Cardioversão Elétrica Sincronizada

A cardioversão de FA e flutter pode precipitar tromboembolismo ao mobilizar um trombo preexistente no átrio/apêndice atrial e por “atordoamento atrial” (stunning) nas semanas seguintes, quando a contração atrial fica deprimida apesar do ritmo sinusal. O pico de eventos é precoce: a maioria ocorre nos primeiros 10 dias (mediana de 2 dias) após a cardioversão. Eventos tromboembólicos, como AVC, ocorreram em 0,5% dos pacientes em um estudo de coorte de 9.625 pacientes submetidos à cardioversão elétrica por FA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38829189/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23850908/). O risco de eventos tromboembólicos aumenta a partir de 12 horas de duração da arritmia e quanto maior for o escore CHA₂DS₂-VA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25117135/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26892448/).

A cardioversão não deve ser realizada imediatamente se houver mais de 24 horas de FA, segundo a European Society of Cardiology (ESC) e a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Essa é uma mudança em relação ao período de segurança definido anteriormente, de 48 horas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210723/, https://abccardiol.org/article/diretriz-brasileira-de-fibrilacao-atrial-2025/). Naqueles com FA há mais de 24 horas ou de início desconhecido, existem duas opções (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36912134/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210723/):

• Realizar um ecocardiograma transesofágico e proceder à cardioversão caso não haja trombo intracavitário (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11346805/). Se houver trombo, deve-se anticoagular por pelo menos três semanas antes da cardioversão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210723/).
• Se não for realizado o ecocardiograma transesofágico, deve-se programar a cardioversão após pelo menos três semanas de anticoagulação empírica (wait-and-see approach) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25182247/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29659797/).

Se houver dúvidas quanto à adesão ao anticoagulante, deve-se considerar um novo ecocardiograma transesofágico antes do procedimento, conforme a diretriz brasileira de FA (https://abccardiol.org/article/diretriz-brasileira-de-fibrilacao-atrial-2025/).

Após a cardioversão, todos os pacientes devem ser anticoagulados por quatro semanas, independentemente do CHA₂DS₂-VA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36912134,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210723). A base para essa conduta é a disfunção mecânica transitória do átrio após o procedimento e a alta taxa de recorrência precoce de FA.

O fluxograma 1 organiza os passos para a cardioversão elétrica sincronizada. O risco é baixo, porém real, de ignição associada ao choque com fontes de oxigênio próximas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12949302/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8733025/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9771170/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5067634/). A fonte de oxigênio deve ser afastada na hora da administração do choque.    

Escolha do sedativo

As principais opções de sedativos são propofol, etomidato e midazolam (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8694211/). 

Opioides, como o fentanil, são frequentemente utilizados para analgesia em associação com sedativos. O uso está associado ao risco de depressão respiratória, ao aumento do tempo de recuperação e pode não reduzir a experiência dolorosa do procedimento. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27049269, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19845550/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25854443/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24438649/). Não há consenso quanto ao uso na cardioversão elétrica.

Pré-tratamento com antiarrítmicos

É possível aumentar a eficácia da cardioversão elétrica e reduzir a recorrência precoce da arritmia com o uso de antiarrítmicos, como amiodarona e propafenona (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35654763/).

A diretriz americana de FA sugere antiarrítmicos como pré-tratamento, principalmente em pacientes com FA de longa duração ou que já tiveram uma cardioversão mal-sucedida (recomendação 2a, nível de evidência B) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38033089/). 

Amiodarona pode ser administrada em doses de 200 a 800 mg/dia, por via oral, por uma a seis semanas antes da cardioversão, seguida de 200 mg/dia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30875422/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14720531/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10610746/). A propafenona em três tomadas (duas de 300 mg e uma de 150 mg), 48 horas antes e depois da cardioversão para FA, reduziu a recorrência precoce da arritmia, mas não aumentou o sucesso do procedimento a longo prazo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8772759/).  

Carga do choque

A American Heart Association (AHA) no Advanced Cardiac Life Support (ACLS) de 2025 indica a carga conforme o QRS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41122884/): 

• QRS estreito (sugestivo de FA ou flutter atrial): 200 J conforme atualização do ACLS 2025.
• QRS estreito (sugestivo de taquicardia supraventricular paroxística): 100 J.
• QRS largo e regular (sugestivo de taquicardia ventricular monomórfica): 100 J.

Apesar dessa orientação, não há consenso quanto à carga ideal. Se o primeiro choque não for eficaz, deve-se aumentar progressivamente até a carga máxima do aparelho (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41122892/).

Na presença de taquicardia de QRS largo e irregular, FA com pré-excitação ou bloqueio de ramo é uma possibilidade (aplicar a energia usual de FA). Taquicardia ventricular polimórfica (incluindo torsades) também é um diagnóstico possível. Por conta da morfologia variável, não é possível sincronizar na taquicardia ventricular polimórfica, e a orientação é desfibrilar se houver instabilidade, mesmo que o paciente não esteja em parada cardiorrespiratória. Torsades de pointes necessita também de magnésio 2 g intravenoso.

A diretriz da ESC de 2024 de FA considera o aparelho bifásico superior em relação ao aparelho monofásico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210723/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26777209/). Desfibriladores monofásicos administram o choque em um sentido único, enquanto os bifásicos em mais de um. Desfibriladores bifásicos atingem sucesso com cargas menores do que os monofásicos, têm maior taxa de sucesso na primeira tentativa e menos desconforto após o procedimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11023932/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10551711/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12084594/).

