Endocardite de Valva Nativa: Diagnóstico e Tratamento

As apresentações são heterogêneas. Febre maior que 38,0 °C e um sopro cardíaco novo ou piora de um sopro preexistente são os sinais mais frequentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19273776/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32757525/). Os sinais periféricos clássicos de endocardite são incomuns atualmente. Entre os pacientes com valva nativa no registro EURO-ENDO, os sintomas mais comuns foram febre (79%) e sopro (71%). Em seguida, estão sinais de insuficiência cardíaca (28%) e evento cerebrovascular (7%). Manchas de Janeway e Roth e nódulos de Osler foram raros (< 5%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504413/). A ausência de alguns dos achados não exclui o diagnóstico.

Apesar da febre ser típica, mais de 20% dos pacientes podem ter endocardite sem febre. Isso ocorre com maior frequência em idosos, imunossuprimidos e naqueles que usam antitérmicos de horário (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24244630/). Nos idosos, a doença pode se manifestar somente com sintomas constitucionais, queda do estado geral ou síndromes focais por embolias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35735821/). Os achados periféricos clássicos são ainda mais raros nesse grupo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18955638/).

Um sopro regurgitativo novo é o achado característico. Um sopro de outra característica também pode ser valorizado a depender do contexto, por representar uma possível disfunção valvar prévia que atua como fator de risco. 

A endocardite infecciosa pode evoluir de forma aguda (dias a semanas) ou subaguda/crônica (semanas a meses) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5323087/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32757525/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/). Atualmente, a maioria dos pacientes se apresenta com menos de 30 dias de sintomas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19273776/). Os quadros agudos se associam a bactérias mais virulentas, com maior propensão à doença invasiva (S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes). As evoluções subagudas/crônicas se associam a organismos de crescimento lento (Streptococcus do grupo viridans). Um estudo brasileiro reforça esse conceito, ao encontrar predominância de Staphylococcus spp. quando a duração de sintomas foi menor que 10 dias e de Streptococcus spp. quando os sintomas duraram mais de 20 dias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12727006/). Esse comportamento é uma pista, mas não deve ser usado isoladamente para guiar a terapia empírica em casos mais urgentes.

Os achados laboratoriais são inespecíficos. Anemia por quadro inflamatório, leucocitose e hematúria (por glomerulonefrite) podem ocorrer, mas não auxiliam a diferenciar de outras condições (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16467342/). Fenômenos imunológicos laboratoriais podem fazer parte do quadro e confundir o diagnóstico com doenças imunomediadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35221755/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32702934/). Tipicamente, envolvem fator reumatoide positivo e consumo de complemento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36355270/). Em séries e relatos, outros autoanticorpos, como anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA), fator antinuclear (FAN), crioglobulinas, anticorpos antifosfolípide, anticorpo anti-membrana basal glomerular (anti-GBM) e teste sorológico para sífilis (VDRL) falso positivo são descritos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24414182/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24497495/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10193740/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40681255/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2317111/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40630299/). Anemia hemolítica é rara, mas já foi descrita, tanto com mecanismo imune e teste de Coombs positivo como com hemólise mecânica intravascular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29988634/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34024848/).

Quando suspeitar?

Na prática, a maior dificuldade é “lembrar de suspeitar”. Os critérios de Duke orientam a investigação após a suspeita, mas o que pode causar atraso é não considerar endocardite uma hipótese e não pesquisar dados necessários para afastar ou confirmar a suspeita.

