Síndrome de Realimentação: Diagnóstico e Manejo

A síndrome de realimentação é uma alteração hormonal e hidroeletrolítica que ocorre após o início ou aumento do aporte nutricional (enteral ou parenteral) em paciente com déficit nutricional prolongado. A prevalência da condição pode chegar a 41% em pacientes críticos [1]. Este tópico resume as causas, os critérios diagnósticos e o tratamento da síndrome de realimentação.

Definição, incidência e fatores de risco

A síndrome de realimentação é caracterizada por complicações clínicas decorrentes da reintrodução ou aumento do aporte calórico em indivíduos expostos previamente à subnutrição/jejum [2]. O aumento rápido de aporte de calorias (mesmo que em soro glicosado) leva ao consumo de tiamina e aumento dos níveis de insulina, com consequente translocação de eletrólitos para o intracelular. As complicações são potencialmente fatais e decorrem da redução de fósforo, potássio e magnésio, retenção hídrica, deficiência de tiamina (incluindo encefalopatia de Wernicke), insuficiência cardíaca e insuficiência respiratória (tabela 1) [3].

Sinais e sintomas da síndrome de realimentação.

A síndrome de realimentação associa-se a piores desfechos. Pacientes com o diagnóstico apresentam maior tempo de internação (12,5 contra 7,1 dias) e mortalidade em seis meses, embora resultados variem entre populações [1,4-6]. A prevalência de síndrome de realimentação na UTI é alta mesmo com o manejo adequado, podendo chegar a 27% ou mais, especialmente em pacientes de maior risco, como idosos [1,7,8].

Todo paciente que recebe nutrição enteral/parenteral deve ser estratificado quanto ao risco de síndrome de realimentação antes de iniciar a terapia. O consenso da American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) de 2020 propõe critérios objetivos para definir os pacientes em risco de desenvolver a síndrome de realimentação (tabela 2). A principal mudança foi incluir uma lista de comorbidades associadas a alto risco [2]. Dentre os grupos de risco citados, destacam-se anorexia nervosa, etilismo e pós-operatório.

Consenso da American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) para identificação de adultos sob risco de síndrome de realimentação.

Jejum por mais de sete dias ou menos de 50% das necessidades calóricas por cinco dias já caracteriza alto risco [2].

Pacientes de risco moderado ou significativo (tabela 2) devem ter os níveis séricos de potássio, fósforo e magnésio aferidos antes da oferta calórica inicial. Não há recomendação de dosagem de tiamina, apesar da sua relação com a fisiopatologia da síndrome.

Registre-se e ganhe 2 tópicos gratuitos da sua preferência!

Se você já é um membro do Guia TdC, faça o Login. Faça o login e conheça o Guia!

Veja o que o Guia TdC te oferece:

O Guia TdC é uma biblioteca de estudos bem selecionados resumidos em texto e em áudio, juntamente com todas as referências utilizadas. Tudo isso por um preço super acessível.
Receba semanalmente as últimas recomendações e novidades com impacto direto na prática diária.
Junte-se aos mais de 8.000 assinantes e atualize-se sem esforço.

Use o cupom TDC30 e assine!

Quero mais amostra grátis FAQ

Diagnóstico e complicações

Pela ASPEN, o diagnóstico de síndrome de realimentação é caracterizado quando, em até cinco dias do início/aumento do aporte calórico, ocorre redução de fósforo, magnésio ou potássio em relação ao valor pré-realimentação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32115791/):

Redução de 10 a 20%: quadro leve.
Redução de 21 a 30%: quadro moderado.
Redução > 30% ou disfunção orgânica decorrente: quadro grave.

Manifestações clínicas de deficiência de tiamina, como insuficiência cardíaca e encefalopatia de Wernicke, são consideradas formas graves da síndrome, independentemente dos níveis de eletrólitos.

Caso não haja valor dosado de algum dos eletrólitos prévio ao início do aporte calórico, deve-se realizar dosagem seriada (a cada 8 ou 12h) e avaliar a tendência de queda ou estabilidade dos níveis séricos.

A hipofosfatemia é a alteração mais característica da síndrome, embora a queda dos níveis séricos de magnésio e potássio também determine a gravidade do quadro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26597130/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22307490/). As manifestações graves relacionadas à hipofosfatemia incluem insuficiência respiratória por fraqueza diafragmática, rabdomiólise e insuficiência cardíaca (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32115791/).

Como prevenir

Pacientes de risco moderado ou alto devem ter o início do aporte calórico de forma lenta, com monitorização e reposição eletrolítica, se necessário. A ASPEN estrutura as recomendações sobre a prevenção em quatro eixos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26597130/):

Aporte energético.
Monitoramento de distúrbios hidroeletrolíticos.
Suplementação de vitaminas.
Cuidados gerais.

Aporte energético

Em pacientes de risco, a ASPEN recomenda iniciar o aporte calórico em 10-20 kcal/kg nas primeiras 24 horas. Caso o paciente esteja estável e os eletrólitos em níveis normais ou próximos da normalidade, sugere-se aumentar em 33% a meta a cada um a dois dias. O National Institute for Health and Care Excellence (NICE, do Reino Unido) pontua que em casos extremos, como IMC menor que 14 kg/m² ou jejum por período maior que 15 dias, o início do aporte em 5 kcal/kg/dia é apropriado, com monitorização cardíaca contínua.

