Valvopatias: Diretriz da ESC 2025
A European Society of Cardiology (ESC) publicou em agosto de 2025 sua nova diretriz de doenças valvares. Este tópico aborda etiologia, avaliação e tratamento da estenose aórtica, insuficiência mitral e estenose mitral [1].
Estenose Aórtica
A estenose aórtica (EAo) afeta cerca de 3,4% das pessoas acima de 65 anos e até 12,4% acima de 75 anos. [2]. A mortalidade de pacientes com EAo grave chega a 50% em até um ano e ultrapassa 90% em até 5 anos [3].
As principais causas de estenose aórtica são (figura 1):
- Forma degenerativa (calcificada), caracterizada por fibrocalcificação progressiva dos folhetos. Entre os fatores de risco estão idade avançada, sexo masculino, hipertensão, diabetes, tabagismo, doença renal crônica e doença coronariana [4].
- Valva aórtica bicúspide, presente em cerca de 1% da população. Sua alteração anatômica predispõe ao processo de fibrocalcificação dos folhetos [2].
- Reumática, responsável por cerca de 60% das indicações de cirurgias valvares em algumas regiões do Brasil [5]. Geralmente ocorre simultaneamente à doença mitral reumática.
Nenhum tratamento medicamentoso é capaz de modificar a progressão da estenose aórtica (EAo). O tratamento definitivo é a troca valvar, por cirurgia ou TAVI (implante transcateter de válvula aórtica). A escolha dos candidatos a tratamento definitivo é baseada na gravidade e na presença de sintomas.
Avaliação da gravidade da estenose aórtica
A avaliação da gravidade da estenose aórtica é feita pelo ecocardiograma transtorácico (ECO-TT) e pode ser classificada em leve, moderada e importante. Essa classificação se relaciona com o prognóstico do paciente e se baseia em três parâmetros: gradiente médio, velocidade de pico e área valvar aórtica. A estenose aórtica é considerada importante caso estejam presentes todos os seguintes parâmetros:
- Gradiente médio (GM) ≥ 40 mmHg
- Velocidade de pico (Vmáx) ≥ 4,0 m/s
- Área valvar aórtica (AVA) ≤ 1,0 cm² (ou ≤ 0,6 cm²/m²)
Caso haja discordância entre os parâmetros, a avaliação da função ventricular esquerda pode auxiliar na determinação da gravidade da valvopatia. O volume sistólico indexado, a fração de ejeção (FE) e o escore de cálcio valvar por tomografia cardíaca, podem ser utilizados de forma auxiliar aos demais parâmetros do ECO-TT (fluxograma 1).
Indicações de intervenção:
A intervenção está indicada em todo paciente sintomático com EAo importante (grau de recomendação I, nível de evidência B). Pacientes assintomáticos podem desenvolver fatores de mau prognóstico que também são indicação de intervenção, como FE < 50% e GM ≥ 60 mmHg. Os demais critérios para intervenção encontram-se na tabela 1.
A intolerância ao exercício ou a dispneia aos esforços são os sintomas mais precoces relacionados a EAo, porém possuem pouca especificidade ao diagnóstico. Dor torácica (angina) e síncope se encontram em fases avançadas da doença, correlacionando-se com um pior prognóstico [6]. Até 40% dos pacientes com EAo importante podem permanecer assintomáticos; porém, em cerca de um terço, o teste de esforço pode desmascarar sintomas ou limitação funcional atribuível à valvopatia. Nesses casos, devem ser manejados como sintomáticos [1].
A principal novidade desta diretriz foi admitir intervenção como alternativa à vigilância clínica em pacientes assintomáticos com EAo importante, de alto gradiente e FE > 50%, se o risco do procedimento for considerado baixo. A mudança apoia-se em ensaios que compararam intervenção precoce contra conduta expectante. O estudo EARLY-TAVR, demonstrou redução de cerca de 50% em morte, AVC ou hospitalização entre os pacientes submetidos precocemente à TAVI [7].
Escolha do procedimento:
A correção da EAo pode ser feita por TAVI ou por cirurgia cardíaca para troca de valva aórtica (SAVR, do inglês, Surgical Aortic Valve Replacement). Em ambos os casos, a troca valvar pode ser realizada por uma prótese biológica ou mecânica. A decisão pelo tipo de cirurgia e de prótese valvar se baseia na expectativa de vida do paciente, risco cirúrgico, características anatômicas (viabilidade do procedimento) e preferências do paciente.
A nova diretriz da ESC recomenda:
- TAVI: pacientes ≥ 70 anos com valva tricúspide e anatomia favorável (grau de recomendação I, nível de evidência A).
- Cirurgia (SAVR): preferida em < 70 anos com risco cirúrgico baixo, ou quando há necessidade concomitante de revascularização ou cirurgia da aorta ascendente (grau de recomendação I, nível de evidência B).