Os seguintes cenários configuram uma suspeita de endocardite (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22086858/):

• Bacteremia por Staphylococcus aureus ou Staphylococcus lugdunensis, especialmente sem foco claro ou persistente e quando a hemocultura positiva em menos que 13 horas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36540385/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39707905/). Endocardite oculta é comum nesses casos. Veja mais em "Bacteremia por Staphylococcus aureus".
• Bacteremia por Enterococcus faecalis. O escore DENOVA pode ajudar nesse cenário (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30178077/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31145782/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31296291/). A prevalência de endocardite é elevada e muitos optam por realizar ecocardiograma em todos os pacientes.
• Bacteremia por outro microrganismo típico pelos critérios de Duke. Veja mais em "Novos Critérios de Duke para o Diagnóstico de Endocardite Infecciosa".
• Hemoculturas persistentemente positivas ou infecção de corrente sanguínea associada a cateter com hemoculturas positivas após 72 horas da remoção do cateter (independentemente do agente).
• Infecções/síndromes que ocorrem frequentemente por disseminação hematogênica, sem uma causa aparente: espondilodiscite, endoftalmite, abscessos esplênicos/hepáticos, êmbolos sépticos pulmonares e infartos renais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31446028/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25486541/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30611162/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12373500/).
• Febre/prostração/quadro inflamatório sem explicação em paciente com fatores de risco (tabela 1).
• Doença febril com sinais de insuficiência cardíaca, novo sopro regurgitativo ou distúrbio de condução. 

Qualquer desses cenários deve levar à reavaliação de história e exame físico em busca de indícios de endocardite e à solicitação de hemoculturas (idealmente três pares) e ecocardiograma (veja mais em ‘Diagnóstico').

As complicações são frequentes e impactam no prognóstico. As infecções por S. aureus estão associadas a maior incidência de complicações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15972563/). A mortalidade intra-hospitalar de pacientes com endocardite é alta no Brasil, em torno de 30–46% (séries com valva nativa e protética) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32598521/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24934541/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19800277/). Complicações cardiovasculares (insuficiência cardíaca aguda e complicações perivalvares), sepse e eventos neurológicos são as principais causas de morte (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504413/).  

As complicações podem ser divididas em:

• Locais (cardíacas): regurgitação valvar aguda com insuficiência cardíaca, abscesso/fístula perivalvar, distúrbios de condução, pericardite e embolização séptica para coronária (raro).
• Sistêmicas (extracardíacas): oclusão vascular por êmbolo séptico, aneurisma micótico, infecções à distância (chamadas de metastáticas) e fenômenos imunológicos.

Manifestações de endocardite podem coexistir com sinais e sintomas das complicações, dificultando o diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504413/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19273776/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/). As complicações cardíacas interferem diretamente na indicação de cirurgia.

Complicações locais (cardíacas)

A insuficiência cardíaca é a principal causa de morte nas séries atuais, ocorrendo mais comumente por insuficiência valvar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504413/). Sinais de congestão ou choque devem acelerar a discussão sobre intervenção cirúrgica. Em muitas coortes, essa é a indicação mais comum de cirurgia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22110106/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33560404/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32267324/). 

Extensão perivalvar (abscesso, pseudoaneurisma e fístula) e bloqueio atrioventricular são mais comuns na endocardite de valva aórtica e podem ocorrer sem vegetação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1277418/). Essa predileção ocorre por vulnerabilidade do anel aórtico, especialmente próximo ao septo membranoso e ao nó atrioventricular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17056342/). O ecocardiograma transesofágico é mais sensível para essa complicação do que o transtorácico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1997851/). Se o ecocardiograma transesofágico for não diagnóstico, a TC cardíaca por auxiliar no diagnóstico e planejamento cirúrgico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33778655/). 

Um abscesso deve ser considerado nas seguintes situações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1277418/):

• Nova regurgitação valvar ou piora da regurgitação durante o tratamento.
• Febre persistente.
• Novo bloqueio atrioventricular (pela extensão do abscesso ao sistema de condução) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33939235/).
• Embolizações recorrentes.
• Nova dor torácica, novo sopro ou novos sintomas de insuficiência cardíaca.

