Exposição Ocupacional a Materiais Biológicos

O Ministério da Saúde recomenta as seguintes medidas iniciais após um acidente com material biológico são (http://www1.saude.rs.gov.br/dados/1332967170825PROTOCOLO%20EXPOSICAO%20A%20MATERIAL%20BIOLOGICO.pdf):

• Cuidados locais imediatos
• Avaliação do risco da exposição
• Notificação do acidente

Cuidados locais

A área exposta deve ser lavada imediatamente com água e sabão ou soluções antissépticas degermantes. Se houver contato com mucosas, deve-se utilizar água ou soro fisiológico. Procedimentos que ampliem a área exposta (como cortes ou injeções locais) e o uso de substâncias irritantes (como éter ou hipoclorito) são contraindicados (http://www1.saude.rs.gov.br/dados/1332967170825PROTOCOLO%20EXPOSICAO%20A%20MATERIAL%20BIOLOGICO.pdf). A limpeza visa evitar a contaminação de outras pessoas ou superfícies, embora não reduza comprovadamente o risco de transmissão de doenças ao profissional exposto.

Avaliação do risco da exposição

Na avaliação inicial, deve-se caracterizar:

• Tipo de exposição (percutânea, contato do fluido com mucosas ou com pele não íntegra), 
• Tipo de fluido (sangue, sêmen, líquidos vaginais, líquidos cavitários),
• Perfil sorológico da pessoa-fonte e da pessoa exposta. 

Os tipos de exposição e fluidos biológicos estão descritos na tabela 2.

Os exames laboratoriais recomendados para pessoa-fonte e pessoa exposta são HBsAg, anti-HCV e teste rápido para HIV (https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/pcdts/2021/hiv-aids/prot_clinico_diretrizes_terap_pep_-risco_infeccao_hiv_ist_hv_2021.pdf). O anti-HBs também deve ser dosado na pessoa exposta para avaliação de sua suscetibilidade à hepatite B.

A transmissão de doenças é uma preocupação nos acidentes envolvendo pessoa exposta suscetível e pessoa fonte com sorologia positiva para determinada infecção, com exposição recente de risco em possível janela imunológica, ou com sorologia desconhecida. A maioria das transmissões decorre de lesões percutâneas com exposição ao sangue (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10885983/). O risco após acidentes envolvendo outros tipos de exposição ou fluidos não foi bem caracterizado em estudos prévios devido à sua baixa prevalência (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2240876/). Para o HIV, o risco médio após acidentes perfurocortantes foi estimado em 0,23% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16549963/). Fatores de risco para transmissão do vírus HIV são (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9366579/): 

• Profundidade da lesão
• Instrumental com sangue visível ou previamente inserido em vasos do paciente-fonte
• Paciente-fonte em fase avançada da infecção - sugerindo maior carga viral no momento do acidente. 

O risco de transmissão da hepatite B varia de 23 a 62%, sendo maior quando a pessoa-fonte tem HBeAg positivo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11442229/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/74462/). Para a hepatite C, o risco é de 2,2% e a profundidade da lesão é um fator de risco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15018469/). 

Notificação do acidente

Todo acidente de trabalho envolvendo material biológico deve ser notificado ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). A ficha de notificação pode ser encontrada aqui.

A profilaxia pós-exposição (PEP) deve ser considerada se a exposição ocupacional preencher quatro critérios: 

• Exposição de risco para transmissão do HIV (veja na tabela 2)
• Material biológico de risco para transmissão do HIV (veja na tabela 2)
• Pessoa exposta suscetível ao HIV no momento do atendimento (teste rápido negativo) 
• Intervalo inferior a 72 horas entre exposição e prescrição da PEP 

Caso a pessoa exposta apresente teste rápido positivo, ela deverá ser avaliada imediatamente quanto ao diagnóstico de HIV com um segundo teste rápido. Se o diagnóstico for confirmado, a terapia antirretroviral deve ser prescrita. Caso os resultados forem discordantes, deve-se repetir a avaliação com um terceiro teste para elucidação diagnóstica (https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/publicacoes/2018/manual_tecnico_hiv_27_11_2018_web.pdf). 

Se a pessoa exposta apresentar teste rápido negativo, mas o tempo decorrido desde a exposição for superior a 72 horas, a PEP não é indicada devido à baixa eficácia de proteção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7690823/). Esses pacientes estão sob risco de desenvolver infecção pelo HIV e deverão realizar acompanhamento sorológico após 1 mês e 3 meses. 
 
Caso a pessoa-exposta preencha os quatro critérios necessários para a prescrição de PEP, o estado sorológico da pessoa-fonte pode ajudar na sua indicação (fluxograma 1). Se estiver indisponível ou se a pessoa-fonte for desconhecida, a PEP geralmente é recomendada. Sua indicação nesse contexto deve ser individualizada, considerando a gravidade da exposição e a probabilidade clínica e epidemiológica de a pessoa-fonte apresentar infecção pelo HIV.

Protocolos de acidente ocupacional com materiais biológicos não especificam a conduta no cenário de paciente-fonte portador de HIV com carga viral negativa sustentada há mais de 6 meses (http://www1.saude.rs.gov.br/dados/1332967170825PROTOCOLO%20EXPOSICAO%20A%20MATERIAL%20BIOLOGICO.pdf). Apesar de não haver transmissibilidade sexual do HIV nesse perfil de pacientes, não há estudos avaliando o risco de transmissão após outras exposições e, portanto, a PEP frequentemente é indicada nessa situação  (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30455270/).   