O PARTNER trial demonstrou NNT de 5 com TAVI para prevenir morte em 1 ano em pacientes idosos inoperáveis [8]. Estudos subsequentes em alto, intermediário e baixo risco cirúrgico mostraram resultados comparáveis à cirurgia, com tempo de seguimento variável.
A maioria dos estudos avaliou pacientes entre 70–85 anos, motivo pelo qual a diretriz europeia recomenda priorizar TAVI em ≥ 70 anos [8]. Pacientes com EAo importante e risco cirúrgico alto devem ser considerados quanto à possibilidade de TAVI, caso a anatomia seja viável.
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Insuficiência Mitral
A insuficiência mitral (IM) é a doença valvar mais prevalente no mundo, afetando cerca de 24 milhões de pessoas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34172950/). Pode ocorrer de forma aguda por rotura de cordas tendíneas ou músculos papilares, associada a infarto do miocárdio, endocardite infecciosa ou trauma torácico. O foco deste tópico é a insuficiência mitral crônica.
A IM crônica é classificada em primária, quando há alterações estruturais do aparato valvar (folhetos, cordas tendíneas ou músculos papilares), e secundária, quando decorre do remodelamento ou dilatação do ventrículo ou átrio esquerdos. Essa distinção orienta o tratamento.
Avaliação de gravidade da IM primária
A doença reumática é a principal causa de IM primária em países em desenvolvimento, cursando com espessamento, retração e fusão dos folhetos e cordoalhas. Nos países desenvolvidos, predomina a etiologia degenerativa, geralmente associada ao prolapso da valva mitral, um movimento anormal dos folhetos em direção ao átrio esquerdo durante a sístole (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34172950/).
O ECO-TT é o exame inicial para avaliação da insuficiência mitral, no entanto, devido sua localização, o ecocardiograma transesofágico (ECO-TE) é o método de escolha para delimitação das alterações de anatomia, fluxo e classificação de gravidade da valva mitral.
A insuficiência mitral primária pode ser classificada em leve, moderada e importante (figura 2). Os critérios para insuficiência mitral importante estão contemplados na tabela 2.
Indicações de intervenção da IM primária:
Não há tratamento medicamentoso capaz de alterar a progressão da IM primária. Diuréticos e vasodilatadores podem ser usados como ponte para aliviar sintomas de congestão e reduzir pós-carga até a intervenção.
Os procedimentos para tratamento da IM primária podem ser realizados para reparo ou plastia da valva mitral do paciente, ou para troca valvar completa. A nova diretriz da ESC recomenda o reparo da valva como terapia de escolha quando possível para pacientes com IM primária importante (grau de recomendação I, nível de evidência B).
A intervenção é indicada nos casos de IM importante (grau de recomendação I, nível de evidência B) (tabela 3):
- Sintomáticos
- Assintomáticos com disfunção ventricular esquerda (FEVE ≤ 60 %) ou dilatação (diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo ≥ 40 mm
- Assintomáticos de baixo risco, se houver possibilidade de plastia e ≥ 3 dos critérios abaixo:
- Fibrilação atrial
- PSAP > 50 mmHg
- Dilatação do átrio esquerdo (volume ≥ 60 ml/m² ou diâmetro ≥ 55 mm)
- Insuficiência tricúspide moderada ou importante
A cirurgia também deve ser considerada em assintomáticos com função ventricular esquerda preservada (FEVE > 60%) e com FA ou PSAP > 50 mmHg se houver anatomia favorável à plastia (grau de recomendação IIa, nível de evidência B).
Em pacientes assintomáticos apenas com dilatação atrial (volume ≥ 60 ml/m² ou diâmetro ≥ 55 mm), deve ser considerada cirurgia desde que seja possível realizar plastia e o paciente apresente baixo risco cirúrgico (grau de recomendação IIa, nível de evidência B).
Na IM reumática, a cirurgia de troca é o tratamento de escolha devido à dificuldade técnica da plastia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33111877/).
O reparo borda-a-borda transcateter (TEER) é uma técnica pouco invasiva, que serve como opção para IM primária grave em pacientes sintomáticos de alto risco com anatomia adequada (grau de recomendação IIa, nível de evidência B).
A troca valvar mitral transcateter (TMVR) possui dados limitados quanto à sua segurança, mas pode ser considerada como opção para pacientes de alto risco com disponibilidade anatômica, em centros experientes com o procedimento (grau de recomendação IIa, nível de evidência C).
Insuficiência mitral secundária
A IM é considerada secundária quando a valva possui estrutura normal, porém ocorre refluxo por alterações geométricas relacionadas a disfunções do ventrículo ou do átrio esquerdo. Está relacionada a pacientes com insuficiência cardíaca (IC), ocorrendo em até 25% dos pacientes com IC de fração de ejeção reduzida. A distinção entre IM secundária atrial ou ventricular (tabela 4) auxilia no tratamento da doença de base:
- IM ventricular: otimização da terapia para insuficiência cardíaca (medicamentosa e/ou ressincronização), podendo reduzir a gravidade da regurgitação em até 40% dos casos após 1-3 meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35862021/).