Posicionamento das pás ou adesivos

Não há superioridade entre o posicionamento ântero-lateral e o ântero-posterior (figura 1), segundo a diretriz de FA da ESC de 2024 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210723/). Também parece não haver diferença nos casos de taquicardia ventricular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35276312/). Apesar de alguns autores preferirem a orientação ântero-posterior para FA persistente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38033089/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12414201/), uma metanálise recente de 10 ensaios clínicos randomizados não encontrou diferenças entre as posições (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36304256/). 

A pressão manual firme das pás sobre o tórax é indicada para aumentar as taxas de sucesso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36503970/).

Sincronização e aplicação do choque

Na cardioversão elétrica, o choque é sincronizado com a onda R. Essa etapa evita que o choque ocorra no período refratário da onda T, o que pode resultar em uma taquicardia ventricular polimórfica ou fibrilação ventricular (fenômeno “R sobre T”) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20956222/). Para isto, deve-se acionar a função “sincronizar” do desfibrilador (figura 2).

Casos especiais: gestantes e dispositivos cardíacos

O procedimento é considerado seguro e eficaz para a gestante e para o feto. A cardioversão pode ser realizada desde que a frequência cardíaca fetal seja monitorada. A carga do choque é a mesma indicada em não gestantes e o posicionamento das pás deve evitar o útero e o tecido mamário (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38398407/). 

Em portadores de dispositivos como marcapasso ou cardiodesfibrilador implantável (CDI), há recomendação de que a pá do eletrodo esteja a pelo menos 10 cm a 15 cm do gerador de pulsos, em posição ântero-posterior, para evitar que o choque danifique e cause disfunção do dispositivo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36333921/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39316661/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15018877).

Taxas de reversão

A cardioversão elétrica sincronizada apresenta altas taxas de reversão da arritmia:

• Fibrilação atrial e flutter: reversão acima de 90% com o desfibrilador bifásico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15846271/).
• Taquiarritmia supraventricular paroxística: um a três choques atingem cerca de 100% de reversão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12586276/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38497695/).
• Taquiarritmia ventricular: mais de 80% no primeiro choque (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3510522/).

Cuidados após cardioversão elétrica

Imediatamente após o choque, deve-se (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38033089/):

• Manter as pás no tórax do paciente, para identificação e tratamento imediato de complicações, como a degeneração da arritmia para TV polimórfica ou fibrilação ventricular, situações que indicam desfibrilação imediata.
• Manter paciente sob monitorização contínua.
• Acompanhar recuperação anestésica.
• Realizar eletrocardiograma de 12 derivações: para avaliar se houve resolução ou não e o surgimento de novas arritmias.

Pode haver depressão ou elevação do segmento ST e alterações na onda T, que geralmente se resolvem em até 15 minutos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3940671/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10758932/).

Principais complicações

As principais complicações da cardioversão elétrica sincronizada incluem eventos embólicos e arritmias cardíacas. Menos de 1% dos pacientes evoluem com bradiarritmias. Raramente ocorre assistolia após a cardioversão elétrica, levando à necessidade de ressuscitação cardíaca (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23687124/).

Complicações menores, como dor muscular, irritação local, hipotensão transitória e queimaduras cutâneas, ocorrem em até 15% dos pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32093961/).

Alta hospitalar

Para cardioversão eletiva ou realizada no pronto-socorro por FA/flutter sem complicações, a alta no mesmo dia é normalmente segura após breve observação, desde que o paciente:

• Recupere o nível de consciência e sinais vitais basais.
• Permaneça em ritmo estável no eletrocardiograma de controle, sem isquemia nova.
• Não tenha efeitos adversos de sedação (hipoxemia/apneia) durante o período de observação.
• Saia com anticoagulação independente do CHA₂DS₂-VA se o motivo da cardioversão for FA/flutter.
• Tenha acompanhamento agendado precoce. 

Um estudo no departamento de emergência mostrou que 84% dos pacientes cardiovertidos por FA foram liberados sem necessidade de internação em um tempo de permanência médio de 3,6 horas na emergência. Em torno de 6% retornaram à emergência em até 30 dias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32093961/). A taxa de complicações em outros estudos se mantém baixa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20370780/). O protocolo estruturado Ottawa Aggressive Protocol pode reduzir internações e encurtar o tempo de permanência sem aumento de eventos adversos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20522282/).

Os pacientes que apresentam um dos fatores a seguir devem ser internados/observados:

• Recorrência precoce da arritmia que exige infusão de antiarrítmico
• Bradiarritmias significativas (como pausas prolongadas/síndrome do nó sinusal desmascarada).
• Hipotensão.
• Dor torácica com sinais de isquemia.
• Complicações da sedação (apneia persistente, necessidade de via aérea).
• Taquicardia ventricular cardiovertida (para avaliar etiologia e risco).

O estudo FinCV evidenciou que complicações arrítmicas imediatas após cardioversão elétrica de FA aguda são raras, mas quando ocorrem costumam refletir disfunção do nó sinusal e justificam observação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22042668/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23687124/). Pacientes que se mantêm bradicárdicos e com QT prolongado são de risco para arritmias ventriculares, que são raras, mas quando ocorrem se concentram nas primeiras 72 horas após a cardioversão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651435/).