Intoxicação por Metanol

Metanol é um álcool orgânico utilizado em produtos industrializados. A principal via de intoxicação por metanol é por ingestão, geralmente como contaminante em bebidas alcoólicas de produção irregular. Outros produtos que contêm metanol são solventes de tinta, aditivos de combustíveis e fluidos de limpeza automotivos. Intoxicação por inalação ou por via transdérmica é rara e, quando ocorrem, costumam ser no contexto ocupacional ou doméstico [1,2].

O metanol em si não é tóxico. A substância danosa é um metabólito do metanol, o ácido fórmico. O metanol é metabolizado em formaldeído pela enzima álcool desidrogenase (ADH) e o formaldeído é metabolizado em ácido fórmico. É o acúmulo de ácido fórmico que causa a acidose metabólica grave e a toxicidade ocular e neurológica. O ácido fórmico é então transformado em gás carbônico e água (figura 1).

Figura 1

Critério de suspeição

Deve-se suspeitar de intoxicação por metanol em pacientes com história de ingestão de bebida alcoólica que apresentem persistência ou piora de sintomas após 6 a 12 horas:

• Sintomas como rebaixamento do nível de consciência, ataxia, dor abdominal, náuseas e vômitos.
• Manifestações visuais (como amaurose, diplopia e escotomas).

Em intoxicação por ingestão, frequentemente há contexto epidemiológico positivo com casos semelhantes sendo relatados na mesma região.

Diante da suspeita, a notificação ao Centro de Informação e Assistência Toxicológica (CIATox) deve ser imediata. O CIATox fornece suporte especializado 24 horas para auxiliar no manejo do caso. Os contatos podem ser encontrados no link. 

A notificação formal também é compulsória e deve ser feita mesmo sem confirmação laboratorial. Um protocolo de notificação de caso suspeito de intoxicação exógena está disponível no guia de vigilância em saúde [3].

Sintomas inespecíficos podem ocorrer após as primeiras horas da ingestão de metanol. Os mais frequentes são gastrointestinais (náuseas, vômitos e dor abdominal) e neurológicos (sonolência e confusão). Após seis horas, sintomas visuais e acidose metabólica ocorrem em graus variados [4].

A ingestão concomitante de álcool etílico (etanol, álcool comum) pode atrasar o início dessas manifestações. O etanol compete com o metanol pela enzima ADH, retardando a formação de ácido fórmico [5,6]. Nesse cenário, as manifestações podem ocorrer após 24 horas da ingestão, confundindo o diagnóstico. 

Alterações Visuais

Alterações visuais após ingestão de bebidas alcoólicas são um forte indício de ingestão de metanol [7]. As alterações mais comuns são turvação visual (descrita na literatura estrangeira como “visão em campo de neve”), baixa acuidade visual e escotomas centrais. Achados no exame físico podem incluir midríase não fotorreagente, defeito pupilar aferente relativo e edema de disco óptico [8-10].

A neuropatia óptica tóxica é a principal lesão que leva à baixa acuidade visual [11]. Toxicidade retiniana direta pode ocorrer, com alguns relatos de associação com oclusão da artéria retiniana central.

A recuperação é variável. Até um terço dos pacientes pode ter acometimento visual grave persistente [11,12]. Pacientes com pH acima de 7,2 na avaliação inicial têm maior chance de recuperação [10].

Manifestações neurológicas

Alteração do nível de consciência é comum [13], podendo ocorrer desde as primeiras horas após ingestão. O quadro é progressivo, acompanhando a piora da acidose metabólica. Cefaleia e tontura podem ocorrer, apesar de serem menos comuns.

Em exames de imagem, necrose dos núcleos da base (particularmente do putâmen) pode estar presente, com ou sem hemorragia, o que pode contribuir em alguns casos com desenvolvimento de parkinsonismo [7,14]. Na ressonância magnética, pode surgir hiperintensidade em T2 e FLAIR circundando os núcleos lentiformes, conhecido como sinal da cerca lentiforme (lentiform fork sign) [15]. Esse achado pode ocorrer em outras encefalopatias metabólicas associadas à acidose grave, como acidose lática por metformina, síndrome do desequilíbrio da diálise e encefalopatia urêmica. O nervo óptico pode apresentar hiperintensidade em T2 com realce pelo contraste [16,17]. 

