Cuidados Paliativos: Indicação, Critérios de Terminalidade e Escalas Prognósticas

Trajetórias das doenças e curvas de fim de vida

As terapias modificadoras de doença são aquelas cujo objetivo é curar ou prolongar a vida. Cuidados paliativos não devem substituir as terapias modificadoras adequadas, mas serem aplicados em paralelo para mitigar sofrimentos (https://iahpc.org/resources/publications/getting-started/principles-of-palliative-care/).

Durante a trajetória das doenças potencialmente ameaçadoras à vida, os cuidados paliativos e as terapias modificadoras de doenças terão importâncias distintas conforme a evolução do quadro. À medida que a doença avança, há uma diminuição de opções e significância das terapias modificadoras, com crescente relevância da abordagem paliativa (figura 2) (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care). 

O comprometimento da capacidade de realizar tarefas rotineiras de forma autônoma é um dos principais sinais de que a doença está evoluindo para sua fase final. A perda de funcionalidade ocorre de maneira diferente conforme o tipo de adoecimento (figura 3) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22030293/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22023378/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12746362/):

• Doenças oncológicas ou mortes por causas externas: inicialmente, o paciente apresenta funcionalidade razoável. A perda rápida e acentuada de funcionalidade costuma ocorrer logo antes do óbito.
• Disfunções orgânicas crônicas (como insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica, cirrose e doença renal crônica): a perda funcional ocorre progressivamente, com acentuação durante descompensações e recuperação funcional somente parcial a cada descompensação. Com o avançar da doença, as descompensações tornam-se mais frequentes e graves, habitualmente com internações recorrentes pouco antes do falecimento. Em uma destas descompensações, o paciente evolui a óbito. 
• Fragilidade e doenças neurodegenerativas: o declínio funcional ocorre precocemente e progride lentamente até uma descompensação final, frequentemente infecciosa, que causa o óbito.

Esses modelos são teóricos e frequentemente ocorrem doenças concomitantes de diferentes histórias naturais. Terapias modificadoras de doença modernas alteram as curvas de evolução, como terapias-alvo oncológicas, transplantes, hemodiálise e dispositivos de assistência circulatória mecânica. Para pacientes que não se beneficiam de terapias modificadoras de doença avançadas, essas curvas são úteis para fornecer uma ideia da fase da doença em que o paciente se encontra e do prognóstico estimado.

Critérios de terminalidade e fase final de vida

As definições de terminalidade variam na literatura. Uma revisão sistemática de 2014 agrupou os principais conceitos sobre terminalidade, fim de vida e fase ativa da morte (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23796586/):

• Terminalidade: pessoa com uma condição de saúde que não possui cura e com expectativa de vida de, no máximo, um ano.
• Fim de vida: momento da vida em que a pessoa perde a funcionalidade por uma condição de saúde incurável, com aumento da carga de sintomas e da necessidade de cuidados. Expectativa de vida inferior a seis meses.
• Processo ativo de morte: horas a dias que precedem a morte, caracterizada pelas disfunções de órgãos e sistemas. Pode ser identificado pela presença de sinais e sintomas relacionados ao fim de vida (figura 3).

Uma coorte realizada no Brasil e Estados Unidos avaliou 357 pacientes com câncer em fim de vida e avaliou os principais sinais e sintomas que ocorrem nas horas e dias próximos ao fim de vida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24760709/). Os principais sinais associados ao óbito em 48 horas são o pulso filiforme, ruídos respiratórios por acúmulo de secreções na via aérea (conhecido também como ‘sororoca’), respiração com movimento mandibular e períodos de apneia (figura 3).

Indicação de cuidados paliativos

Cuidados paliativos estão indicados para todos os indivíduos com doenças potencialmente ameaçadoras à vida, independentemente do estágio de evolução. Há evidência de que o encaminhamento precoce de pacientes para uma equipe de cuidados paliativos pode melhorar a qualidade de vida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20818875/). Apesar do benefício, é estimado que somente 14% das pessoas possuem acesso aos cuidados paliativos mundialmente (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care).

