Diretriz de Hiperaldosteronismo Primário de 2025

O hiperaldosteronismo primário (HAP) é uma causa comum de hipertensão secundária. Frequentemente subdiagnosticado, o HAP tem impacto no aumento do risco cardiovascular em pacientes com hipertensão arterial sistêmica [1]. Este tópico revisa as recomendações da Endocrine Society para diagnóstico e tratamento dessa condição [2].

Diagnóstico

O hiperaldosteronismo primário (HAP) é um distúrbio da adrenal caracterizado por produção excessiva e autônoma de aldosterona. As repercussões ocorrem pelo efeito da aldosterona no rim, sendo a principal consequência a maior reabsorção de sódio (Na+) e água resultando na elevação da pressão arterial. [2,3].

Há diversos subtipos de HAP, sendo a hiperplasia adrenal bilateral a mais comum. As demais causas e suas particularidades estão descritas na tabela 1.

Subtipos de hiperaldosteronismo primário.

Processo diagnóstico

A investigação de HAP inicia com a dosagem de aldosterona e renina (que pode ser medida como atividade ou concentração de renina plasmática) para cálculo da relação aldosterona-renina (RAR). O resultado é considerado positivo quando a renina está baixa/suprimida e a aldosterona está inadequadamente alta em relação à renina, resultando em uma RAR elevada. Essa abordagem é considerada o rastreamento de HAP.

A diretriz destaca que a coleta deve ser feita pela manhã, com o paciente sentado. Deve-se evitar restrição de sódio nos dias anteriores ao teste. Caso exista hipocalemia, a correção deve ser feita, pois o potássio baixo pode suprimir a aldosterona, levando a um resultado falso-negativo [2] (fluxograma 1).

Rastreio inicial em pacientes hipertensos.

Gestão dos medicamentos anti-hipertensivos

Muitos medicamentos para hipertensão interferem na acurácia dos testes iniciais. A diretriz reconhece que a suspensão nem sempre é viável e comenta sobre a possibilidade de realizar o cálculo da RAR mesmo em vigência dos medicamentos, com acurácia suficiente para o uso da estratégia de triagem na atenção primária [4].

A diretriz considera, portanto, que a decisão de realizar a suspensão ou não dos medicamentos deve ser baseada na viabilidade do paciente e equipe de saúde seguir com as orientações da investigação.

Considerando a complexidade do diagnóstico de HAP a partir de suas possíveis interações com medicamentos, a diretriz propõe uma abordagem baseada em três estratégias (tabela 2):

Nenhuma suspensão de medicamentos: o teste é feito com o paciente utilizando seus medicamentos. O clínico deve estar ciente da possibilidade de falso positivo ou negativo. Em caso de teste negativo com alta suspeição clínica (probabilidade pré-teste alta), deve-se repetir o exame com estratégia de suspensão mínima ou completa.
Suspensão mínima: retirar os medicamentos com maior potencial de interferência, como os antagonistas do receptor mineralocorticoide (espironolactona). O tempo de suspensão depende da classe de medicamento, como 4 semanas para a espironolactona ou duas semanas para a clonidina.
Suspensão completa: retirar todos os medicamentos para maior acurácia.

Medicações interferentes no rastreamento de hiperaldosteronismo primário e estratégias de suspensão.

Para todos os casos, em suspeita de um paciente HAP, deve-se prosseguir com investigação diagnóstica etiológica e tratamento específico.

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Rastreio: quem e por quê?

A diretriz recomenda o rastreio de HAP em todos os indivíduos com hipertensão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40658480/). A recomendação é fraca (grau 2, condicional) e a certeza da evidência é baixa. Ainda não há ensaios clínicos randomizados comparando as estratégias de rastrear todos com não rastrear ou rastrear grupos de risco. Essa é uma mudança em relação à orientação anterior, que recomendava o rastreio somente em grupos de alto risco.

