Tuberculose Pulmonar

A suspeita surge da combinação entre sintomas respiratórios/sistêmicos, fatores de risco e achados de imagem. Os sintomas auxiliam a reconhecer o quadro, mas são pouco específicos e não confirmam ou excluem o diagnóstico. 

Os sintomas mais associados à tuberculose pulmonar são tosse, febre, perda de peso, sudorese noturna, dor torácica e, em menor frequência, hemoptise e dispneia. Séries de casos relatam tosse em 50–80% dos pacientes, febre em 30–60% e sudorese noturna em 10–50% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18095090/ , https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17389780/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3571803/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2456183/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22241034/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32611585/).

Em qualquer paciente com a hipótese diagnóstica de tuberculose pulmonar, deve-se registrar de forma sistemática se há ou não:

• Tosse, com duração, presença de escarro e hemoptise.
• Febre, sudorese noturna, perda de peso, anorexia e fadiga.
• Dor torácica pleurítica e dispneia.

Nenhum sintoma isolado confirma ou exclui a doença. Em um estudo de 2024 com 1.944 pessoas com tuberculose pulmonar identificadas em países de alta carga, mais de 60% não referiam tosse e cerca de 25% não tinham nenhum sintoma sugestivo de tuberculose no momento da triagem (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38490237/). Na prática, isso significa que sintomas típicos aumentam a probabilidade de tuberculose, mas continuam exigindo a investigação com microbiologia e imagem. Por outro lado, a ausência de sintomas característicos reduz a probabilidade, porém não afasta a doença em contextos de alta carga ou em pacientes com alto risco pré-teste.

Em indivíduos de baixo risco (sem fatores da tabela 1) com quadros leves e diagnóstico alternativo provável (como infecção viral de vias aéreas), a hipótese de tuberculose é distante. Nesse cenário, a suspeita ganha força quando há combinação de sintomas típicos e persistentes e/ou achados radiológicos sugestivos. Por outro lado, em pessoas de alto risco (tabela 1), sintomas discretos ou inespecíficos (febre prolongada sem foco, quadro inflamatório sem explicação, perda de peso ou tosse leve) justificam um limiar mais baixo para investigar com exames microbiológicos e imagem.

Sintomático respiratório

No contexto de busca ativa de casos, o Ministério da Saúde utiliza o conceito de sintomático respiratório (tabela 2) para selecionar quem deve ser investigado em uma estratégia de rastreio populacional. Esse conceito é útil para organizar fluxos na atenção primária, mas não é um critério diagnóstico e não deve ser usado para descartar tuberculose em quem não o preenche. Vários estudos descrevem que uma parcela significativa dos pacientes com tuberculose pulmonar (por vezes mais de 50%) não entra nesse critério de tosse (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35320584/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40102277/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22792158/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26001190/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25943163/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39681894/).

Em pacientes que já chegaram ao serviço com sintomas ou fatores de risco, não é necessário esperar que o critério de sintomático respiratório seja preenchido para começar a investigar, especialmente se há fatores de risco relevantes (tabela 1).

Exames laboratoriais

Alterações laboratoriais são comuns em pacientes com tuberculose pulmonar, porém inespecíficas. Elas auxiliam a estimar a gravidade, considerar diagnósticos associados e ajustar a vigilância.

Anemia, hiponatremia e hipoalbuminemia podem ocorrer e, quando pronunciadas, estão associadas a pior prognóstico. Anemia pode estar presente em mais da metade dos pacientes e pode ser normocítica/normocrômica ou microcítica/hipocrômica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25210963/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24642636/). Hemoglobina < 10 g/dL é fator de risco para piores desfechos em pacientes com tuberculose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37121049/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35433932/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33529195/). Hiponatremia é descrita em até 50% dos pacientes em algumas coortes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33868852/). Mecanismos envolvidos são a síndrome da antidiurese inapropriada (SIAD) e insuficiência adrenal por tuberculose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3448347/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38328487/). Níveis de sódio < 125 mEq/L se associam com maior mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36227934/). Veja mais em "Síndrome da Antidiurese Inapropriada (SIAD)" e "Insuficiência Adrenal". Hipoalbuminemia reflete a combinação de inflamação sistêmica, desnutrição e, em alguns casos, perda renal ou intestinal. Em algumas séries, valores < 3,5 g/dL se associam a maior mortalidade e maior necessidade de internação prolongada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41023618/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23411698/). 

Hipercalcemia ocorre em até 26% dos pacientes, habitualmente leve (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17588105/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11266235/). O mecanismo principal é o aumento da produção extrarrenal de calcitriol (1,25(OH)₂-vitamina D) por macrófagos ativados. Veja mais em “Hipercalcemia: Como Investigar” (https://www.tadeclinicagem.com.br/guia/456/hipercalcemia/). 

Proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação (VHS) costumam se elevar. Em pacientes com sintomas sugestivos de tuberculose pulmonar, a proteína C reativa possui sensibilidade de 96% e especificidade de 30 a 70% usando um corte de 10 mg/L (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28826451/). A proteína C reativa tem sido estudada como ferramenta de rastreio em cenários de alta prevalência, inclusive em algoritmos recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33822560/). Não é específica, mas valores muito baixos em pacientes com sintomas respiratórios leves reduzem a probabilidade de doença infecciosa bacteriana ou tuberculose ativa. A VHS tem desempenho limitado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33061697/).