Complicações sistêmicas (extracardíacas)

Embolização é comum e precoce. Um em cada quatro pacientes têm evidência de embolização no momento do diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504413/). Esses eventos ocorrem por fragmentação da vegetação. Vegetações > 10 mm e ocasionadas por S. aureus apresentam maior chance de embolização (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29459947/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1600980/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30145401/). O risco de embolização cai após o início da terapia antimicrobiana, especialmente após a segunda semana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2003709/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18035080/). A endocardite direita pode embolizar para circulação sistêmica quando há defeitos de septos com presença de comunicação direita-esquerda (evento raro) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21983217/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17588721/).

Os sítios de embolização mais frequentes são (os valores podem variar entre coortes e métodos de rastreio) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504413/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38827555/):

• Sistema nervoso central — 44%.
• Pulmão — 24%.
• Baço — 22%.
• Embolizações periféricas — 11%.
• Rins — 9%.
• Coluna vertebral — 5%.

A infecção pode se disseminar para outros órgãos, independente de existir uma vegetação visível. Abscessos em baço, fígado, cérebro, pulmão, rim e partes moles podem ocorrer. Essas complicações devem ser consideradas se houver dor local, outro sintoma localizado ou persistência de febre ou quadro inflamatório após introdução do antibiótico apropriado. Pode ser necessária drenagem para controle adequado e abscessos à distância não resolvidos são motivo de refratariedade ao tratamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6679235/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26136636/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38627803/). Espondilodiscite é comum e deve ser pesquisada se houver dor lombar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7870635/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33858337/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32467102/).

Aneurisma micótico é um aneurisma decorrente de infecção da parede arterial, resultando em uma dilatação localizada. Apesar do termo “micótico” sugerir origem fúngica, a maioria é causada por agentes bacterianos. O sítio mais comum de aneurisma micótico são os vasos intracranianos, com probabilidade elevada de ruptura e piora sensível do prognóstico (16% rompem com uma mediana de três dias) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38500574/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29463620/). 

Em pacientes admitidos em UTI com endocardite esquerda, 55% apresentava algum tipo de complicação neurológica (AVC isquêmico, meningite, hemorragia e abscesso cerebral) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21358398/). Um paciente com AVC isquêmico causado por endocardite tem contraindicação à trombólise, pelo alto risco de transformação hemorrágica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31662037/). Caso indicado, é possível a realização de trombectomia mecânica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29136121/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31734124/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33327038/). Febre isolada não é um bom parâmetro para identificar AVC secundário a endocardite (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33839380/). Hemorragia intracraniana pode ocorrer por ruptura de um aneurisma micótico ou transformação hemorrágica de um AVC isquêmico e costuma adiar o momento da cirurgia, pela necessidade de anticoagulação com a circulação extracorpórea.

Alguns pacientes podem ter manifestações clínicas imunomediadas, principalmente na endocardite de curso subagudo. Destacam-se artrite/artralgia, glomerulonefrite por imunocomplexos e lesões cutâneas purpúricas por vasculite secundária ao quadro infeccioso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36355270/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11204504/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32757525/). A presença de ANCA pode confundir o diagnóstico com vasculites (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24587028/). Nesses casos, a prioridade é a antibioticoterapia e o controle de foco. A introdução de terapias direcionadas ao sistema imunológico pode ser discutida na glomerulonefrite rapidamente progressiva com comprovação histológica e após início efetivo do antimicrobiano (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35732985/).

O padrão ouro para diagnóstico de endocardite infecciosa é a análise histopatológica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37138445/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/). No entanto, a coleta de material raramente é feita somente com fins diagnósticos, por conta da morbidade associada ao procedimento. Quando há necessidade de cirurgia, o material deve ser enviado para análise histopatológica e para testes microbiológicos, como culturas e análise molecular se disponível.

Na prática, o diagnóstico muitas vezes é feito sem a análise histopatológica. Para isso, foram desenvolvidos diversos critérios para auxiliar nessa caracterização e para homogeneizar os pacientes incluídos em estudos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/875718/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7011141/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8154507/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8154508/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8645838/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9243150/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37138445/). Os critérios são úteis para sistematizar a avaliação diagnóstica, mas não substituem o julgamento clínico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/). De maneira geral, o ecocardiograma e as hemoculturas são as principais ferramentas.