A diretriz justifica a recomendação do rastreio universal devido:

Alta prevalência da condição: 5% a 14% dos hipertensos na atenção primária possuem HAP em coortes europeias e australianas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28385310/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35218017/).
Morbidade elevada: o risco cardiovascular em pacientes com HAP e hipertensão arterial sistêmica (HAS) é maior do que pacientes com apenas HAS. O risco de desenvolver AVC é 2,5 vezes maior, de fibrilação atrial 3,52 vezes maior e de insuficiência cardíaca 2 vezes maior (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40658480/).
Benefício de existir um tratamento direcionado, seja a cirurgia ou o uso de antagonista mineralocorticoide (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40658480/).

A aplicabilidade do rastreio universal no Brasil é desafiadora. A diretriz reconhece essa limitação em países em desenvolvimento, deixando claro que sua implementação depende de recursos disponíveis, competência local e capacidade do sistema. Essa recomendação de rastreio universal provém de uma análise de custo-efetividade em três ensaios econômicos que evidenciaram benefício dessa estratégia considerando a prevenção de complicações ao longo da vida por causas cardiovasculares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26305168/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33837588/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37466447/).

As diretrizes europeias, americanas e brasileiras de hipertensão arterial sistêmica também recomendam o rastreio universal de HAP para todos os pacientes com diagnóstico de HAS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40811516/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210715/).

Em uma estratégia de rastreio de grupos de alto risco, a diretriz de endócrino destaca os seguintes grupos de pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40658480/):

Hipertensão arterial resistente.
Hipertensão com hipocalemia.
Hipertensão em jovens (18 a 40 anos).
Incidentaloma adrenal.

Investigação etiológica e tratamento específico

Confirmação e direcionamento da terapia

Após o rastreio positivo, o próximo passo depende da probabilidade do paciente ter produção excessiva de aldosterona por uma única glândula adrenal (doença lateralizante) e da elegibilidade e desejo do paciente para o tratamento cirúrgico com adrenalectomia.

Quando a probabilidade é intermediária e há desejo e indicação do tratamento cirúrgico, podem-se utilizar testes de supressão de aldosterona para confirmação diagnóstica (fluxograma 2).

[tabela id=1511 index=4]

Imagem

Deve-se realizar um exame de imagem da adrenal nos pacientes com indicação e desejo de tratamento cirúrgico. O objetivo é identificar alterações na anatomia das glândulas, como a presença de um nódulo unilateral ou hiperplasia bilateral.

O método de escolha é a tomografia computadorizada (TC) das adrenais, mas a ressonância magnética também pode ser utilizada. A imagem isoladamente não determina a funcionalidade de um nódulo e não diferencia a doença unilateral e bilateral. Estudos retrospectivos encontraram que a análise somente da imagem errou o diagnóstico da causa de HAP em 37,8% dos casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19721021/).

Adenomas produtores de aldosterona podem não ser visíveis na TC, levando a uma interpretação incorreta de normalidade. Além disso, em pacientes acima de 35 anos, nódulos não funcionantes são comuns e indistinguíveis de um adenoma produtor de aldosterona somente pela imagem. Por essas razões a imagem não é a etapa final da determinação da lateralidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32868641/).

Cateterismo de veias adrenais

O cateterismo de veias adrenais é um procedimento invasivo considerado padrão-ouro para diferenciar a produção de aldosterona unilateral da bilateral. A diretriz orienta que a estratégia ideal é realizar a TC de adrenal seguida do cateterismo para obter o resultado mais confiável diante de uma indicação cirúrgica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40658480/).

O cateterismo é complexo, caro, pouco disponível e requer alto nível de especialização. Em face dessas limitações, a diretriz elenca cenários nos quais o procedimento pode ser evitado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40658480/):

Pacientes que não são candidatos ou não desejam a cirurgia;
Alta probabilidade de doença unilateral curável cirurgicamente: < 35 anos, HAP com hipocalemia e nódulo > 1,0 cm;
Baixa probabilidade de doença unilateral;
Pacientes com formas familiares de HAP - tipos I a IV;
Co-secreção de cortisol;
Hiperplasia adrenal macronodular bilateral primária;

Estudos recentes encontraram que o PET-CT com 11C metomidato e PET- CT com 68Ga-pentixafor foram não inferiores ao cateterismo para diagnóstico em pacientes que foram posteriormente operados com alta acurácia. Embora ainda em fase de pesquisa e não amplamente disponíveis, podem ser futuramente incorporados na investigação de HAP (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40030172/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39926105/).