Acidose Metabólica

A metabolização do metanol em ácido fórmico gera uma acidose metabólica de ânion gap elevado. A presença desse distúrbio em um paciente com história de ingestão alcoólica sem outra causa óbvia (como hiperlactatemia grave, cetoacidose e insuficiência renal) é altamente sugestiva de intoxicação por metanol.

Cetoacidose alcoólica é uma condição que pode gerar dúvida diagnóstica considerável, por existir a história de álcool e acidose com ânion gap elevado. A cetoacidose pode tanto ser um diagnóstico diferencial como coexistir com a intoxicação por metanol. Assim, cetonemia ou cetonúria não excluem a intoxicação por metanol. Se existirem sintomas visuais, o caso deve ser encarado como suspeita de intoxicação por metanol. Caso o paciente esteja desperto e sem sintomas visuais com uma apresentação duvidosa, uma opção é administrar expansão volêmica inicial com ringer lactato, tiamina e glicose e observar a evolução por uma hora. Melhora sugere cetoacidose alcoólica, enquanto o contrário sugere intoxicação por metanol [18].

O diagnóstico definitivo requer a dosagem sérica de metanol, mas este exame raramente está disponível a tempo. Portanto, o diagnóstico operacional é clínico e laboratorial, baseado na suspeita e na identificação de alterações metabólicas características: o aumento do gap osmolar e do ânion gap.

Gap osmolar é a diferença entre a osmolalidade medida (pelo osmômetro) e a calculada por uma fórmula. O metanol é uma substância osmoticamente ativa que não entra no cálculo, aumentando a diferença entre a osmolalidade medida e a calculada (gap osmolar). 

O gap osmolar normal é de aproximadamente 10 a 20 mOsm/kg de água [19]. Valores acima disso sugerem a presença de álcoois tóxicos. Quanto maior for o gap osmolar, maior a probabilidade de o quadro ser por um álcool tóxico, como metanol [20]. Ingestão de elevada quantidade de etanol com cetoacidose alcoólica, choque, insuficiência renal e uso de manitol também podem elevar o gap osmolar.

Gap osmolar normal não exclui o diagnóstico. Alguns pacientes podem apresentar gap osmolar normal na apresentação e o gap osmolar tende a reduzir conforme a metabolização do metanol. À medida que o metanol é metabolizado e convertido em ácido fórmico, o gap osmolar reduz e o ânion gap aumenta (veja figura 2) [5].

Figura 2

O método de aferição da osmolalidade também pode interferir nos resultados. Osmômetros de ponto de congelamento tendem a ser mais acurados para intoxicações por álcool do que osmômetros de pressão de vapor.

Testes séricos para metanol (cromatografia gasosa ou líquida) são pouco disponíveis e raramente fornecem resultados em tempo hábil para tomada de decisão. As manifestações clínicas e a mortalidade têm melhor correlação com o grau de acidose do que com concentrações de metanol, apesar de a concentração de metanol poder auxiliar em condutas. Metanol sérico menor que 20 mg/dL raramente está associado a sintomas significativos [21].

O tratamento deve ser iniciado com base na suspeita clínica, sem aguardar confirmação laboratorial. O fluxograma 1 resume os passos do manejo e tratamento de casos suspeitos ou confirmados de intoxicação por metanol. Em todo caso de suspeição deve-se entrar em contato com o CIATox e notificar. A notificação deve ser feita na suspeita, sem necessidade de confirmação.

Fluxograma 1

O tratamento pode ser estruturado em quatro linhas de intervenção:

• Medidas de suporte e correção da acidose.
• Antídotos: fomepizol e etanol.
• Hemodiálise
• Cofator: ácido folínico.

Medidas de suporte e correção da acidose

Acidose metabólica costuma se apresentar tardiamente após a ingestão de metanol. Pacientes com sintomas leves e sem acidose metabólica após ingestão suspeita de produto contaminado devem ser observados por um período mínimo de 12 a 24 horas com monitorização e gasometria seriadas (a cada uma a duas horas).

Corrigir a acidose reduz a forma não dissociada do ácido fórmico e aumenta a forma dissociada (formato), que é menos tóxica. A diretriz da American Academy of Clinical Toxicology recomenda administrar bicarbonato se pH menor que 7,30 e monitorizar com frequência, objetivando uma faixa de pH próxima de 7,35 [21].

A acidose é um dos principais fatores prognósticos na intoxicação por metanol [10,22]. Taquipneia é um dos primeiros sinais clínicos de acidose grave. Em caso de necessidade de intubação orotraqueal, deve-se considerar o uso de bloqueadores neuromusculares de curta duração e frequência respiratória maior após acoplamento no ventilador mecânico para compensação da acidose metabólica (considerar manter a frequência maior ou igual a 25 incursões por minuto até gasometria disponível).

