Atualização de Asma: GINA 2025

A Global Initiative for Asthma (GINA) publica anualmente recomendações atualizadas para o manejo da asma. A edição de 2025 trouxe avanços relevantes, como um novo apêndice dedicado aos biomarcadores da inflamação tipo 2, além de mudanças terapêuticas e diagnósticas. Este tópico apresenta as principais atualizações da publicação [1].

O Guia já abordou publicações prévias da GINA em "Asma - GINA 2023" e "Atualização de Asma: GINA 2024".

Mudanças na terminologia do diagnóstico de asma

O novo documento enfatiza uma mudança na terminologia que envolve o diagnóstico de asma. O termo “limitação variável ao fluxo aéreo expiratório” foi modificado para “variação no fluxo expiratório”. Essa alteração busca alinhar as definições clínicas aos parâmetros espirométricos.

O termo anterior sugeria que, para confirmar o diagnóstico, seria necessário demonstrar limitação ao fluxo aéreo expiratório (redução de VEF₁/CVF abaixo do limite esperado). Porém, pacientes com asma podem apresentar função pulmonar normal em determinados momentos, especialmente quando assintomáticos ou sob tratamento.

A nova terminologia, “variação no fluxo expiratório”, enfatiza o diagnóstico de asma com base na variabilidade da função pulmonar expiratória (VEF₁ ou PFE, pico de fluxo expiratório), considerando melhora ou piora, independentemente da presença de limitação no momento da avaliação. O foco passa a ser a flutuação dos valores da função pulmonar, e não a obstrução obrigatória.

A variabilidade pode ser demonstrada por diferentes métodos: resposta ao broncodilatador, monitorização seriada do PFE, teste de provocação, melhora da função pulmonar após tratamento com corticoide inalatório (CI) ou variação entre visitas (tabela 1).

Confirmação de fluxo expiratório variável.

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Asma grave e inflamação tipo 2

Definições: asma não controlada, asma difícil de tratar e asma grave

A confirmação diagnóstica de asma grave deve ser realizada apenas após avaliação do especialista. As definições de asma não controlada, asma de tratamento difícil e asma grave estão na tabela 2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/).

[tabela id=1553 index=2]

O objetivo dessa mudança do novo documento é separar os casos de asma grave daqueles em que os sintomas ou exacerbações são explicados por fatores confundidores, como:

Técnica inalatória inadequada, que afeta até 80% dos pacientes na comunidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21367593/).
Baixa adesão à medicação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31906744/).
Diagnóstico incorreto de asma, com sintomas devidos a condições alternativas, como obstrução laríngea induzível, insuficiência cardíaca ou falta de condicionamento físico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/).
Comorbidades, como rinossinusite, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), depressão, obesidade e apneia obstrutiva do sono (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27556234/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26963362/).
Exposição contínua a agentes sensibilizantes ou irritantes no domicílio ou ambiente de trabalho (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/).

Em uma coorte realizada na Holanda, apenas aproximadamente um quarto dos pacientes classificados com asma de tratamento difícil apresentavam, de fato, asma grave, o que reforça a importância dessa diferenciação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25441637/).

Inflamação tipo 2

Evidências de inflamação tipo 2 são observadas na maioria dos pacientes com asma grave. Os principais biomarcadores da inflamação tipo 2 na asma são a fração de óxido nítrico expirado (FeNO, do inglês fractional exhaled nitric oxide) e a contagem de eosinófilos no sangue (CES) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/).

Após o início ou a otimização do tratamento com corticosteroides inalatórios, espera-se redução dos níveis desses marcadores. Eles podem ser utilizados para monitorar a adesão ao tratamento, a resposta terapêutica aos CI e o prognóstico em pacientes com asma. A persistência de níveis elevados, especialmente com prescrição em doses moderadas ou altas, sugere má adesão, técnica inalatória inadequada e maior risco de exacerbações graves (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35169025/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34181876/).

Nesses casos, antes de aumentar a dose, é fundamental verificar a adesão e a técnica inalatória (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/).

Um único valor baixo de FeNO ou CES não exclui esse fenótipo, pois podem ocorrer variações ao longo do tempo ou a supressão dos marcadores pelo uso de corticoide oral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36868471/).

Na asma grave com exacerbações, apesar do uso de altas doses de CI associadas a beta2-agonista de longa ação (LABA, do inglês long-acting beta2-agonist), os biomarcadores podem auxiliar na escolha da terapia biológica. Uma CES elevada prediz melhor resposta ao tratamento com todos os biológicos atualmente aprovados para a asma. Um FeNO elevado está associado a uma melhor resposta a dupilumabe, omalizumabe e tezepelumabe. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29782217/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33979488/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35020986/).

Sempre que possível, recomenda-se repetir esses testes até três vezes (em situações de piora da asma, antes do início do corticoide oral, pelo menos 1 a 2 semanas após um ciclo ou quando o paciente estiver na menor dose possível), antes de concluir que não há elegibilidade para terapia biológica direcionada ao tipo 2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/).

No Brasil, o acesso ao FeNO ainda é restrito aos grandes centros, o que limita seu uso rotineiro.

Mudanças terapêuticas

O novo documento mantém as recomendações e a abordagem do tratamento da asma em duas vias (figura 1). A via preferencial (track 1) é baseada no uso de formoterol, enquanto a via alternativa (track 2) não utiliza o formoterol. As duas vias são divididas em níveis de escalonamento da terapia (steps). Veja mais em "Asma - GINA 2023".

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Nessa figura, as terminologias “medicação de alívio anti-inflamatória” (AIR, do inglês anti-inflammatory reliever) e “terapia de manutenção e alívio” (MART, do inglês maintenance-and-reliever therapy) ganharam destaque na Track 1. A tabela 3 apresenta as terminologias das medicações para asma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/).

[tabela id=1555 index=4]

Step 4 da Track 2 - Menores doses de corticoide inalatório

A principal mudança terapêutica do novo documento ocorreu no Step 4 da Track 2, que utiliza beta2-agonista de curta ação (SABA, do inglês short-acting beta2-agonist) como medicação de alívio e CI-LABA (corticoide inalatório associado a beta2-agonista de longa ação) como manutenção. Houve uma redução na dose de CI, passando a ser recomendadas apenas doses médias, e não mais médias a altas, em combinação com LABA (tabela 4).

[tabela id=1705 index=5]

Essa alteração reforça a ênfase de longa data da GINA em minimizar a exposição aos efeitos adversos de altas doses de CI (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/).

Fenoterol não recomendado

Fenoterol (Berotec®) foi incluído na lista de medicamentos não recomendados para o tratamento da exacerbação da asma. A recomendação se baseia no risco aumentado de efeitos adversos, como hipocalemia e complicações cardiovasculares, além de sua associação com maior mortalidade por asma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12464943/).

Ventilação não invasiva na exacerbação de asma

Uma revisão sistemática com meta-análise publicada em 2025 sugere que o uso de ventilação não invasiva (VNI) associado ao tratamento de exacerbações pode reduzir a progressão do paciente para intubação orotraqueal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39642363/). No entanto, a qualidade da evidência era baixa devido à limitação dos ensaios clínicos analisados. Apenas estudos retrospectivos observaram uma associação entre o uso de VNI e a redução da mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32663410/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29131536/).

Devido ao papel incerto da VNI nas exacerbações graves de asma, o documento da GINA não apresenta uma recomendação específica para o seu uso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23235608/).