Em 2023, a International Society for Cardiovascular Infectious Diseases (ISCVID) publicou uma atualização dos critérios de Duke. A publicação ampliou a lista de bactérias consideradas típicas (que precisam somente de duas hemoculturas positivas, ao invés de três para as não típicas), flexibilizou a coleta de hemoculturas (autoriza a coleta ao mesmo tempo, sem necessidade de intervalo de 12 horas), enfatiza métodos microbiológicos moleculares e criou um critério maior cirúrgico (achado intraoperatório). A diretriz da ESC de 2023 trouxe sua versão dos critérios de Duke atualizada, com algumas diferenças em relação à ISCVID.

Em comparação com outras versões do critério, a atualização da ISCVID parece ganhar em sensibilidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38330243/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38330166/). Esses dados destacam a limitação do critério e falsos positivos (atingir os critérios e ter outro diagnóstico) e falsos negativos (ter endocardite sem atingir os critérios) são possíveis. Veja mais em "Novos Critérios de Duke para o Diagnóstico de Endocardite Infecciosa" e na tabela 2.

Hemoculturas

A coleta adequada diminui a chance de exame falso negativo, para isso existem boas práticas recomendadas no momento da coleta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38442248/). Quando existe a hipótese de endocardite, destacam-se dois pontos:

• Coletar pelo menos três pares de hemoculturas. Um par de hemoculturas significa um frasco aeróbio e um frasco anaeróbio de uma mesma punção venosa. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17881544/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15227618/)
• Manter hemoculturas incubadas por cinco dias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15227618/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34945119/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30937562/).

Em um estudo, um par de culturas detectou 73,1% dos microorganismos, dois pares 89,7%, três pares 98,2% e o quarto par 99,8% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17881544/). A positividade das hemoculturas também cresce com o volume de sangue coletado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15227618/). Aguardar febre para colher hemoculturas não aumenta a sensibilidade e não é recomendado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18305133/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/). Também não há necessidade de espaçar a coleta das hemoculturas. Todas podem ser coletadas em um único momento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38442248/). O uso do frasco de anaeróbios pode aumentar o rendimento das hemoculturas para anaeróbios facultativos como o S. aureus, inclusive com menor tempo para positividade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36040158/).

Não há benefício em incubar hemoculturas por mais de cinco dias, exceto se houver suspeita de infecção por Cutibacterium acnes (mais comum em pacientes com valva protética) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34945119/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30937562/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39585651/). Os pacientes com C. acnes costumam ser homens com valvas protéticas, sem febre, com marcadores inflamatórios discretos. Métodos moleculares podem auxiliar no diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37436747/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29380224/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28057559/). 

Uma revisão sistemática de estudos observacionais de endocardite na América Latina, com a maioria dos estudos sendo brasileiros, elencou as principais etiologias de endocardite na região (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35181535/): 

• Staphylococcus aureus — 18,6%.
• Streptococcus grupo viridans — 17,8%.
• Enterococcus spp. — 9,3%.
• Staphylococcus coagulase negativo — 7,9%.
• Streptococcus gallolyticus (bovis) — 2,9%.
• Gram-negativos — 2,8%.
• Grupo HACEK: espécies dos gêneros Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella e Kingella — 1,4%.

Prevalências semelhantes foram encontradas em outros estudos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19273776/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504413/). O predomínio de Staphylococcus aureus reflete a importância das endocardites associadas à assistência à saúde. S. pneumoniae e S. pyogenes não são considerados patógenos típicos, sendo relativamente incomum o desenvolvimento de endocardite quando ocorre bacteremia por esses agentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32580572/).