A eficácia da PEP não é precisa. Estima-se que haja redução da transmissão do HIV com base em um estudo caso-controle que identificou correlação entre o uso da zidovudina e a ausência de infecção após acidentes com materiais perfurocortantes e por extrapolação do benefício da antirretrovirais na redução da transmissão materno-fetal. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7935654/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9366579/). 

Quanto mais precocemente a PEP for instituída após a exposição, maior parece ser sua eficácia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7690823/). O esquema preferencial é composto por tenofovir, lamivudina e dolutegravir, administrados por 28 dias. O tenofovir deve ser evitado em indivíduos com doença renal por sua toxicidade e utilizado com cautela em pacientes com hepatite B pelo risco de exacerbação após sua suspensão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39773379/). 

Esquemas alternativos devem ser considerados em caso de intolerância ou interações medicamentosas proibitivas, que podem ser verificadas no site. Se a pessoa-fonte tiver diagnóstico prévio de HIV e teste de genotipagem recente (últimos 12 meses), este poderá ser utilizado para orientar a profilaxia antirretroviral. Os esquemas preferenciais e alternativos estão descritos na tabela 3. 

Após a prescrição da PEP, a pessoa exposta deverá retornar ao serviço de saúde para avaliação clínica em 4 semanas ou antes, se apresentar sintomas. Os efeitos colaterais mais comuns são náuseas, diarreia, cefaleia e fadiga, que podem ser manejados com medicações sintomáticas e raramente demandam modificação do esquema antirretroviral. Alterações laboratoriais são raras, mas devem ser pesquisadas nos pacientes sintomáticos. A ocorrência de sintomas de síndrome mono-like deve suscitar a pesquisa de infecção aguda pelo HIV. Todas as pessoas com exposição de risco devem repetir o teste para HIV após 1 mês e 3 meses. Até a exclusão definitiva da infecção, devem manter medidas preventivas, como o uso de preservativos durante relações sexuais. Os exames recomendados no seguimento da pessoa exposta ao HIV estão descritos na tabela 4. 

Os locais de dispensação de PEP podem ser consultados nesse endereço.

Hepatite B 

Indivíduos com anti-HBs e HBsAg não reagentes são suscetíveis à infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) e são candidatos à profilaxia com vacinação ou imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB), que reduzem em torno de 75% o risco de infecção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24352112/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/361899/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/321704/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/343678/). Pessoas com anti-HBs ≥10 mUI/mL são imunes e não necessitam de medidas profiláticas adicionais. Em caso de HBsAg reagente, a pessoa exposta deverá complementar a avaliação laboratorial visando ao diagnóstico de hepatite B prévia ao acidente biológico.  

A vacinação está indicada para as pessoas expostas com vacinação ausente ou incompleta; ou que não apresentaram soroconversão após primeiro esquema vacinal. A primeira dose da vacina deve ser administrada preferencialmente dentro de 24 horas da exposição. As demais doses deverão seguir as recomendações vigentes do Programa Nacional de Imunizações, descritas na tabela 1.

A IGHAHB é indicada para pessoas expostas com esquema vacinal incompleto ou sem resposta vacinal adequada, quando a pessoa-fonte tem HBsAg positivo. Quando o status sorológico da pessoa-fonte é desconhecido, o Ministério da Saúde sugere que a indicação de imunoglobulina seja individualizada com base na suspeita clínico-epidemiológica de infecção pelo HBV, tipo de exposição e fluido corporal. Por outro lado, o CDC (do inglês, Centers for Disease Control and Prevention) sugere realização de imunoglobulina para pessoas expostas suscetíveis também quando a pessoa-fonte tem sorologias desconhecidas (https://www.cdc.gov/hepatitis-b/hcp/infection-control/table-1.html). 
 
A IGHAHB deve ser administrada em dose única de 0,06 mL/kg, por via intramuscular, em extremidade diferente da que recebeu a vacina para HBV, preferencialmente dentro de 24 horas após a exposição - podendo ser administrada em até 7 dias. Indivíduos que não apresentaram resposta após 2 esquemas completos de vacinação devem receber 2 doses de IGHAHB, com intervalo de 1 mês entre elas. O medicamento está disponível nos Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE).

A tabela 5 resume as indicações da vacina e da IGHAHB e a tabela 6 descreve os exames laboratoriais recomendados para os pacientes sob risco de transmissão de hepatite B. 

Hepatite C 

Não existe medida eficaz para reduzir o risco de infecção pelo HCV após exposição (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27306563/). A testagem da pessoa-fonte e da pessoa exposta é recomendada para permitir o diagnóstico precoce e o tratamento oportuno de uma possível infecção, cujas taxas de cura são superiores a 95% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36477481/). 

Em caso de pessoa exposta com anti-HCV reagente na avaliação inicial, a avaliação laboratorial deverá ser complementada com carga viral do HCV visando ao diagnóstico de hepatite C prévia ao acidente com material biológico.  

A monitorização laboratorial visa identificar precocemente a soroconversão e iniciar tratamento da hepatite C na fase aguda, minimizando as chances de cronificação e a transmissão da doença. As pessoas expostas suscetíveis à hepatite C devem ser monitoradas nas seguintes situações: 

• Pessoa-fonte com sorologia reagente ou desconhecida 
• Pessoa-fonte com sorologia não reagente e história de exposição de risco nos últimos meses, pelo risco de janela imunológica que pode chegar até 129 dias.

A tabela 7 descreve os exames recomendados para pacientes após exposições de risco para hepatite C.