronias de fluxo (já que é constante) e a lesões alveolares causadas por pressões elevadas nas vias aéreas (barotrauma), por não haver limitação da pressão.

Ventilação controlada a pressão (PCV):

No modo PCV, a variável de controle é a pressão, a variável limitante é a pressão máxima programada, sendo o volume corrente e o fluxo as variáveis resultantes.

O ventilador entrega uma pressão inspiratória programada, com fluxo inspiratório livre. A entrega de ar durante a inspiração é limitada pela pressão pré-definida, ocorrendo a ciclagem no momento em que se atinge o tempo inspiratório (também pré-definido). A variação de pressão gera uma variação livre de volume e fluxo.

Permite o controle da pressão no sistema respiratório e maior sincronia de fluxo, porém está mais sujeito a lesão alveolar decorrente de excessiva distensão dos alvéolos por volumes correntes elevados (volutrauma), além de não garantir o volume-minuto fixo.

Ventilação de Pressão de Suporte (PSV):

A variável de controle é a pressão de suporte, limitada pela pressão máxima programada, sendo volume corrente, fluxo e tempo inspiratório livres e resultantes.

Neste modo, o paciente inicia o ciclo respiratório recebendo pressão de suporte do ventilador após ser detectado seu esforço. A entrega de ar depende do tamanho do esforço do paciente, que gera um fluxo livre e proporcional ao esforço realizado, sendo limitada pela pressão de suporte definida. O fluxo começa alto pelo gradiente de pressão inicial, e vai caindo à medida que atinge a pressão de suporte definida, até atingir uma porcentagem (%) do pico inicial na qual o ventilador entende que a inspiração acabou e inicia a fase expiratória (ciclagem). Esse percentual é pré-definido e garante a ciclagem, no entanto, é o paciente, com seu esforço, que determina quando esse ponto será alcançado.

É útil no desmame ventilatório e para pacientes que conseguem iniciar respirações espontâneas, mas ainda necessitam de assistência ventilatória parcial para superar o trabalho de respiração.

Outros modos:

O documento brasileiro reforça que os modos avançados podem ser utilizados em situações individualizadas, desde que o profissional esteja familiarizado com o método e seus ajustes e exista benefício ao paciente relacionado às particularidades do modo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39907364/). A tabela 2 traz exemplos de modos avançados e suas particularidades.

[tabela id=1503 index=3]

Ajustes iniciais

Quando iniciamos a ventilação mecânica, é fundamental fazer ajustes iniciais adequados para garantir oxigenação, ventilação e segurança pulmonar. Os ajustes podem variar conforme a condição clínica (ex: SDRA, DPOC), mas existem princípios gerais. A tabela 3 reúne as principais recomendações para os ajustes iniciais no ventilador.

[tabela id=1504 index=4]

Parâmetros de oxigenação:

Fração inspiratória de oxigênio (FiO2)

É a concentração de O2 ofertada para atingir uma concentração adequada de oxigênio no sangue. Deve ser guiada pela saturação periférica de O2 com meta de SpO2 entre 92-96% para a maioria dos pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39907364/).

Tais metas são apoiadas por estudos que demonstraram que tanto a hipoxemia (SpO₂ < 90%) quanto a hiperóxia (SpO₂ > 96–98%) estão associadas a um risco aumentado de danos, enquanto metas intermediárias são seguras e eficazes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33471452/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32160661/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27706466/).

PEEP

É a pressão positiva ao final da expiração, responsável pela manutenção de parte dos alvéolos abertos, evitando colapso pulmonar, possibilitando melhor aeração e redução de lesão alveolar induzida pela abertura e colapso dos alvéolos a cada ciclo respiratório (atelectrauma) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24283226/). Alguns estudos sugerem também redução de pneumonia associada à ventilação mecânica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18664777/). Por outro lado, pode levar a complicações hemodinâmicas e lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI, do inglês ventilator-induced lung injury) por hiperdistensão alveolar, especialmente em valores mais altos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35439832/). Para equilibrar esses pontos, a recomendação é escolher uma PEEP inicial de 3 a 5 cmH2O, exceto em situações específicas como na SDRA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25028944/).