Ecocardiograma

Indicado em todo paciente com suspeita de endocardite. O ecocardiograma transtorácico possui razão de verossimilhança positiva de 14,6 (IC 95% 3,37-70,4) e negativa de 0,14 (IC 95% 0,09-0,23) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28483353/). Esses valores indicam que um achado positivo clássico é um indício muito forte de endocardite, ao passo que um exame negativo pode ser usado para afastar endocardite se a probabilidade pré-teste for baixa. Falsos positivos que mimetizam vegetação incluem excrescências de Lambl, fibroelastoma, trombos, endocardite marântica e artefatos de prótese (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20223755/).

A janela transtorácica tem limitações. A sensibilidade é menor em próteses e dispositivos, janelas acústicas difíceis (como na obesidade) e para avaliar complicações perivalvares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32442039/). O ecocardiograma transesofágico é superior para identificar vegetações pequenas e extensão perivalvar e pode mudar a conduta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28470017/). 

O ecocardiograma transesofágico é mais invasivo e com menor disponibilidade. Está indicado em três principais situações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33648969/):

1. Ecocardiograma transtorácico negativo ou inconclusivo com suspeita clínica alta de endocardite (como bacteremia por S. aureus em paciente com fator de risco).
2. Para avaliar endocardite de valva protética. Nesse cenário, a sensibilidade do exame transtorácico é de 29% contra 82% do transesofágico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25680715/).
3. Planejamento cirúrgico ou investigação de complicação intracardíaca específica (abscesso perivalvar, pseudoaneurisma ou fístula).

Quando há suspeita de endocardite e o ecocardiograma inicial não detectou alterações, recomenda-se repetir o exame em cinco a sete dias (fluxograma 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/). Um segundo ou terceiro ecocardiograma transtorácico acrescentou informações diagnósticas em 26,7% dos pacientes em um estudo brasileiro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15310690/). 

A tomografia cardíaca está indicada para investigação de endocardite (valva nativa ou protética) quando o ecocardiograma transesofágico não for conclusivo ou não puder ser realizado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/). Tem maior sensibilidade que o ecocardiograma para detectar abscessos, pseudo-aneurismas e fístulas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30643945/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37685577/). O ecocardiograma é superior para detectar vegetações, particularmente aquelas menores que 10 mm (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30643945/).

O PET-CT não consegue descartar endocardite de valva nativa, mesmo em casos de probabilidade pré-teste baixa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33221223/). Seu uso está recomendado para investigação de focos de infecção metastática e para investigação em valva protética (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/).

Os fatores mais importantes são a natureza da valva (nativa ou protética) e o contexto epidemiológico (vindo da comunidade ou com exposição aos cuidados de saúde). Há poucas evidências de boa qualidade para orientar a escolha da terapia empírica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/). Os antimicrobianos iniciais são escolhidos considerando os patógenos prováveis (tabela 3).

As diretrizes recomendam que o tratamento empírico da endocardite deva ser iniciado assim que colhidas as hemoculturas, idealmente três pares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/). É possível esperar os resultados das culturas e outras investigações complementares em pacientes com apresentações subagudas, estáveis, sem sepse ou insuficiência cardíaca, sem outro foco já confirmado e com reavaliação frequente, especialmente em vegetações menores que 10 mm (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39561877/).

Antibioticoterapia empírica e direcionada

Considerando as principais etiologias, o objetivo da terapia antimicrobiana empírica para endocardite de valva nativa é a cobertura de Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. e Enterococcus spp (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/). Desta forma, dois esquemas de tratamento empírico são recomendados nas diretrizes mais recentes para tratamento de endocardite de valva nativa adquirida em comunidade:

• Ampicilina + Ceftriaxona (com ou sem gentamicina) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/).
• Vancomicina + Ceftriaxona (ou cefazolina) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/).

Nas endocardites comunitárias a cobertura de enterobactérias (ex. E. coli, Klebsiella pneumoniae) e bacilos gram-negativos não fermentadores (ex. P. aeruginosa) geralmente não é necessária por serem etiologias raras na endocardite de valva nativa de comunidade. A cobertura para microrganismos do grupo HACEK deve ser considerada em endocardites subagudas comunitárias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/).  

