Atualização de Asma: GINA 2025

Definições: asma não controlada, asma difícil de tratar e asma grave

A confirmação diagnóstica de asma grave deve ser realizada apenas após avaliação do especialista. As definições de asma não controlada, asma de tratamento difícil e asma grave estão na tabela 2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/). 

O objetivo dessa mudança do novo documento é separar os casos de asma grave daqueles em que os sintomas ou exacerbações são explicados por fatores confundidores, como:

• Técnica inalatória inadequada, que afeta até 80% dos pacientes na comunidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21367593/).
• Baixa adesão à medicação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31906744/).
• Diagnóstico incorreto de asma, com sintomas devidos a condições alternativas, como obstrução laríngea induzível, insuficiência cardíaca ou falta de condicionamento físico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/).
• Comorbidades, como rinossinusite, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), depressão, obesidade e apneia obstrutiva do sono (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27556234/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26963362/).
• Exposição contínua a agentes sensibilizantes ou irritantes no domicílio ou ambiente de trabalho (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/).

Em uma coorte realizada na Holanda, apenas aproximadamente um quarto dos pacientes classificados com asma de tratamento difícil apresentavam, de fato, asma grave, o que reforça a importância dessa diferenciação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25441637/).

Inflamação tipo 2

Evidências de inflamação tipo 2 são observadas na maioria dos pacientes com asma grave. Os principais biomarcadores da inflamação tipo 2 na asma são a fração de óxido nítrico expirado (FeNO, do inglês fractional exhaled nitric oxide) e a contagem de eosinófilos no sangue (CES) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/).

Após o início ou a otimização do tratamento com corticosteroides inalatórios, espera-se redução dos níveis desses marcadores. Eles podem ser utilizados para monitorar a adesão ao tratamento, a resposta terapêutica aos CI e o prognóstico em pacientes com asma. A persistência de níveis elevados, especialmente com prescrição em doses moderadas ou altas, sugere má adesão, técnica inalatória inadequada e maior risco de exacerbações graves (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35169025/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34181876/). 

Nesses casos, antes de aumentar a dose, é fundamental verificar a adesão e a técnica inalatória (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/).

Um único valor baixo de FeNO ou CES não exclui esse fenótipo, pois podem ocorrer variações ao longo do tempo ou a supressão dos marcadores pelo uso de corticoide oral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36868471/).

Na asma grave com exacerbações, apesar do uso de altas doses de CI associadas a beta2-agonista de longa ação (LABA, do inglês long-acting beta2-agonist), os biomarcadores podem auxiliar na escolha da terapia biológica. Uma CES elevada prediz melhor resposta ao tratamento com todos os biológicos atualmente aprovados para a asma. Um FeNO elevado está associado a uma melhor resposta a dupilumabe, omalizumabe e tezepelumabe. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29782217/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33979488/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35020986/). 

Sempre que possível, recomenda-se repetir esses testes até três vezes (em situações de piora da asma, antes do início do corticoide oral, pelo menos 1 a 2 semanas após um ciclo ou quando o paciente estiver na menor dose possível), antes de concluir que não há elegibilidade para terapia biológica direcionada ao tipo 2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/).

No Brasil, o acesso ao FeNO ainda é restrito aos grandes centros, o que limita seu uso rotineiro. 

O novo documento mantém as recomendações e a abordagem do tratamento da asma em duas vias (figura 1). A via preferencial (track 1) é baseada no uso de formoterol, enquanto a via alternativa (track 2) não utiliza o formoterol. As duas vias são divididas em níveis de escalonamento da terapia (steps). Veja mais em "Asma - GINA 2023".

Nessa figura, as terminologias “medicação de alívio anti-inflamatória” (AIR, do inglês anti-inflammatory reliever) e “terapia de manutenção e alívio” (MART, do inglês maintenance-and-reliever therapy) ganharam destaque na Track 1. A tabela 3 apresenta as terminologias das medicações para asma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/). 

Step 4 da Track 2 - Menores doses de corticoide inalatório

A principal mudança terapêutica do novo documento ocorreu no Step 4 da Track 2, que utiliza beta2-agonista de curta ação (SABA, do inglês short-acting beta2-agonist) como medicação de alívio e CI-LABA (corticoide inalatório associado a beta2-agonista de longa ação) como manutenção. Houve uma redução na dose de CI, passando a ser recomendadas apenas doses médias, e não mais médias a altas, em combinação com LABA. 

Essa alteração reforça a ênfase de longa data da GINA em minimizar a exposição aos efeitos adversos de altas doses de CI (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/).

Fenoterol não recomendado

Fenoterol (Berotec®) foi incluído na lista de medicamentos não recomendados para o tratamento da exacerbação da asma. A recomendação se baseia no risco aumentado de efeitos adversos, como hipocalemia e complicações cardiovasculares, além de sua associação com maior mortalidade por asma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12464943/).

Uma revisão sistemática com meta-análise publicada em 2025 sugere que o uso de ventilação não invasiva (VNI) associado ao tratamento de exacerbações pode reduzir a progressão do paciente para intubação orotraqueal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39642363/). No entanto, a qualidade da evidência era baixa devido à limitação dos ensaios clínicos analisados. Apenas estudos retrospectivos observaram uma associação entre o uso de VNI e a redução da mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32663410/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29131536/).

Devido ao papel incerto da VNI nas exacerbações graves de asma, o documento da GINA não apresenta uma recomendação específica para o seu uso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23235608/).