As calorias de infusões intravenosas, como soro glicosado e propofol, devem ser contabilizadas. Por exemplo, uma bolsa de 500 mL de soro glicosado 5% contém 85 kcal, assim como um mililitro de propofol 1% contém 1,1 kcal.

Monitoramento de distúrbios hidroeletrolíticos

Fósforo, potássio e magnésio devem ser dosados antes de iniciar a terapia nutricional em pacientes de risco de síndrome de realimentação. Os distúrbios eletrolíticos devem ser corrigidos antes de iniciar ou progredir o aporte calórico.

A frequência de novos exames varia conforme o risco. Sugere-se monitorar os níveis séricos a cada 12 horas em pacientes de alto risco por três dias. Enquanto em pacientes de moderado risco, a dosagem diária é suficiente, até os mesmos se manterem estáveis.

Não há consenso quanto à suplementação profilática de eletrólitos, ou seja, repor os eletrólitos mesmo em níveis normais. A ASPEN não recomenda suplementação profilática, enquanto o NICE sugere iniciar suplementação de potássio, fosfato e magnésio em pacientes de alto risco, contanto que os valores não estejam elevados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31999417/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18583681/).

Suplementação de vitaminas

A suplementação de tiamina deve ser realizada antes do início do aporte calórico, incluindo soro glicosado. Recomenda-se a administração de 100 mg/dia (via oral ou intravenosa), por cinco a sete dias ou por período maior em caso de desnutrição grave, etilismo crônico, outras condições com alto risco de deficiência ou sintomas de deficiência de tiamina. O aumento da demanda por tiamina com o aporte calórico pode precipitar a deficiência da vitamina e consequente encefalopatia de Wernicke e acidose láctica. A reposição empírica antes da realimentação tem baixo risco e alto potencial benéfico e não deve depender da dosagem sérica.

Pelo aumento de demanda de outros micronutrientes, tanto a ASPEN quanto a NICE recomendam o início empírico de polivitamínicos (enteral ou parenteral) durante os primeiros 10 dias de aporte calórico. Os documentos não especificam doses ou concentrações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32115791/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18583681/).

Cuidados gerais

Indivíduos com distúrbios hidroeletrolíticos graves ou com disfunções orgânicas secundárias devem ser admitidos em UTI. Os cortes de eletrólitos para considerar um distúrbio grave são: fósforo < 1,0 mmol/L, potássio < 3,0 mmol/L e magnésio < 1,0 mg/dL.

Nos pacientes de moderado risco, recomenda-se aferição de sinais vitais a cada quatro horas no primeiro dia de início/aumento do aporte calórico. Pesagem diária e balanço hídrico auxiliam a identificar complicações como retenção hídrica e insuficiência cardíaca.

Não há recomendação específica sobre restrição de sódio, proteína ou fluidos.

Como tratar

Apesar das medidas de prevenção, alguns pacientes desenvolvem síndrome de realimentação. A ASPEN recomenda que o tratamento seja focado em três pontos simultâneos:

Aporte energético.
Correção de eletrólitos.
Suplementação de tiamina.

Aporte energético

Caso exista uma queda rápida e importante dos eletrólitos ou dificuldade de correção apesar das reposições, deve-se reduzir o aporte calórico total em 50%. No surgimento de disfunções orgânicas ameaçadoras à vida, considera-se suspender o aporte.

O início progressivo e titulado conforme correção de eletrólitos, quando comparado com a nutrição padrão, foi associado a maior sobrevida em 60 dias, além de redução de complicações infecciosas durante a internação. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26597128/).

Correção de eletrólitos

A reposição de fósforo é feita conforme o nível sérico e a presença de sintomas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18583681/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31847205/):

Reposição profilática (manutenção): 0,3-0,6 mmol/kg/dia via oral.
Fósforo entre 2,48 e 1,89 mg/dL: repor 0,3-0,6 mmol/kg/dia de fósforo via oral (dividido em 3-4 tomadas no dia).
Fósforo abaixo de 1,88 mg/dL: repor 0,6 mmol/kg em 8-12 horas via intravenosa, repetindo a infusão se necessário (máximo de 50 mmol em 24 h).

A reposição intravenosa é preferida em pacientes sintomáticos. Na tabela 3 estão resumidas as principais apresentações de fósforo para reposição, doses, cuidados e complicações.

[tabela id=1507 index=3]

A reposição de magnésio e potássio foi descrita em detalhes nos tópicos "Hipomagnesemia" e "Reposição de Potássio".

Suplementação de tiamina

Em caso de sintomas sugestivos de encefalopatia de Wernicke ou beribéri, deve-se instituir a dose terapêutica de tiamina. A posologia varia conforme recomendações em literatura, 300 - 500 mg endovenoso de 8/8h por 3 a 5 dias, seguidos de 300 mg/dia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25201422/). Estudos recentes não encontraram diferença significativa para os sintomas neurológicos dos pacientes comparando as duas dosagens sugeridas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35428992/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37838073/).