Secreção autônoma de cortisol (SAC)

Em pacientes com HAP e imagem de adenoma em adrenal, a diretriz recomenda a realização do teste de supressão com dexametasona para confirmação diagnóstica de HAP após exame de imagem com nódulo de adrenal (grau 2 - muito baixo). A diretriz não encontrou estudos que abordassem diretamente o benefício dessa conduta. A recomendação é baseada em coortes retrospectivas que encontraram prevalência elevada de hipercortisolismo nos pacientes com HAP (5% – 27%) e piores desfechos cardiometabólicos. Também pode ocorrer interpretação errada do cateterismo, aumentando o risco de diagnóstico incorreto e de uma intervenção cirúrgica que não resolve o problema ou é desnecessária, além do risco de uma insuficiência adrenal pós-operatória (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33796078, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40658480/).

Indicação cirúrgica e desfechos associados

A adrenalectomia total unilateral é o tratamento de escolha para pacientes com HAP unilateral comprovado.

O objetivo da cirurgia vai além do controle da pressão arterial. O HAP está associado a um aumento de eventos cardiovasculares e renais, independentemente dos níveis pressóricos, devido ao efeito direto do excesso de aldosterona (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31385870/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29129575/).

Uma revisão sistemática comparando tratamento medicamentoso com tratamento cirúrgico evidenciou que a adrenalectomia reduziu o risco de acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca e mortalidade por todas as causas cardíacas e melhorou o risco global cardiovascular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40658500/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29129576/).

Tratamento da hipertensão e comorbidades

Escolha do anti-hipertensivo

Os antagonistas do receptor mineralocorticoide (ARM) são o tratamento de primeira linha pela diretriz. Esses medicamentos bloqueiam diretamente a ação do excesso de aldosterona, tratando a causa da hipertensão e do risco cardiovascular aumentado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40658480/).

A espironolactona é a recomendação de escolha pelo baixo custo e ampla disponibilidade. A diretriz destaca que todos os ARMs, quando titulados para potências equivalentes, têm eficácia semelhante (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40658500, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36045149/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37318239/). Entre as alternativas, existem os inibidores dos canais de sódio epiteliais (ENAc), como a amilorida.

Titulação

A titulação da terapia é individualizada e com múltiplos passos, visando primariamente o controle da pressão arterial. Um objetivo secundário é normalizar o potássio. A diretriz recomenda:

Iniciar com doses baixas (Ex.: espironolactona 12,5 — 25 mg/dia);
Monitorar eletrólitos, função renal e renina em 2 a 3 meses;
Ajustar a dose a cada 8 a 12 semanas para atingir o controle da pressão arterial;

Apesar de recomendar a normalização do potássio sérico, a diretriz não define um alvo (por exemplo, > 4,0 mEq/L). A correção da hipocalemia costuma ocorrer nos primeiros dias após a introdução do ARM.

Um ponto de controvérsia é o uso da renina para guiar a terapia com ARM. A diretriz recomenda titular o ARM para elevar a renina somente em pacientes que permanecem com hipertensão não controlada (grau de recomendação 2 - nível de evidência muito baixo). A justificativa é baseada em estudos observacionais retrospectivos que demonstraram associação com piores desfechos (AVC, fibrilação atrial, mortalidade cardiovascular). A diretriz conclui que a elevação da renina é um bom biomarcador de que o bloqueio do receptor de mineralocorticoide está sendo eficaz, mas o objetivo clínico primário continua sendo o controle clínico da pressão arterial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37439256).