Endocardites de valva nativa adquiridas em ambientes de cuidado à saúde (pacientes internados ou não) têm maior prevalência de MRSA e bacilos gram-negativos resistentes e a escolha do esquema empírico deve levar isso em consideração (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/). Nessa situação, é razoável considerar a escolha de um betalactâmico ativo contra pseudomonas (ceftazidima, cefepime ou piperacilina-tazobactam) associado à vancomicina.

Ponderando a microbiota associada aos fatores de risco específicos, deve-se considerar a maior probabilidade de alguns agentes, como (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/):

• Infecções de pele e partes moles, infecções após trauma, infecções articulares e osteomielite têm maior probabilidade de serem causadas por S. aureus. 
• Infecções com foco odontogênico têm maior probabilidade de serem causadas por Streptococcus do grupo viridans e bactérias do grupo HACEK.
• Infecções de origem no trato gastrointestinal têm maior probabilidade de serem causadas por espécies de Streptococcus spp. e Enterococcus spp.
• Infecções de origem no trato urinário têm maior probabilidade de serem causadas por espécies de Enterococcus sp.

Aminoglicosídeos (gentamicina) continuam nas recomendações, mas têm sido questionados pelo risco de nefrotoxicidade e ototoxicidade e pela escassez de estudos demonstrando benefício claro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31669426/). Especialmente a combinação gentamicina e vancomicina deve ser evitada pelo risco alto de eventos adversos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/).

Uma vez identificado o patógeno, o tratamento deve ser direcionado conforme o perfil de sensibilidade (tabela 4). O paradigma de preferir antibióticos ditos “bactericidas” (como betalactâmicos, aminoglicosídeos e glicopeptídeos) carece de evidências clínicas. Estudos recentes não encontraram diferença clínica significativa na escolha de antibióticos pelo mecanismo de ação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29293890/).

Acompanhamento e avaliação de resposta

A maioria dos pacientes tem resolução da febre em até 96 horas do início do tratamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39593241/). Cerca de 15% persistem com febre após este período e essa evolução está associada a maior risco de bacteremia persistente e osteomielite. Complicações devem ser pesquisadas nesse contexto.

Em um paciente com endocardite e febre persistente, deve-se interrogar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2872468/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1457671/):

1. A antibioticoterapia está adequada para o perfil de sensibilidade da bactéria?
2. Existem complicações locais ou sistêmicas que não foram abordadas?
3. Os cateteres ou dispositivos foram retirados?

Novas hemoculturas devem ser colhidas a cada um ou dois dias até a documentação da resolução da bacteremia e devem ser repetidas se houver recorrência da febre (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/).

As diretrizes de endocardite recomendam repetir o ecocardiograma nas seguinte situações:

• Durante ou após o tratamento, se houver suspeita de complicação local (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/).
• Durante o tratamento, para avaliar elegibilidade para tratamento via oral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/)
• Após completar o tratamento antibiótico, para avaliar morfologia e função valvar depois da resolução do quadro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/).

As vegetações podem demorar a desaparecer. Vegetações residuais são frequentes e não possuem um significado prognóstico claro. Um estudo retrospectivo encontrou vegetações residuais em 49% dos pacientes após o fim do tratamento. Não houve diferença significativa no desfecho primário (morte, recorrência da endocardite e eventos embólicos) entre os pacientes que persistiam com vegetações residuais comparados ao grupo controle (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32169691/). Aqueles que persistem com vegetações maiores que 5 mm podem ter risco aumentado de AVC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31307845/). 

Desospitalização e duração do tratamento

A diretriz europeia recomenda considerar antibióticos via oral para concluir o tratamento. Somente alguns pacientes são elegíveis para essa estratégia (fluxograma 2). Os antibióticos orais estudados e que podem ser escolhidos estão na tabela 5. Outra opção são antibióticos parenterais em regime de hospital dia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28711455/).

