Atualizações em Hipertensão Arterial Sistêmica: Diretrizes da AHA e SBC de 2025

Os documentos atualizaram os valores e os estágios de HAS e almejam metas de pressão mais baixas (tabela 1). A publicação brasileira reforça o posicionamento da ESC, conceituando o estágio “pré-hipertensão” como pacientes com pressão arterial sistólica (PAS) entre 120 e 139 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) entre 80 e 89 mmHg. A AHA considera como hipertensos pacientes com PAS ≥ 130 mmHg ou PAD ≥ 80 mmHg.

Os documentos convergem na recomendação de que pacientes com pressão arterial 130–139/80–89 mmHg (considerados “pré-hipertensão” pela SBC ou hipertensão estágio I pela AHA) devem iniciar tratamento medicamentoso se apresentarem história de (Recomendação I, nível de evidência A):

• Insuficiência cardíaca ou doença cardiovascular (como doença arterial coronariana e AVC).
• Diabetes.
• Doença renal crônica (DRC).
• Na ausência de comorbidades, ambas utilizam a calculadora PREVENT para orientar a decisão nesse grupo. A AHA recomenda que seja iniciada terapia farmacológica se risco ≥ 7,5% em 10 anos. A SBC coloca como limiar um risco de 20% ou maior e que a terapia medicamentosa poderia ser iniciada após três meses de medidas não-farmacológicas.

Ou seja, na ausência de comorbidades, o escore PREVENT determina a necessidade de tratamento de pacientes com pressão arterial 130–139/80–89 mmHg. Confira o manejo no fluxograma 1.

A calculadora PREVENT é um destaque em ambas as diretrizes, considerada parte da avaliação do paciente hipertenso. Veja mais em "Avaliação de Risco Cardiovascular: Calculadora PREVENT".

As sociedades brasileira e americana reforçam que o tratamento deve ser iniciado com a associação de dois anti-hipertensivos para quase todos os pacientes com HAS. A monoterapia fica reservada para pacientes ≥ 85 anos, com risco de hipotensão ortostática ou com hipertensão estágio I (pela definição da AHA). Os medicamentos de escolha para terapia inicial são os tiazídicos, inibidores de enzima conversora de angiotensina (iECA), bloqueadores de receptores da aldosterona (BRA) e bloqueadores dos canais de cálcio diidropiridínicos (como anlodipino e nifedipino) (tabela 2).

Tanto a SBC 2025 quanto a AHA/ACC 2025 indicam a meta de pressão arterial < 130/80 mmHg, com individualização em cenários de fragilidade, ortostatismo ou expectativa de vida limitada.

Veja mais em "Diretriz de Hipertensão Arterial da ESC 2024 e Como Iniciar Tratamento de Hipertensão".

Hipertensão resistente é definida como uma pressão arterial persistentemente elevada apesar do uso de três medicamentos anti-hipertensivos de classes diferentes, incluindo um diurético, ou necessidade de mais de quatro medicamentos para manter a pressão arterial na meta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40811516/,https://abccardiol.org/article/diretriz-brasileira-de-hipertensao-arterial-2025/). Em comparação com pacientes com HAS que não são considerados resistentes, aqueles com HAS resistente possuem risco 50% maior de evoluir com desfechos cardiovasculares desfavoráveis, como infarto agudo do miocárdio e AVC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31023262/).

Caracterizar o paciente com HAS resistente leva a duas condutas:

• Investigar causas secundárias, válido para todos com HAS resistente (tabela 3) (recomendação I, nível de evidência B).
• Revisar a prescrição (tabela 4), procurando interações que diminuam o efeito dos anti-hipertensivos ou oportunidades de melhoria na adesão (recomendação I, nível de evidência B). 

A denervação renal é uma possibilidade de tratamento para pacientes com HAS resistente. Essa intervenção consiste na ablação dos nervos simpáticos das artérias renais por radiofrequência ou ultrassonografia. É um procedimento minimamente invasivo e que reduz a PAS em torno de 4 a 6 mmHg (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36853250/). 

O uso é reservado para pacientes com taxa de filtração glomerular ≥ 40 mL/min/1,73 m² e viabilidade anatômica para o procedimento. A indicação é para pacientes com HAS resistente e risco cardiovascular alto associado a intolerância ou contraindicação à associação farmacológica (recomendação 2b, nível de evidência B). A diretriz americana recomenda acompanhamento multidisciplinar com equipe experiente e acompanhamento pós-procedimento com vigilância para estenose ou dissecção da artéria renal.