- IM atrial: tratamento da IC com fração de ejeção preservada com uso de iSGLT-2, e o controle de ritmo na FA pode contribuir para redução da dilatação atrial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40256860/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36480974/).
Na IM ventricular, se a regurgitação mitral permanecer moderada a importante após otimização, pode-se indicar intervenção cirúrgica ou transcateter. A intervenção transcateter é indicada para reduzir hospitalizações por IC e melhorar qualidade de vida em pacientes hemodinamicamente estáveis com IM secundária importante e FE < 50%, sintomáticos e refratários à terapia medicamentosa otimizada, sem doença arterial coronariana concomitante, desde que atendam aos critérios clínicos e ecocardiográficos e tenham anatomia favorável (grau de recomendação I, nível de evidência A).
Pacientes que já possuem indicação de cirurgia cardíaca por outro motivo (como cirurgia de revascularização miocárdica), possuem indicação de correção da insuficiência mitral ventricular concomitante (grau de recomendação I, nível de evidência B).
Na IM atrial, a cirurgia é deve ser considerada se houver sintomas refratários, devendo incluir ablação cirúrgica de FA e oclusão do apêndice atrial por oportunidade (grau de recomendação IIa, nível de evidência B). O TEER pode ser considerado em pacientes não elegíveis à cirurgia.
Estenose Mitral
A doença reumática é a principal causa de estenose mitral (EM) no mundo, especialmente em países em desenvolvimento. A estenose mitral degenerativa (por calcificação) é mais comum em pessoas idosas e em países desenvolvidos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32241552/). O manejo da estenose mitral difere em relação à sua etiologia, com uma tendência maior para intervenções cirúrgicas em estenoses mitrais de origem reumática e manejo conservador para valvas mitrais degenerativas devido a maiores taxas de complicações cirúrgicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33352211/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40878295/).
Avaliação de gravidade da estenose mitral
A estenose mitral importante é definida por área valvar < 1,5 cm² (figura 3) associada a fatores clínicos como a presença de sintomas, risco aumentado de evento tromboembólico e descompensação hemodinâmica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40878295/). A presença de calcificação anular também é um indicativo de gravidade em pacientes com estenose mitral degenerativa e está associada com maior risco de fibrilação atrial, acidente vascular cerebral e morte (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34719060/).
Intervenção
Na etiologia reumática, a comissurotomia mitral percutânea (PMC) é o tratamento de escolha em pacientes com anatomia favorável e sem contraindicações ao procedimento (grau de recomendação I, nível de evidência B). Em pacientes sintomáticos nos quais a PMC não é viável, indica-se cirurgia (comissurotomia aberta ou troca valvar). A tabela 5 resume as contraindicações à PMC.
Nos assintomáticos com EM importante e alto risco tromboembólico (histórico de embolia, FA, contraste espontâneo atrial) e/ou risco de descompensação hemodinâmica (PSAP > 50 mmHg, necessidade de cirurgia não cardíaca, gestação ou desejo de gestar), a PMC deve ser considerada (grau de recomendação IIa, nível de evidência C). A diretriz brasileira também recomenda cirurgia nesses cenários, caso PMC contraindicada, o que não é citado na diretriz europeia. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33111877/).
Na estenose mitral degenerativa, a PMC não é recomendada devido à ausência de fusão comissural. A cirurgia (plastia ou troca valvar) é tecnicamente difícil e de alto risco. Em casos selecionados, a intervenção transcateter mitral (TMVI) pode ser realizada (grau de recomendação IIb, nível de evidência C). O procedimento apresenta mortalidade de 34% em 30 dias, com risco de obstrução da via de saída do ventrículo de até 40% e embolização valvar em 7% dos casos. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30357365/)
Manejo clínico
A estenose mitral associa-se a arritmias atriais, eventos tromboembólicos e insuficiência cardíaca.
O enchimento ventricular esquerdo é prejudicado e a pressão atrial esquerda fica elevada, piorando com taquicardia. Para alívio sintomático, é recomendado o controle da FC com beta-bloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio não-dihidropiridínicos, digitálicos ou ivabradina. Diuréticos podem ser usados para redução da congestão pulmonar até que o paciente seja submetido à intervenção, já que os medicamentos não mudam a evolução da doença. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22405798/)
Pacientes com EM moderada ou importante e fibrilação atrial têm indicação formal de anticoagulação, independentemente do CHA₂DS₂-VASc, devido ao alto risco tromboembólico. A varfarina é o único anticoagulante recomendado, pois o uso de DOACs mostrou maior risco de AVC e morte no estudo INVICTUS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36036525/). O tópico "Anticoagulação na Fibrilação Atrial com Doença Valvar Reumática" discute mais sobre esse tema.
Pacientes com estenose mitral de origem reumática devem receber profilaxia antimicrobiana para prevenir novos eventos de febre reumática e reduzir risco de novos danos valvares (tabela 6) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33332149/).
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Anticoagulação na Fibrilação Atrial com Doença Valvar Reumática
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