O embasamento para terapia oral vem principalmente do estudo POET (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30152252/). Neste ensaio clínico, 400 pacientes estáveis com endocardite esquerda foram randomizados para receber tratamento endovenoso por seis semanas ou trocar para uma combinação de antibióticos via oral. O desfecho primário composto de mortalidade, cirurgia cardíaca não planejada, eventos embólicos e recorrência da bacteremia após seis meses de acompanhamento foi semelhante entre os grupos, com não-inferioridade dos esquemas orais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30152252/). Estudos e revisões posteriores sinalizaram resultados semelhantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32227127/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38250624/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32040621/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37879115/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34715060/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39768441/). Os critérios de elegibilidade usados pela diretriz europeia são os mesmos do estudo POET. Um trabalho posterior questiona que os critérios podem ser muito restritos e que pacientes não elegíveis no POET também poderiam se beneficiar de tratamento via oral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40823988/). 

A duração de tratamento recomendada para endocardite de valva nativa varia entre quatro a seis semanas, contados a partir do dia da primeira hemocultura negativa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/). Durações mais curtas de tratamento (duas semanas) podem ser suficientes nos casos de endocardite direita (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/). A recomendação desse tempo de tratamento está amparada quase exclusivamente em estudos observacionais e por práticas históricas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/). Existem dois ensaios clínicos em andamento avaliando tempo de tratamento nas endocardites por cocos gram-positivos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32546269/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32673830/).

A endocardite infecciosa está associada a complicações que podem ser melhor controladas com intervenção cirúrgica. Quando há indicação, a cirurgia (idealmente precoce) reduz complicações e melhora desfechos, inclusive com estudo randomizado para redução de eventos em pacientes com vegetações grandes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22738096/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26685134/). Em registros contemporâneos, não operar na vigência de indicação se associa a maior mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29648662/).

Na análise multivariada do estudo EURO-ENDO, os pacientes com indicação cirúrgica que não realizaram o procedimento faleceram quase três vezes mais, enquanto os que foram operados tiveram menor mortalidade geral em 30 dias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504413/). Presença de abscessos, complicações cerebrais e insuficiência cardíaca também foram fatores independentes de maior mortalidade. 

As indicações de cirurgia na endocardite são (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/) (fluxograma 3): 

• Insuficiência cardíaca.
  • Cirurgia de emergência (em até 24 horas): endocardite de valva mitral ou aórtica com refluxo grave e agudo, obstrução de fluxo ou fístula causando edema pulmonar refratário ou choque cardiogênico.
  • Cirurgia de urgência (em três a cinco dias): endocardite de valva mitral ou aórtica com refluxo grave e agudo, obstrução de fluxo, causando sintomas de insuficiência cardíaca ou sinais ecocardiográficos de má tolerância hemodinâmica.
• Infecção não controlada.
  • Cirurgia de urgência (em três a cinco dias): formação de abscesso local, pseudo-aneurisma, fístula, vegetação em crescimento, deiscência de valva ou bloqueio atrioventricular novo.
  • Cirurgia urgente ou durante a internação hospitalar: endocardite fúngica ou causada por bactéria multirresistente.
  • Cirurgia de urgência (em três a cinco dias): em pacientes com sepse ou hemoculturas persistentemente positivas após uma semana de antibiótico adequado.
  • Cirurgia de urgência (em três a cinco dias): se endocardite de valva protética causada por S. aureus ou gram-negativos (exceto grupo HACEK).
• Prevenção de embolização.
  • Cirurgia de urgência (em três a cinco dias): endocardite de valva mitral ou aórtica com vegetações persistentes maiores que 10 mm após um ou mais eventos embólicos, apesar de tratamento antibiótico apropriado.
  • Cirurgia de urgência (em três a cinco dias): vegetação maior que 10 mm e outra indicação de cirurgia.