Para auxiliar profissionais de saúde a reconhecerem pacientes que mais podem se beneficiar do acompanhamento específico com um profissional de cuidados paliativos, foram criadas ferramentas para apoiar a tomada de decisão:

• SPICT-Br (Supportive and Palliative Care Indicators Tool — Brazilian version) (tabela 1): o encontro de um ou mais indicadores gerais ou específicos sugere a necessidade de avaliação da abordagem paliativa. 
• GSF-PIG (Gold Standards Framework — Proactive Identification Guidance): abordagem em três etapas, resumidas no fluxograma 1. 

A avaliação prognóstica subjetiva é frequentemente enganosa. Estudos apontam que a avaliação subjetiva dos médicos costuma ser mais otimista que o prognóstico real, especialmente se a relação médico-paciente for de longa data (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12881260/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10678857/). Superestimar a sobrevida pode levar a intervenções fúteis ou potencialmente inapropriadas, que não reduzem os sofrimentos ou que podem intensificá-los ou prolongá-los e que não resultam nos benefícios esperados. Ferramentas prognósticas validadas podem tornar essa avaliação mais objetiva e precisa. 

Indicadores gerais de mau prognóstico

Alguns indicadores estão associados a maior risco de óbito independentemente da etiologia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22030293/) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22023378/):

• Perda funcional.
• Multimorbidade.
• Síndrome de fragilidade.
• Idade avançada.
• Perda de peso e desnutrição.
• Infecções recorrentes e de difícil tratamento.

O primeiro passo ao aplicar uma escala ou escore é verificar se a população em que a ferramenta foi validada é similar à do paciente em avaliação. 

O PPS (Palliative Performance Status) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8857241/) é utilizado para a avaliação global de prognóstico em cuidados paliativos (tabela 2). Ferramentas como o ePrognosis reúne calculadoras prognósticas para pacientes idosos que não possuem uma doença específica como neoplasias ou demência. Neste site, há também ferramentas para a avaliação do risco e do benefício de determinados rastreios oncológicos e do tempo para benefício de determinadas intervenções de saúde. 

Escalas prognósticas 

Abaixo segue uma lista de ferramentas específicas de cenários comuns.

• Pessoas idosas que tiveram uma internação hospitalar: a escala BISEP (burden illness score for elderly persons) estima a mortalidade em um ano.
• Doenças oncológicas: o PPI (Palliative Prognostic Index) é um escore de avaliação prognóstica que sugere sobrevida em semanas ou meses para pacientes oncológicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18261876/) (tabela 2). Outros escores para avaliação de funcionalidade nesses pacientes são o Karnofsky Performance Scale (KPS) e o European Cooperative Cancer Group (ECOG) (tabela 3). 
• Insuficiência cardíaca: o escore Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC) estima a mortalidade em um a três anos. Veja mais sobre cuidados paliativos na insuficiência cardíaca em "Insuficiência Cardíaca na Hospitalização: Posicionamento do Colégio Americano de Cardiologia".
• Doença pulmonar obstrutiva crônica: o Body-mass index, airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise capacity index (BODE) estima a sobrevida em quatro anos de pessoas fora de exacerbações. Já o Dyspnoea, Eosinopenia, Consolidation, Acidaemia and atrial Fibrillation Score (DECAF) estima a mortalidade intra-hospitalar por exacerbações da doença. Veja mais em "Atualização de DPOC: GOLD 2025".
• Cirrose: os escores tradicionais de Child-Pugh e Mayo End Stage Liver Disease Sodium (MELD-Na) são úteis para estimar a mortalidade fora do contexto de descompensação. Durante uma descompensação, o Chronic liver failure consortium Acute-on-chronic liver failure score (CLIF-C ACLF) pode ser mais útil.
• Doença renal crônica: a Kidney Failure Risk Calculator pode ser utilizada para estimar o risco de falência renal em dois e cinco anos. Veja mais em "Doença Renal Crônica: KDIGO 2024".
• Demência: a escala Functional Assessment Staging (FAST, tabela 4) pode ser utilizada para graduar o estágio da doença de Alzheimer. Veja mais em "Demências: Diagnóstico e Investigação".