Sangramento em Uso de Anticoagulantes Orais e Quando Retornar

O anticoagulante sempre deve ser suspenso em casos de sangramento maior. Além disso, se o sangramento for considerado ameaçador à vida ou em local crítico (tabela 1), está indicada a reversão da anticoagulação de imediato. Nos casos de sangramento maior, porém não ameaçador à vida e fora de local crítico, a reversão está indicada se a suspensão do medicamento e outras medidas não controlarem o sangramento. Veja mais em "Tratamento Agudo de Sangramento após Uso de Anticoagulante Oral".

O reversor depende de qual anticoagulante o paciente está utilizando (tabela 2).

A suspensão, pelo menos temporária, da anticoagulação em sangramentos menores é sugerida nas seguintes situações: 

• Sangramento menor clinicamente relevante (tabela 1).
• Exposição supraterapêutica/risco de acúmulo. Inclui erro de dose, interações potentes ou piora renal/hepática recente.
• Necessidade de procedimento invasivo. Veja mais em "Anticoagulação no Perioperatório".
• Comorbidades que aumentam o dano potencial de um novo episódio, como trombocitopenia, anemia moderada/grave, uremia, hepatopatia avançada e fragilidade.

Outras medidas

Carvão ativado pode reduzir o risco de sangramento se a ingestão do DOAC ocorreu em até 2–4 horas antes da avaliação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24277644/). Para dabigatrana, quando o antídoto está indisponível e há insuficiência renal/níveis elevados, a hemodiálise remove aproximadamente 50–60% da droga em quatro horas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23389759/). 

A decisão de retomar anticoagulação após um sangramento parte do equilíbrio entre risco trombótico e risco de novo sangramento.

Alguns casos são classificados com alto risco trombótico (tabela 3). Nessas situações, a suspensão prolongada eleva substancialmente o risco de um evento tromboembólico. Como exemplo, em pacientes com FA e CHA2DS2-VASc ≥ 4 pontos, o risco tromboembólico anual é estimado em 6,7% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22246443/). 

Escores de risco hemorrágico ajudam a identificar fatores de risco modificáveis, mas não devem ser usados isoladamente para contraindicar anticoagulação. Algumas ferramentas utilizadas são HAS-BLED, HEMORR2HAGES, ATRIA e ORBIT (tabela 4). A utilidade está em apontar alvos de intervenção em fatores de risco modificáveis (controle da pressão arterial, cessação de álcool e anti-inflamatórios, controle de INR na varfarina, função renal/hepática e interações) que devem compor o plano de retorno da anticoagulação com segurança.

Após o controle da hemorragia, a decisão padrão é retomar a anticoagulação. As situações em que não se deve reiniciar ou em que o retorno deve ser adiado estão no fluxograma 2. A indicação de anticoagulação sempre deve ser reavaliada após um episódio de sangramento. 

A causa do sangramento deve ser identificada e tratada. A reintrodução precoce do anticoagulante sem controle da fonte hemorrágica pode levar à recorrência do evento. Deve-se ponderar a investigação de causas secundárias ao sangramento (como lesões neoplásicas ou úlceras gastrointestinais) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35297395/). Estudos de coorte encontraram incidência de 3 a 5% de neoplasias como fonte de sangramento em pacientes que anticoagulavam por fibrilação atrial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32470625/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39973613/).

A principal contraindicação à retomada da anticoagulação é a persistência do sangramento ou impossibilidade de controle do foco da hemorragia (por exemplo, em lesões tumorais não resolvidas). Outros cenários em que se pondera não retornar o anticoagulante incluem recorrência de sangramento e coexistência de fatores de risco, como plaquetopenia. 

Em pacientes de muito alto risco trombótico (tabela 3), a anticoagulação deve ser reiniciada o mais cedo possível. Contudo, enquanto o risco de sangramento ainda é relevante, algumas medidas podem reduzir o risco trombótico: 

• Heparina não fracionada intravenosa em bomba de infusão. Razoável por sua meia-vida curta e reversão com protamina, possibilitando neutralizar o fármaco rapidamente se houver ressangramento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11157643/). Deve ser estratégia temporária e substituída pelo anticoagulante definitivo assim que possível.
• Filtro de veia cava inferior. Utilizado em pacientes com tromboembolismo venoso proximal com contraindicação absoluta à anticoagulação. Pode ser considerado em tromboembolismo pulmonar recorrente, apesar de anticoagulação adequada. A retirada deve ser programada quando o anticoagulante puder ser reiniciado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34352278/).
• Oclusão do apêndice atrial esquerdo. Opção para pacientes com fibrilação atrial e contraindicação à anticoagulação. Veja mais sobre no tópico "Anticoagulação na Doença Renal Crônica".

Em parte dos casos, o risco de um novo sangramento ainda é alto no curto prazo. A decisão sobre retomar o anticoagulante deve ser compartilhada com o paciente, reforçando benefícios e indicações do uso, assim como orientações para minimização do risco de sangramentos (fluxograma 3). 

Sangramento em locais críticos (tabela 1) ou com fonte ainda não identificada/parcialmente controlada justificam adiar o retorno da anticoagulação. Quando o risco trombótico é elevado (tabela 3), pode-se utilizar estratégias temporárias enquanto o risco de sangramento se reduz (ver seção anterior).

Enquanto a anticoagulação está sendo adiada, pode-se tratar a lesão que originou o sangramento e abordar fatores de risco modificáveis de sangramento. Deve-se reavaliar a dose do medicamento, com especial atenção para correção em situações como disfunção renal (tabela 5). Veja mais em "Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs): Bulário" e "Anticoagulação na Doença Renal Crônica".

Sangramento gastrointestinal

A anticoagulação pode ser retomada após a hemostasia no caso de DOACs. No caso da varfarina, o anticoagulante oral pode ser retomado no dia da hemostasia endoscópica e deve-se considerar terapia adicional com heparina em pacientes com alto risco trombótico até que a varfarina atinja níveis terapêuticos. 

Sangramento intracraniano

A decisão sobre anticoagulação após um sangramento intracraniano deve ser compartilhada com uma equipe multiprofissional que inclua neurologia e neurocirurgia. Recomenda-se repetição de neuroimagem para documentar o controle do sangramento. 

Não há consenso sobre o momento ideal para a reintrodução do anticoagulante. Recomendações variam sobre o retorno em 72 horas até 4 semanas após o evento, a depender da indicação do uso do anticoagulante. A American Heart Association (AHA) recomenda aguardar 4 semanas para reintrodução do anticoagulante em pacientes sem válvula cardíaca metálica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26022637/).

Os principais aspectos a serem observados no retorno à anticoagulação estão no fluxograma 4. 

A lista de medicamentos deve ser reavaliada em busca de potenciais riscos de sangramento, bem como medicamentos que interagem com os anticoagulantes (tabela 6). O uso de antiagregantes combinado a anticoagulantes é um ponto de especial atenção. Em geral, essa associação é realizada por período curto após síndrome coronariana aguda ou intervenção coronariana, como detalhado no tópico "Fibrilação Atrial e Doença Coronariana: Estratégia Antitrombótica".

Os inibidores de bomba de prótons podem ser recomendados como estratégia protetora em pacientes com histórico de sangramento por doença ulcerosa péptica. Veja mais em "Profilaxia de Hemorragia Digestiva Alta em Uso de Anticoagulação Oral".

Estudos de coorte sugerem que a apixabana possui menor risco de sangramento gastrointestinal quando comparado aos demais DOACs (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36315950/). Não há evidências suficientes para recomendar redução de dose do anticoagulante após sangramentos.