A lavagem gástrica ou o uso de carvão ativado não são recomendados. O metanol é rapidamente absorvido após ingestão e as apresentações costumam ser tardias [21].

Antídotos: fomepizol e etanol

O objetivo é evitar a conversão de metanol em ácido fórmico atuando sobre a ADH. O etanol tem uma maior afinidade à ADH do que o metanol, ocupando a enzima e reduzindo o metabolismo do metanol em seus produtos tóxicos. Dessa maneira, o metanol é excretado antes de se tornar ácido fórmico. Já o fomepizol atua inibindo a ADH diretamente. As indicações estão listadas na tabela 1 e o uso deve ser feito mesmo na suspeita, sem dosagem de metanol sérico.

Tabela 1

Se o etanol for utilizado, deve ser administrada uma dose de ataque de 0,6 a 0,8 g/kg. A dosagem sérica de etanol deve ser feita a cada uma hora inicialmente, com o objetivo de manter a concentração na faixa de 100 a 150 mg/dL. A manutenção deve ser feita conforme a tabela 2. As doses mudam se o paciente for etilista ou estiver em hemodiálise.

Tabela 2

O etanol pode ser administrado por via intravenosa, enteral ou oral. Formulações de etanol a 10% para via intravenosa são pouco disponíveis. A via preferencial costuma ser a enteral, pois a oral pode ser difícil de tolerar. Qualquer solução de etanol disponível comercialmente para consumo pode ser utilizada, preferencialmente destilados claros que apresentem concentrações próximas de 40% para reduzir o volume necessário (tabela 2). Bebidas ou soluções terapêuticas com teor acima de 40% devem ser evitadas ou diluídas para prevenir irritação gástrica.

A terapia deve ser mantida até a concentração sérica de metanol ser menor que 20 mg/dL, ocorrer normalização do pH e melhora dos sintomas. Caso o metanol sérico não esteja disponível, a terapia pode ser continuada por cinco a sete dias, com interrupção por 24 horas com monitorização de sintomas e acidose. Os principais efeitos colaterais do etanol são alteração do nível de consciência e hipoglicemia.

O fomepizol é o antídoto preferencial, mas ainda não está disponível no Brasil. É necessária uma dose de ataque de 15 mg/kg via intravenosa. Após, é feito 10 mg/kg em bolus a cada 12 horas por quatro doses e, em seguida, 15 mg/kg a cada 12 horas. Deve ser administrado por cinco a sete dias com monitorização por 24 horas após sua suspensão. A principal formulação é o sulfato de fomepizol 5 mg/mL em ampola de 20 mL.

A dose recomendada muda se o paciente estiver em hemodiálise (tabela 3).

Tabela 3

O fomepizol tem perfil de segurança melhor que o etanol e não requer monitorização sérica, sendo a primeira opção de antídoto. Os principais efeitos colaterais são cefaleia, náusea e tontura. No dia 2 de outubro de 2025, a ANVISA divulgou um edital de chamamento internacional para abastecimento de fomepizol.

Hemodiálise

A hemodiálise remove tanto o ácido fórmico quanto sua forma dissociada (formato), além de auxiliar na correção da acidose. O protocolo do Médicos Sem Fronteiras em conjunto com a Universidade de Oslo recomenda hemodiálise se qualquer uma das condições abaixo estiver presente [18]:

• Acidose metabólica grave — HCO3 < 10 ou pH < 7,1. Algumas referências recomendam considerar hemodiálise se pH menor que 7,25 a 7,3 [21].
• Alterações visuais.
• Metanol sérico acima de 50 mg/dL.
• Estimativa de ingestão de metanol maior que 30 mL.

O grupo Extracorporeal Treatments in Poisoning Workgroup (EXTRIP) recomenda também em casos de crise convulsiva, coma ou injúria renal aguda [23].

Cofator: ácido folínico

O ácido fórmico é metabolizado em gás carbônico e água. O ácido folínico estimula este metabolismo. Se o ácido folínico não estiver disponível, o ácido fólico é uma alternativa.

A dose sugerida de ácido folínico é de 1 mg/kg, máximo de 50 mg, a cada 4 a 6 horas, preferencialmente intravenosa [21]. Deve ser mantido por 24 a 48 horas.