A decisão de realizar ou não o procedimento e o momento ideal deve ser realizada de forma multidisciplinar (time de endocardite) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/). Alguns pacientes podem ter indicação de intervenção cirúrgica e, ao mesmo tempo, muitos fatores de risco para morbimortalidade associada ao procedimento. 

Eventos neurológicos interferem no momento ideal para a cirurgia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30170674/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26285598/). Em geral, ataques isquêmicos transitórios ou AVC isquêmico com área de infarto pequena e sem hemorragia não postergam o procedimento. Por outro lado, hemorragia intracraniana costuma atrasar a cirurgia em quatro semanas. A cirurgia requer anticoagulação sistêmica e envolve flutuações hemodinâmicas que podem expandir a hemorragia ou desencadear novos eventos.

O tempo de tratamento após a cirurgia é debatido na literatura. A diretriz dos Estados Unidos sugere que, se a valva nativa for ressecada ou biopsiada e a cultura do material valvar for positiva, um novo ciclo completo de tratamento deve ser realizado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/). Essa orientação não tem embasamento em ensaios clínicos. Estudos observacionais sugerem que reiniciar ou prolongar o tempo de antibiótico após a cirurgia não tem impacto no risco de recorrência da endocardite (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15983914/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30307552/).

O termo endocardite infecciosa com cultura negativa se refere a um paciente com endocardite infecciosa em que nenhum microrganismo causal foi cultivado em meios de cultura convencionais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/).

As endocardites infecciosas com cultura negativa podem ser divididas em três grupos com explicações diferentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37623987/):

• As que deveriam ter cultura positiva: aquelas em que o início precoce do antibiótico inviabilizou as hemoculturas.
• As que poderiam ter cultura positiva: microrganismos de crescimento lento ou que precisam de meios de cultura específicos (como grupo HACEK, Pasteurella spp., Brucella spp., micobactérias e fungos).
• As que nunca teriam cultura positiva (“verdadeira” endocardite de cultura negativa): microrganismos intracelulares que não crescem em hemocultura convencional, mas que podem ser diagnosticados por métodos moleculares ou sorologias (Bartonella spp., Coxiella burnetii, Mycoplasma hominis e Tropheryma whipplei).

A principal causa de endocardite infecciosa com cultura negativa é o início de antibiótico antes da coleta adequada de hemoculturas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32757525/). A suspensão dos antibióticos e repetição das hemoculturas pode ser considerada em pacientes estáveis, sem evidência de complicações e que receberam antibióticos por pouco tempo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/).

Investigação com sorologia ou métodos moleculares deve ser considerada quando o paciente tem fatores de risco para as etiologias e as hemoculturas (adequadamente coletadas) são persistentemente negativas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37623987/). Endocardite de cultura negativa também pode ser causada por fungos ou bactérias de crescimento lento, principalmente intracelulares (tabela 6). Os agentes de endocardite infecciosa com cultura negativa ocorrem no Brasil e há série de casos com esses microrganismos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26197233/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23219032/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37072873/). Por serem de difícil diagnóstico, a subnotificação é provável (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37377322/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30540006/)  .

Endocardite não-infecciosa

Caso a investigação para estes microrganismos atípicos seja negativa, a diretriz europeia sugere solicitação de FAN, anticardiolipina e anti-β2 glicoproteína para investigação de endocardite não infecciosa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/).

Outras causas de endocardite não infecciosa com vegetação podem ser divididas em quatro grupos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/):

• Associadas a neoplasias (endocardite marântica).
• Associadas a doenças imunomediadas (cardite reumática, lúpus, poliarterite nodosa e doença de Behçet).
• Após cirurgia valvar (trombo, sutura e outras alterações anatómicas pós-cirurgia).
• Miscelânea (cardiopatia eosinofílica, ruptura de cordoalha e degeneração mixomatosa).