Radiografia de tórax

A radiografia de tórax é o exame inicial para pacientes com suspeita de tuberculose pulmonar. O achado clássico é uma opacidade heterogênea nos lobos superiores e/ou no segmento superior dos lobos inferiores (60 a 80% dos casos), muitas vezes acompanhada de cavidade de parede espessa (20 a 30%) (figura 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8149264/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3484866/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9692111/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15941803/).

Achados menos comuns são opacidades em lobos médio e inferiores, linfadenomegalia hilar, derrame pleural, nódulo ou massa bem delimitados (tuberculoma) e padrão miliar. Essas alterações são referidas em alguns estudos como “atípicas” e estão mais associadas a pacientes imunossuprimidos, como pessoas vivendo com HIV (PVHIV) com CD4 < 200 células/mm³ (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22973154/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17982535/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9440842/).

A radiografia pode ser normal ou com alterações discretas, principalmente em doença inicial, em pessoas imunossuprimidas ou na forma subclínica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36195738/). Quando a probabilidade de tuberculose é alta, uma radiografia normal não exclui a doença. Alternativamente, em pacientes assintomáticos ou pouco sintomáticos, a suspeita pode surgir somente após um exame de imagem com achados sugestivos solicitado por outro motivo, como na suspeita de neoplasia ou no contexto de trauma, exames protocolares (como em centros de imigração) ou na investigação de ILTB. Em áreas de alta carga, o gatilho para suspeitar de tuberculose pode vir tanto dos sintomas quanto da imagem.

Tomografia de tórax

A tomografia computadorizada (TC) é mais sensível e específica que a radiografia para o diagnóstico e para caracterizar a atividade das lesões (figura 2). Em um estudo recente, chega a 90% de sensibilidade e 80% de especificidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32642373/).

Os achados mais frequentes de TC na tuberculose pulmonar ativa são:

• Nódulos centrolobulares, chegando a 90% dos casos em alguns estudos, muitas vezes no padrão de árvore em brotamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7754873/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8733492/).
• Consolidações, tipicamente nos segmentos apicais e posteriores de lobos superiores ou no segmento superior de lobos inferiores.
• Cavidades de paredes espessas e irregulares.
• Linfadenomegalia, chegando a 40 a 50% dos pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34837990/).
• Espessamento de paredes brônquicas e bronquiectasias focais.

Nas PVHIV, especialmente com CD4 mais baixos, a cavidade parece menos frequente (https://www.scielo.br/j/rb/a/vz854cV6bHkcJGwLFLJ5Bwf/?lang=pt). Por outro lado, linfadenomegalia, derrame pleural e padrão miliar são mais comuns (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9440842/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9022577/).

A TC também pode exibir achados de doença inativa ou sequelas. As alterações nesse contexto são (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31933611/):

• Fibrose com distorção arquitetural e perda de volume.
• Bronquiectasias de tração.
• Cavidades de paredes finas e regulares, especialmente se estáveis em exames seriados.
• Nódulos calcificados e tuberculomas calcificados.
• Espessamento pleural e retração do hilo ou do mediastino.

Essas lesões podem persistir após o tratamento sem significar doença ativa. Cavidades residuais são um sítio para colonização fúngica (aspergiloma).

Não há um padrão radiológico que exclua tuberculose por definição, mas edema cardiogênico típico ou doença intersticial fibrosante clássica tornam tuberculose pulmonar pouco provável como causa principal dos achados de imagem.

Os exames microbiológicos usados para diagnóstico de tuberculose pulmonar são:

• Baciloscopia.
• Cultura de micobactérias.
• Teste rápido molecular de tuberculose (TRM-Tb).
• Lipoarabinomanana (TB-LAM).

PPD e IGRA não documentam doença ativa. Entram no contexto de ILTB, não de diagnóstico de tuberculose pulmonar ativa.

Baciloscopia (pesquisa de BK, BAAR ou micobactérias)

Identifica bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) em material coletado (como escarro espontâneo ou induzido, lavado broncoalveolar ou fragmento de algum tecido). O material é tratado com coloração específica, como a de Ziehl-Neelsen. Após a coloração, a amostra é examinada em microscópio.

O método não consegue identificar a espécie exata, somente se existe ou não um BAAR na amostra. BAAR é um padrão de coloração. Um resultado positivo pode corresponder a M. tuberculosis, M. leprae, outras micobactérias não tuberculosas e algumas bactérias parcialmente álcool-ácido resistentes (como Nocardia e Rhodococcus).

A baciloscopia de escarro tem sensibilidade de 30 a 80%. Uma baciloscopia negativa não exclui tuberculose, especialmente em pacientes com imagem muito sugestiva, HIV ou doença inicial. Alguns fatores podem modificar a sensibilidade do método:

• Número de coletas: maior número de amostras está associado a aumento de sensibilidade. O número ideal não é consensual. Comparações entre três e duas amostras sugerem que o benefício da terceira amostra é pequeno. 
• Horário da coleta: coleta pela manhã não parece estar associada a maior sensibilidade do que múltiplas coletas no mesmo dia. Além disso, no cenário ambulatorial, o paciente pode não retornar no dia seguinte para a segunda amostra. Contudo, em um estudo indiano com 2168 pacientes, a estratégia de coleta no mesmo dia diagnosticou menos pacientes do que em dois dias diferentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28123959/). 
• Processamento do material: centrifugação e outras formas de processamento podem aumentar a sensibilidade do método. 

