Revascularização na Miocardiopatia Isquêmica

A doença arterial coronariana é a principal causa de miocardiopatia no mundo. O estudo REVIVED, anunciado no congresso da European Society of Cardiology (ESC) de 2022, avaliou se a revascularização através de angioplastia poderia ser benéfica em pacientes com miocardiopatia isquêmica [1]. Vamos ver o que essa nova evidência acrescentou e revisar o tópico.

Avaliação de coronariopatia em pacientes com insuficiência cardíaca

A miocardiopatia (MCP) isquêmica é a principal causa de MCP em vários locais. Doença arterial coronariana (DAC) quase sempre deve ser pesquisada na investigação etiológica de um paciente com insuficiência cardíaca (IC). Existem evidências que apontam que nem sempre isso é feito [2]. Diagnosticar DAC está associado a maior aderência à terapia orientada nas diretrizes.

Dor torácica não é um bom indicativo de DAC em pacientes com IC, já que muitos pacientes com MCP não isquêmica apresentam dor torácica. O exame inicial para investigação pode ser um exame funcional (ecocardiograma de estresse ou cintilografia miocárdica) ou, em pacientes de alto risco, angiografia. Os exames anatômicos não invasivos como angiotomografia de coronárias e ressonância magnética são métodos promissores nessa investigação.

Diagnosticar DAC em um paciente com IC não implica que a MCP seja isquêmica. A presença de infarto prévio ou miocárdio hibernante favorecem a possibilidade de MCP isquêmica. Miocárdio hibernante significa uma região do miocárdio que apresenta redução da contratilidade em consequência de redução do fluxo sanguíneo, mas que apesar disso ainda não sofreu morte celular e fibrose. Como o miocárdio nessas regiões ainda é viável, a função ventricular pode ser total ou parcialmente recuperada se houver revascularização. Uma das maneiras de avaliar a presença de miocárdio hibernante é através do ecocardiograma com dobutamina. Nesse teste, caso ocorra melhora da função contrátil de um setor do miocárdio após a dobutamina, considera-se que há a possibilidade de miocárdio hibernante naquela região.

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Evidência de benefício de revascularização cirúrgica

A melhor evidência de benefício de revascularização em MCP isquêmica vem dos estudos STICH e STICHES.

O estudo STICH foi publicado no New England Journal of Medicine (NEJM) em 2011 randomizando 1212 pacientes para revascularização cirúrgica e terapia médica otimizada ou terapia médica otimizada isolada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21463150/). Os cirurgiões do estudo tinham que divulgar seu desempenho cirúrgico e deveriam ter menos de 5% de mortalidade. Não houve diferença de mortalidade entre os grupos.

Os pacientes foram seguidos por 10 anos e os resultados também publicados no NEJM no estudo STICHES (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27040723/). Nesse trabalho, houve diferença de mortalidade favorecendo o grupo de revascularização cirúrgica.

A revascularização cirúrgica é recomendada em diretrizes para pacientes selecionados com fração de ejeção (FE) menor que 35%, desde que haja anatomia coronariana favorável (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35363499/).

O que essa nova evidência acrescenta?

O estudo REVIVED-BCIS2 randomizou 700 pacientes no Reino Unido para terapia medicamentosa e intervenção coronariana percutânea (ICP) ou terapia medicamentosa isolada. Todos os pacientes tinham FE menor que 35%, DAC extensa e viabilidade miocárdica demonstrada. O desfecho primário foi uma composição de morte por todas as causas e hospitalização por IC. Era exigido que a ICP tentasse revascularizar todos os vasos coronarianos proximais a áreas de miocárdio viável.

No seguimento médio de 3,4 anos, não houve diferença entre os grupos no desfecho composto. Avaliando cada desfecho isoladamente, também não houve diferença.

Apesar do resultado negativo, o estudo reforça que a terapia medicamentosa funciona bem, independente da revascularização. Ao invés de correr para a hemodinâmica, é necessário otimizar a terapia medicamentosa dos pacientes com IC.