Utilizar PEEP mais alta em pacientes com lesão pulmonar aguda sem SDRA já foi comparado à ventilação com PEEP mais baixa, sem melhora de desfechos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27813023/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33295981/). Na SDRA, por sua vez, PEEP mais alta pode estar relacionada a maiores benefícios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20197533/). Veja mais sobre as recomendações em SDRA no tópico "Atualizações no Manejo de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo".

Parâmetros de ventilação:

Volume corrente

É o volume de ar fornecido pelo ventilador a cada fase inspiratória. A recomendação é de iniciar com um volume de 6-8 mL/kg de peso predito (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39907364/).

Na SDRA, sabidamente volumes ainda menores (4-6ml/kg) estão relacionados à menor mortalidade, fazendo parte da “estratégia protetora” (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10793162/). Essa recomendação baseia-se em estudos que demonstraram possível associação de volumes correntes mais baixos com melhores desfechos também em pacientes sem SDRA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23331507/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26181219/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32966812/). Apesar disso, o maior trial comparando a estratégia de baixo x alto volume corrente nos pacientes sem SDRA não encontrou diferença significativa em mortalidade ou demais desfechos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30357256/).

Frequência respiratória

O ajuste inicial deve ser baseado na demanda respiratória e na fisiopatologia da doença de base. A frequência respiratória está diretamente relacionada à ventilação alveolar e, consequentemente, inversamente proporcional à concentração arterial de CO2 no sangue.

Em situações de SDRA, pode ser necessária maior frequência para compensar o volume corrente reduzido; já em asma e DPOC descompensadas, em geral, é necessária menor frequência respiratória para permitir maior tempo expiratório (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33169215/). Ajustes posteriores devem ser realizados conforme a gasometria, com a recomendação de coleta após 20 minutos do início da ventilação e diariamente durante a fase aguda (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39907364/).

Volume-minuto

O volume-minuto é a quantidade total de ar mobilizada pelos pulmões em um minuto, calculado através do produto entre volume corrente e frequência respiratória. Esse volume de ar está diretamente relacionado ao quanto de CO2 é “lavado” pelos pulmões. Quanto maior for o volume-minuto, em geral, mais CO2 é lavado, diminuindo o pCO2 e elevando o pH arterial. Um ponto de atenção importante é que esse valor inclui tanto o ar que chega aos alvéolos quanto o que fica no espaço morto, e, portanto, em doenças obstrutivas pode gerar resultado contrário ao aumentar o espaço-morto e, paradoxalmente, consequente hipercapnia com volume-minuto aumentado.

Relação I:E

Descreve a duração relativa da fase inspiratória em comparação com a fase expiratória dentro de cada ciclo respiratório. Por exemplo, uma relação I:E de 1:2 significa que a expiração dura o dobro da inspiração.

Em pacientes com respiração espontânea e vias aéreas normais, a razão é próxima de 1:2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10668868/). Na ventilação mecânica, a recomendação geral é de relações I:E de 1:2 a 1:3 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25028944/). No entanto, em pacientes com distúrbios obstrutivos exige-se tempo expiratório maior para permitir adequado esvaziamento pulmonar, sendo adequadas relações I:E menores, como 1:4 a 1:5 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3662241/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25028944/).

Outros ajustes de segurança:

Sensibilidade

Parâmetro que permite que o ventilador detecte um nível mínimo de esforço do paciente para disparar o ciclo ventilatório, pode ser pré-determinado a fluxo ou, mais comumente, à pressão. Deve ser ajustada para o valor mais sensível para detectar esforço do paciente ao mesmo tempo que evita disparos automáticos (autodisparo) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25028944/).

Alarmes

São ferramentas essenciais de segurança, projetadas para monitorar pressão, volume, frequência respiratória e oxigenação. Por exemplo, o alarme de pressão máxima ajuda a evitar barotrauma caso haja obstrução do tubo ou broncoespasmo, enquanto pressão baixa pode detectar desconexões ou fugas do circuito; o alarme de frequência respiratória pode identificar apneia, taquipneia ou esforço respiratório inadequado; alarme de SpO₂ assegura oxigenação adequada e assim por diante. A recomendação é ajustá-los de forma individualizada para a patologia do paciente, para permitir uma resposta rápida a alterações clínicas, prevenindo complicações e evitando fadiga de alarme (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39907364/).