Baciloscopia fortemente positiva (2+ ou 3+) indica maior carga bacilar e maior risco de transmissão. O exame deve ser interpretado com cultura e teste molecular para diferenciar M. tuberculosis de outras micobactérias. Baciloscopia negativa não exclui tuberculose, principalmente em PVHIV, doença inicial ou acometimento restrito a áreas de difícil drenagem para o escarro.

Teste rápido molecular (pesquisa de M. tuberculosis por PCR ou PCR para micobactéria)

Teste automatizado de reação em cadeia de polimerase (PCR) que detecta material genético do complexo M. tuberculosis em escarro ou outras amostras e mutações associadas à resistência à rifampicina. É mais sensível que a baciloscopia. No SUS, estão disponíveis o Xpert® MTB/RIF Ultra.

O exame é específico para o complexo M. tuberculosis, não ocorrendo falsos positivos com outras micobactérias. Fragmentos de DNA podem permanecer detectáveis por meses após o tratamento, mesmo com culturas negativas, motivo pelo qual o TRM-Tb não deve ser usado para acompanhar resposta ou definir cura da doença (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24429244/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27508390/). Quando o exame indica mutações associadas à resistência à rifampicina, deve-se confirmar a resistência com teste de sensibilidade. 

Sempre que disponível, o TRM-TB deve ser o teste inicial na suspeita de tuberculose pulmonar. Baciloscopia e cultura complementam a avaliação, estimando a carga bacilar e o risco de transmissão (baciloscopia) e definindo a suscetibilidade e a espécie de micobactéria (cultura). 

O Xpert® MTB/RIF Ultra pode apresentar o resultado “M. tuberculosis detectado traços e resistência à rifampicina indeterminada”. Nesses casos, o teste detectou quantidade pequena de DNA e não conseguiu determinar a presença de resistência. Existe a possibilidade de falso positivo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29198911/). A conduta frente a esse diagnóstico não é consensual, mas algumas estratégias podem ser consideradas

• Repetir o exame e/ou aguardar outros testes: Caso o segundo teste seja negativo e a suspeita for baixa, considerar possibilidade de falso positivo
• Considerar positivo e iniciar tratamento: principalmente em pacientes com suspeita alta de tuberculose, especialmente em PVHIV
• Considerar tuberculose prévia em pacientes que já realizaram tratamento de tuberculose e podem apresentar o teste positivo por período prolongado

Cultura de micobactérias (cultura para BAAR ou cultura para BK)

Exame mais sensível que a baciloscopia e capaz de identificar a espécie e o perfil de sensibilidade a múltiplas drogas. As micobactérias necessitam de meios de cultura específicos para crescimento. Na suspeita de tuberculose, deve-se solicitar especificamente “cultura para micobactérias”. Os três meios de cultura mais utilizados são:

• Meios de cultura sólidos: mais utilizado por ser amplamente disponível e com menor custo. A principal desvantagem é o tempo de detecção de crescimento bacteriana, com média de 20 a 40 dias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27876877/ , https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10985656/). Pode ser feito em praticamente qualquer material biológico, com exceção do sangue.  Lowenstein-Jensen e Ogawa-Kudoh: 
• Meios de cultura líquidos: possui tempo de detecção de crescimento menor, com média de 10 a 20 dias, mas é menos disponível. O principal meio é o BD BACTEC™ MGIT™
• Meios de cultura para sangue: específico para amostras de sangue, mas pode ser usado em líquidos estéreis como líquido pleural e liquor. O principal meio disponível é o BD BACTEC Myco/F Lytic.

Lipoarabinomanana urinária (LF-LAM)

Teste imunocromatográfico em urina que detecta lipoarabinomanana, componente da parede de micobactérias do complexo M. tuberculosis que circula no sangue e é filtrado pelos rins. O teste auxilia no diagnóstico de tuberculose pulmonar quando há dificuldade de obtenção de amostra para baciloscopia, TRM-Tb e escarro.

O exame é feito na urina, mas não indica necessariamente tuberculose urinária. Em PVHIV, um resultado positivo costuma refletir doença disseminada ou pulmonar com alta carga bacilar em contexto de imunossupressão avançada.

É recomendado em PVHIV nos seguintes cenários:

• Suspeita de tuberculose.
• Gravemente doentes (frequência respiratória > 30 rpm, temperatura > 39 °C, frequência cardíaca > 120 bpm e/ou incapacidade para deambular sem auxílio).
• AIDS avançada (CD4 < 200 ou estágio clínico 3 ou 4 da OMS).

A recomendação se baseia em estudos que sugerem diminuição de mortalidade nessa população com a introdução do LF-LAM provavelmente pelo aumento de diagnósticos e tratamento precoce de tuberculose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34416013/). Esse efeito ocorre provavelmente porque menos casos graves são perdidos e o tratamento é iniciado mais precocemente.

A sensibilidade do teste é baixa (30 a 40%) e aumenta em pacientes com CD4 baixo, mas a especificidade é próxima de 90%. O uso em pacientes imunossuprimidos sem HIV ou imunocompetentes não foi amplamente estudado.

PPD e IGRA

São testes que medem a resposta celular específica ao M. tuberculosis. Se positivos, indicam infecção prévia (ou vacinação com BCG, no caso do PPD), não necessariamente doença ativa. Resultado negativo pode significar ausência de infecção, mas também anergia imunológica, desnutrição, uso de imunossupressores, HIV ou doença muito avançada. O uso é restrito ao diagnóstico de ILTB. Veja mais em "Tuberculose Latente".

Em uma revisão sistemática e meta-análise de pacientes na África subsaariana, quase metade dos pacientes com suspeita de tuberculose não recebeu o diagnóstico final de tuberculose ativa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35074900/). Poucos estudos detalharam os diagnósticos alternativos, mas entre eles destacam-se pneumonia bacteriana, pneumocistose, micobactérias não tuberculosas, neoplasias pulmonares ou mediastinais, insuficiência cardíaca e doenças intersticiais pulmonares. Em cenários latino-americanos, paracoccidioidomicose e outras micoses com acometimento pulmonar também figuram como diagnóstico alternativo ou em associação com tuberculose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36294662/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17906791/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36836333/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35524507/).

Uma forma de estruturar o diagnóstico diferencial de tuberculose é separar em grupos conforme a origem da suspeita: 

• Tosse crônica ou predomínio de sintomas respiratórios. 
• Predomínio de sintomas constitucionais (febre, perda de peso e sudorese noturna).
• Imagem suspeita de tuberculose.

Tosse crônica ou predomínio de sintomas respiratórios

O principal diagnóstico diferencial é a pneumonia bacteriana. Tuberculose pode se apresentar de forma aguda e com consolidação, mesmo em imunocompetentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32561408/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21537660/). Um estudo avaliou pacientes com diagnóstico presumido de tuberculose e 48% receberam o diagnóstico final de pneumonia bacteriana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37604470/). Nesse trabalho, bronquiectasia foi a segunda causa alternativa mais comum, seguida de doenças intersticiais, doenças pleurais, neoplasia de pulmão e aspergilose.

Em um quadro respiratório agudo com consolidação, o diagnóstico de tuberculose deve ser considerado na presença de um dos seguintes:

• Fatores de risco (tabela 1).
• Alterações de imagem sugestivas (ver mais em ‘Quando suspeitar: exames de imagem’).
• Persistência de sintomas ou resposta incompleta apesar de tratamento antibiótico adequado.

Infecções fúngicas pulmonares podem se apresentar de forma muito semelhante à tuberculose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35628715/). Em um estudo de pacientes com suspeita de tuberculose no Amazonas, 7% foram diagnosticados com micoses pulmonares, dentre elas aspergilose, histoplasmose, paracoccidioidomicose e criptococose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33775537/). 

A aspergilose crônica cavitária é a infecção por Aspergillus em pacientes que já possuem cavidade, geralmente por tuberculose. Nos pacientes que já tiveram tuberculose e apresentam novos sintomas, a realização de exame de imagem para identificação de aspergiloma e sorologia para Aspergillus deve ser considerada. Em estudo na Nigéria, 8% dos pacientes com suspeita de tuberculose foram diagnosticados com aspergilose pulmonar crônica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28826456/). 

Febre e inflamação de origem indeterminada

Doenças infecciosas são as causas mais comuns de febre ou inflamação de origem indeterminada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31331269/). Tuberculose é a infecção mais comum em muitas séries de casos com esse perfil, especialmente em países com carga média/alta da doença, com destaque para formas extrapulmonares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31331269/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38990985/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30153813/).

A tuberculose pulmonar pode se apresentar sem sintomas respiratórios. A investigação deve ser considerada em pacientes com febre de origem indeterminada (FOI), utilizando TC de tórax e pesquisa microbiológica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18061084/). Tuberculose como causa de FOI é uma explicação frequente, especialmente na presença de fatores de risco (tabela 1).

Os linfomas são a neoplasia mais comum em séries de casos de FOI (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31331269/). A diferenciação entre linfoma e tuberculose é difícil, pois ambos podem produzir o mesmo conjunto de achados: febre prolongada, perda de peso, linfonodomegalia localizada ou generalizada, acometimento de quase qualquer órgão e elevação de marcadores inflamatórios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/574377/). Cavidade pulmonar e linfonodos com necrose central são mais comuns na tuberculose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10063847/). Já a esplenomegalia de grande monta é mais associada ao linfoma e incomum na tuberculose. Apesar de algumas pistas, a distinção definitiva entre tuberculose e linfoma quase sempre depende de biópsia, com exame anatomopatológico, colorações especiais e cultura/pesquisa molecular para micobactérias no mesmo material.

Além disso, a coexistência de tuberculose pulmonar e linfoma no mesmo paciente é um fenômeno conhecido, tanto como diagnósticos simultâneos quanto como eventos sequenciais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11881735/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21968964/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15301129/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30188229/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39751848/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35636446/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41109410/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18508986/). A abordagem recomendada é obter amostras teciduais suficientes para análise histopatológica e microbiológica, utilizar testes moleculares para acelerar o diagnóstico da tuberculose e integrar os achados de imagem (TC com contraste e tomografia por emissão de pósitrons) com a patologia. Várias biópsias podem ser necessárias, especialmente se o tratamento inicial falhar ou se os achados clínicos e de imagem forem discordantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36472201/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32921197/).

Veja mais em "Febre de Origem Indeterminada" e "Caso Clínico #30".

Imagem suspeita de tuberculose

A presença de cavidades não é exclusiva de tuberculose. Contudo, a causa mais frequente de cavidades pulmonares são as infecções, com frequência maior de 50% em estudos, e tuberculose é a mais comum (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17394694/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31859704/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27170221/). Os abscessos pulmonares são a segunda causa mais comum e costumam ser únicos, bem definidos e apresentam nível líquido, diferente da tuberculose. 

Dentre causas não infecciosas, neoplasia primária do pulmão é causa frequente de cavidade. A espessura da cavidade pode ajudar a diferenciar causas malignas de benignas. Espessura menor que 5-7 mm sugere causa benigna, enquanto maior que 17 a 24 mm sugere causa maligna (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27170221/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37674963/).

O diagnóstico de tuberculose pulmonar é confirmado com a detecção de M. tuberculosis em tecido. No caso de tuberculose pulmonar, o primeiro passo é a coleta de escarro para identificação do bacilo. Isso é válido independentemente de como surgiu a suspeita, seja por quadro clínico ou alteração de exame de imagem. 

O Ministério da Saúde recomenda o TRM-TB como exame de escolha para o diagnóstico de tuberculose. O TRM-TB é mais sensível e específico que a baciloscopia, mais rápido que a cultura e fornece a informação sobre possível resistência à rifampicina (fluxograma 1). Se TRM-TB positivo, deve ser feita baciloscopia para acompanhamento e a cultura para micobactéria com teste de sensibilidade.

O TRM-Tb é distribuído pelo Ministério da Saúde. Caso não esteja disponível, a baciloscopia no escarro pode ser o exame inicial. Duas amostras devem ser coletadas, uma no momento da suspeita e outra no dia seguinte, preferencialmente pela manhã. É recomendado que a cultura seja coletada em conjunto com a baciloscopia para aumento de sensibilidade.

O Ministério sugere que o exame de cultura deve ser feito nas seguintes situações:

• Diagnóstico inicial realizado por baciloscopia (independentemente do resultado).
• TRM-TB positivo.
• No acompanhamento dos casos em tratamento, se a amostra for positiva na baciloscopia no 2º mês de tratamento.
• Em amostras de crianças, de PVHIV, de pessoas com suspeita de TB extrapulmonar e de pessoas em retratamento, independentemente do resultado do TRM-TB ou da baciloscopia.
• Quando houver suspeita de resistência ou falência ao tratamento realizado. 
• Quando houver suspeita de infecção por micobactérias não tuberculose.

O fluxograma de diagnóstico considera a disponibilidade de recursos e fatores logísticos. Muitos pacientes são investigados após rastreio ativo, justificando o uso de somente um exame com alta sensibilidade (TRM-Tb) como etapa inicial. Em populações com maior risco de tuberculose (tabela 1), com alta suspeita radiológica e/ou com sintomas além de tosse, os três exames (baciloscopia, TRM-Tb e cultura) podem ser feitos para aumentar a chance de diagnóstico. 

O escarro induzido é uma opção caso o paciente não consiga produzir escarro ou o resultado do exame de escarro tenha sido negativo, mas ainda haja suspeita de tuberculose. O procedimento consiste em nebulizar solução salina hipertônica (5 ml de soro fisiológico 0,9% associado a 0,5 ml de NaCl 20%) e coletar o escarro após. Um estudo recente encontrou que a adição de nebulização com agonista beta-2 agonista e ipratrópio aumenta a chance de detecção de tuberculose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41125243/). 

Um estudo com pacientes com alterações radiológicas sugestivas de tuberculose comparou escarro, escarro induzido e broncoscopia para o diagnóstico de tuberculose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17053204/). Dos pacientes com tuberculose, 61% foram identificados somente com escarro e 82% com escarro induzido. De todos os pacientes com cultura negativa, 10% foram diagnosticados apenas com broncoscopia.  

Se mesmo com escarro induzido negativo ainda há suspeita de tuberculose pulmonar, outra forma de obter amostra é com a broncoscopia e realização de lavado bronco-alveolar (LBA) e/ou biópsia. Em um estudo brasileiro com pacientes com baciloscopia de escarro negativa, a sensibilidade do LBA foi de 60% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22576423/). Com a adição da biópsia transbrônquica, a sensibilidade aumentou para 84%. Além do LBA e da biópsia, o estudo realizou coleta de escarro logo após a realização da broncoscopia e este exame foi responsável por 10% dos diagnósticos isoladamente. A biópsia transbrônquica obtém amostra de tecido onde é possível realizar baciloscopia, cultura, TRM-TB e análise histopatológica.

Histopatológico e granuloma

O diagnóstico de tuberculose é confirmado se for detectado bacilo na biópsia. Quando o bacilo não é identificado, o achado histológico pode auxiliar no diagnóstico. 

A alteração histológica mais comum é a presença de granuloma com necrose do tipo caseosa. Os granulomas são divididos em com necrose e sem necrose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31723695/). Granulomas com necrose são comumente associados a doenças infecciosas, como infecções por micobactérias e fungos. Os sem necrose estão associados a doenças imunomediadas como sarcoidose, doença inflamatória intestinal e granulomatose com poliangeíte. O termo “caseosa” se refere a um tipo específico de necrose, mas que pode não ser vista em algumas amostras.

Em pacientes com suspeita de tuberculose, a presença de granuloma com necrose reforça essa hipótese, especialmente se for caracterizada como caseosa(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40870907/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19075536/). Apesar disso, outras doenças podem apresentar esse padrão. A tuberculose pode apresentar outros achados com menor frequência, como necrose isolada sem granuloma e granuloma sem necrose (http://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35110195/).

Tratamento sem confirmação microbiológica

Pacientes com suspeita de tuberculose, mas sem confirmação microbiológica, podem ser considerados para tratamento empírico. A escolha desse tratamento deve considerar fatores de risco, principalmente HIV, gravidade e alteração radiológica sugestiva (como predomínio em ápices ou presença de cavidade).

O método usado para o diagnóstico também influencia nessa decisão. Em pacientes investigados com métodos menos sensíveis, como baciloscopia, o limiar para tratamento empírico é menor. Estudos observacionais em países com poucos recursos sugerem que o tratamento empírico de tuberculose pode se associar a menor mortalidade em pacientes de alto risco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24040151/ , https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26918546/).

A transmissão de tuberculose ocorre por aerossóis. As duas formas de tuberculose com risco de transmissão respiratória são a pulmonar e a laríngea. Outras formas raras potencialmente transmissíveis são tuberculose na cavidade oral, pelo risco de produção de aerossol ao falar, e fístulas ou abscessos abertos.

Muitas recomendações sugerem que, após 14 dias de tratamento, a chance de transmissão é baixa. Contudo, uma revisão sistemática e meta-análise de 2021 encontrou que somente 5% dos pacientes apresentaram cultura negativa após duas semanas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33901173/).

Ambulatorial

Pacientes com tosse ou outros sintomas sugestivos de tuberculose devem ser identificados na recepção da unidade e orientados a usar máscara cirúrgica enquanto permanecerem no local. Além disso, devem ser encaminhados para áreas bem ventiladas e afastadas de outros pacientes. Todo profissional de saúde que for atender pacientes com suspeita de tuberculose deve utilizar precauções de isolamento para aerossóis com uso de máscaras PFF2 ou N95. 

Todo paciente com tuberculose deve receber as seguintes orientações:

• Manter os ambientes arejados, com janelas e portas abertas durante o maior tempo possível.
• Levar o antebraço ou lenço à boca e ao nariz quando tossir e espirrar.
• Usar máscara cirúrgica sempre que tiver contato com pessoas fora do convívio do domicílio.
• Não é preciso separar talheres, copos ou outros utensílios.

Não é recomendado que o paciente se isole dos conviventes do mesmo domicílio já que os familiares já foram expostos ao bacilo (https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/tuberculose/manual-de-recomendacoes-e-controle-da-tuberculose-no-brasil-2a-ed.pdf/@@download/file). Contudo, se na casa houver crianças < 5 anos, idosos ou imunocomprometidos, é recomendado que paciente utilize máscaras cirúrgicas até término do isolamento. 

O término do isolamento é recomendado nos pacientes que já completaram 15 dias de tratamento e apresentam baciloscopia negativa. 

Hospitalar

O paciente com tuberculose deve ficar em um local de isolamento respiratório e o profissional de saúde deve usar PFF2 ou N95. O paciente deve usar máscara cirúrgica se precisar sair do quarto (para realização de exames, por exemplo). 

O término de isolamento hospitalar pode ser feito após duas baciloscopias negativas obtidas após a segunda semana de tratamento em pacientes com TB pulmonar ou laríngea. Deve-se considerar a resposta clínica na decisão de término do isolamento.

Naqueles com diagnóstico por TRM-TB e/ou cultura e com baciloscopia inicial negativa, o término deve ser considerado após duas semanas do tratamento, a depender da evolução clínica. Em pacientes com tuberculose resistente, o término do isolamento pode ser feito após cultura negativa.

Controle de contatos

Todo caso de tuberculose pulmonar e laríngea deve motivar uma investigação sistemática de contatos, centrada na Atenção Básica. Devem ser convocados todos os contatos intradomiciliares e contatos frequentes em ambientes fechados. Em pacientes sintomáticos, é recomendada investigação de tuberculose. Pacientes assintomáticos devem fazer PPD para investigação de ILTB e radiografia de tórax. PVHIV assintomáticos devem fazer tratamento para ILTB independentemente de PPD. O fluxograma 2 organiza o rastreio de contatos com tuberculose.

O tratamento de tuberculose pulmonar padronizado pelo Ministério da Saúde tem duração de seis meses. São duas fases:

• Primeiros dois meses (fase intensiva): rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (RHZE) por dois meses.
• Quatro meses, após fase intensiva (fase de manutenção): rifampicina e isoniazida por quatro meses, totalizando seis meses de tratamento.

As outras formas de tuberculose são tratadas da mesma forma, com exceção de tuberculose meningoencefálica e tuberculose osteoarticular. Nesses casos, a fase de manutenção é de 10 meses, totalizando 12 meses de tratamento.

O medicamento é disponível em comprimidos com dose fixa combinada e o número de comprimidos varia conforme o peso (tabela 3). Devem ser tomados pela manhã em jejum, uma hora antes do café da manhã. Em caso de intolerância gástrica, podem ser tomados duas horas após o café da manhã. Recomenda-se a tomada em horários diferentes de antiácidos e inibidores de bomba de prótons, por diminuírem a absorção do RHZE.

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Tratamento diretamente observado (TDO)

Observação, pelo profissional de saúde, da ingestão dos medicamentos pela pessoa em tratamento. Realizada de segunda a sexta-feira, quando deve ser fornecido medicamento para tomada sábado, domingo ou feriados. Pode ser feito por qualquer profissional de saúde, incluindo a equipe de consultório na rua. Em 2023, o Ministério da Saúde incluiu a possibilidade de TDO por recursos digitais, como mensagens de texto e vídeochamadas. 

O Ministério da Saúde recomenda que o TDO seja oferecido para todos os pacientes com tuberculose, mas sugere grupos prioritários: tuberculose resistente, pacientes em situação de rua ou outras condições que podem afetar adesão, como vulnerabilidade social ou uso abusivo de álcool e drogas. Apesar dessa recomendação, estudos comparando TDO com auto-administração não encontraram aumento de adesão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26022367/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23487389/). 

Esquemas de quatro meses

Em 2021, foi publicado no New England Journal of Medicine (NEJM) um estudo randomizado, de não inferioridade, que comparou dois tratamentos de tuberculose pulmonar, cada um com duração de quatro meses, com o RHZE por seis meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33951360/). O esquema de rifapentina, isoniazida, pirazinamida e moxifloxacino por dois meses, seguido de rifapentina, isoniazida e moxifloxacino por dois meses, foi não inferior ao RHZE.

A partir desse estudo, a OMS publicou um documento em 2025 que sugere a possibilidade do uso de esquema de quatro meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40163610/). Em 2024, Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Thoracic Society (ATS), European Respiratory Society (ERS) e Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicaram uma diretriz sobre tratamento de tuberculose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40693952/). Nesse documento, o tratamento recomendado de escolha já é de quatro meses. O Ministério da Saúde ainda não incorporou o novo esquema. 

Existem estratégias com tempos ainda menores que têm sido estudadas (como dois meses, por exemplo). Veja mais em "Novos Tratamentos de Tuberculose".

PVHIV

O esquema de tratamento é o mesmo da população sem HIV, com RHZE. Se o paciente usa o esquema antirretroviral preferencial para HIV (tenofovir, lamivudina e dolutegravir), a dose do dolutegravir deve ser de 50 mg de 12/12 horas durante o uso da rifampicina, até 15 dias após o término do tratamento. Em pacientes que utilizam algum esquema que contenha inibidores de protease, como darunavir e ritonavir, o uso de rifampicina é contraindicado. Nessa situação, primeiro deve-se tentar trocar o esquema de tratamento do HIV. Caso não seja possível, como em pacientes com resistência a antirretrovirais, a rifampicina deve ser substituída por outra droga, como a rifabutina ou levofloxacino. 

Nos pacientes com diagnóstico de tuberculose e HIV que ainda não começaram terapia antirretroviral (TARV), o momento de início depende da apresentação da tuberculose. Em pacientes com tuberculose fora do sistema nervoso central, o Ministério da Saúde recomenda que a TARV deve ser iniciada em até sete dias. Estudos encontraram diminuição de mortalidade em pacientes que iniciaram precocemente a TARV. Na tuberculose meningoencefálica, é recomendado o início em quatro a seis semanas, podendo ser considerado início em duas semanas em casos selecionados, especialmente se CD4 < 50 células/mm³.

Gestante e lactante

O esquema de tratamento é o mesmo da população geral. Uso de piridoxina 50 mg/dia é recomendado para prevenir neurotoxicidade associada à isoniazida. Não há contraindicação à amamentação, mas é recomendado o uso de máscara para evitar transmissão para o feto. 

Doença renal crônica 

Os medicamentos do RHZE devem ser ajustados para a função renal. Pirazinamida e etambutol necessitam de ajuste, mas rifampicina e isoniazida não precisam. Em pacientes com taxa de filtração glomerular < 30 ml/min, o esquema deve ser ajustado da seguinte forma:

• 2ª, 4ª e 6ª-feira: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol.
• 3ª e 5ª-feira, sábado e domingo: rifampicina e isoniazida.

Doenças hepáticas

Devido à possível hepatotoxicidade do esquema RHZE, o tratamento deve ser ajustado conforme o grau de doença hepática.

• Cirrose: recomendado esquema alternativo, como levofloxacino, etambutol e linezolida ou amicacina. 
• Doença hepática sem cirrose: 
  • TGP ou TGO > três vezes o limite da normalidade: utilizar esquema alternativo, como rifampicina, etambutol e levofloxacino ou levofloxacino, etambutol e linezolida ou amicacina. 
  • TGP ou TGO < três vezes o limite da normalidade: utilizar RHZE.

Doente crítico e paciente com sonda naso enteral

Em pacientes críticos, quando se considera que a absorção dos medicamentos pode estar prejudicada, um esquema alternativo com drogas intravenosas pode ser considerado. O esquema sugerido inclui:

• Levofloxacino ou moxifloxacino.
• Linezolida.
• Amicacina.
• Meropenem ou imipenem em conjunto com amoxicilina e clavulanato.

O Ministério da Saúde recomenda que o tempo de tratamento seja contado a partir do momento em que for iniciado o RHZE.

Em pacientes com sonda nasoenteral, alguns estudos sugerem diminuição da concentração da rifampicina e da isoniazida. Apesar disso, o Ministério da Saúde sugere manter o esquema com RHZE para pacientes com sonda enteral baseado em estudos brasileiros que avaliaram concentração sérica em pacientes em UTI. As recomendações para o uso de RHZE por sonda são:

• Todos os medicamentos devem ser administrados de uma única vez, preferencialmente em jejum.
• Macerar os comprimidos e adicionar água destilada até completar 40 mL.
• Aspirar o conteúdo com seringa e administrar pela sonda.
• Fazer em seguida dois flushes de 20 ml de água destilada.

Alguns autores sugerem adicionar levofloxacino ao esquema em pacientes com sonda devido à suspeita de diminuição de concentração de rifampicina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40194474/).

Todos os casos de tuberculose pulmonar devem ser notificados. O Ministério da Saúde recomenda que o acompanhamento do paciente com tuberculose deve ser feito mensalmente até o término do tratamento. Os objetivos são:

• Checar adesão.
• Monitorar efeitos adversos.
• Acompanhar parâmetros de cura clínica, bacteriológica e radiológica.

A tabela 4 organiza os exames de acompanhamento do tratamento de tuberculose.

Acompanhamento de cura: bacteriológico

O acompanhamento de cura da tuberculose é feito preferencialmente com a baciloscopia de escarro mensalmente. O paciente é considerado curado se apresentar duas baciloscopias negativas durante o tratamento, sendo uma delas em um dos últimos dois meses do tratamento (tabela 5).

A baciloscopia pode se manter positiva em até 50% dos pacientes após um mês de tratamento, 30% após dois meses e até 3% após cinco a seis meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23131266/ , https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27495111/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10492279/). Baciloscopia positiva não representa necessariamente falha de tratamento, pois os bacilos visualizados podem não ser viáveis. Dos pacientes que mantêm baciloscopia positiva após tratamento, mais de 95% apresentam cultura negativa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27495111/).

O Ministério da Saúde recomenda que, em pacientes com baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento, deve-se solicitar cultura para micobactérias com teste de sensibilidade e prolongar a fase intensiva (RHZE) por mais 30 dias. O esquema deve ser reavaliado após o resultado do teste de sensibilidade. Em caso de sensibilidade confirmada ao RHZE ou de cultura negativa, a fase de manutenção pode ser iniciada. Caso ainda não haja resultado de cultura, mas o paciente esteja em melhora clínica, também pode ser iniciada a fase de manutenção. Diferente do Ministério da Saúde, a OMS não recomenda prolongar a fase intensiva de pacientes com baciloscopia positiva no segundo mês de tratamento.

A fase de manutenção também pode ser prolongada de quatro para sete meses em casos selecionados, definidos idealmente em serviço de referência. Algumas situações em que pode ser considerado prolongamento são:

• Evolução clínica ou radiológica insatisfatória.
• Baciloscopia positiva no quinto e sexto mês de tratamento, mas com boa evolução clínica e radiológica.
• Presença de múltiplas cavidades, especialmente se baciloscopia positiva no segundo mês de tratamento.

Acompanhamento de cura: radiológico

Monitorar o tratamento de tuberculose com radiografia de tórax é controverso. As alterações podem demorar para melhorar ou persistirem, podendo causar extensão do tratamento sem benefício (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17067920/). A remissão completa de alterações radiológicas ocorre em somente 30 a 40% dos pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11092471/). Em doenças extensas, essa taxa pode ser menor. 

O Ministério da Saúde recomenda que a radiografia de tórax de controle faça parte da monitorização do tratamento e deve ser realizada no segundo e no sexto mês. 

Acompanhamento de cura: sinais e sintomas

Febre e sudorese noturna são os sintomas que melhoram mais rápido, com mais de 90% dos pacientes com resolução após seis a oito semanas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23509328/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21813327/). Dor torácica e dispneia resolvem em 77% e 81% dos pacientes, respectivamente. Tosse é o sintoma com maior demora para resolução, com 40% dos pacientes mantendo o sintoma após a segunda semana e 12% após completar tratamento.

Outro parâmetro usado para avaliação de resposta é o peso. Após dois meses de tratamento, mais de 30% dos pacientes ganham 5% do peso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27693292/). Ao mesmo tempo, IMC < 18,5 kg/m2 e não conseguir ganhar 5% do peso estão associados à recidiva (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16709935/). 

Os principais efeitos adversos associados ao tratamento de tuberculose com RHZE são:

• Hepatotoxicidade: rifampicina, isoniazida e pirazinamida podem causar lesão hepática induzida por drogas (DILI). Pirazinamida é a mais associada, com hepatotoxicidade ocorrendo em até 5% dos pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18388355/). Isoniazida também apresenta risco importante de lesão hepática, maior que o da rifampicina, e a combinação dessas duas medicações parece potencializar a toxicidade hepática (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31866327/). Rifampicina está mais associada a DILI por padrão colestático, enquanto isoniazida e pirazinamida costumam causar padrão hepatocelular. Veja mais em “Lesão Hepática Induzida por Drogas” (https://www.tadeclinicagem.com.br/guia/331/lesao-hepatica-induzida-por-drogas-dili/).  
• Neuropatia periférica: associada a isoniazida, se manifesta como diminuição da sensibilidade em bota e luva (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13263169/). A piridoxina é recomendada para prevenir a complicação e está indicada para gestantes, diabéticos e PVHIV na dose de 50 mg/dia.   
• Neurite óptica: associada ao etambutol. Estudos epidemiológicos sugerem que pode ocorrer em até 1% a 2% dos pacientes e o risco aumenta com a dose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40425190/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23394767/). Se manifesta com escotomas cecocentrais, bilateralmente, de início insidioso. Os escotomas podem progredir, causando perda visual importante (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27839652/). Na suspeita, o etambutol deve ser suspenso e o esquema modificado. A alteração pode ser reversível, mas até 0,2% pode apresentar defeito visual permanente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23394767/).
• Outros efeitos: náuseas podem ocorrer em até 15% dos pacientes e 40% têm algum sintoma gastrointestinal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35470602/). A rifampicina pode causar suor e urina de cor avermelhada/alaranjada. 

A tabela 6 organiza os principais efeitos adversos do esquema RHZE.