Caso Clínico #38: AVC em paciente jovem

Um homem de 32 anos procurou o pronto-socorro por quadro iniciado há cerca de uma hora da apresentação, caracterizado por parestesia e paresia em membro superior direito, associadas a desvio de rima labial para a esquerda. Há dois dias, teve episódio semelhante, com parestesia e discreta paresia também em membro superior direito, acompanhadas de disartria, com regressão espontânea após algumas horas. Nega febre, dor torácica ou cervical, cefaleia e outros sintomas na admissão.

Possui hipertensão arterial sistêmica. Há cinco anos, teve episódio de trombose venosa profunda em ambos os membros inferiores, sem fator provocador identificado. Na época, utilizou um anticoagulante por seis meses (não recorda o nome do medicamento). Há dois anos, apresentou trombose de veia cava e veia porta, e desde então utiliza rivaroxabana. Sem novos eventos trombóticos. Nega tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas e cirurgias prévias. Está em uso de rivaroxabana 20 mg/dia (toma logo após o almoço), losartana 50 mg/dia, anlodipino 5 mg/dia e hidroclorotiazida 25 mg/dia.

Na admissão, apresentava pressão arterial de 178/101 mmHg, frequência cardíaca de 78 batimentos por minuto, saturação periférica de oxigênio de 97% em ar ambiente e temperatura de 36,8 °C. Encontrava-se em regular estado geral, corado, hidratado, acianótico, anictérico e afebril. Ausência de turgência jugular. Sopro sistólico de predomínio em foco mitral 3+/6+, com discreta irradiação para a região axilar, bulhas rítmicas e normofonéticas. Vigil, lúcido e orientado, com domínios de fala preservados. Hemiparesia proporcionada e completa à direita, com força motora grau 3 na escala Medical Research Council (MRC) e disartria. A manobra índice-nariz estava preservada bilateralmente e os movimentos oculares estavam preservados. Reflexos osteotendíneos estavam diminuídos no hemicorpo direito.

O quadro é de déficit neurológico focal súbito com episódio semelhante autolimitado dois dias antes (possível ataque isquêmico transitório), compatível com uma síndrome vascular de circulação anterior esquerda. Até prova em contrário, deve ser manejado como AVC potencialmente elegível para terapia de reperfusão, mesmo na faixa etária jovem. 

A causa mais frequente de uma hemiparesia proporcionada aguda é um AVC, isquêmico ou hemorrágico, contralateral ao lado do déficit. Outras causas podem mimetizar esse padrão, como crise epiléptica com paralisia de Todd, enxaqueca com aura hemiplégica ou hipoglicemia (tabela 1) (https://neurology.lwwhealthlibrary.com/book.aspx?bookid=2613&sectionid=0).

Tabela 1

O paciente deve ser atendido em serviço com protocolo estruturado de “código AVC”, com disponibilidade de neuroimagem e terapias de reperfusão (trombolítico intravenoso e trombectomia mecânica), pelo caráter fortemente tempo-dependente do benefício dessas intervenções.
No atendimento inicial, cinco tarefas principais devem ser realizadas simultaneamente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39773368/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40823307/):

• Monitorização: cardioscopia, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva e frequência respiratória, com correção imediata de hipoxemia, hipotensão e febre, se presentes.
• Glicemia capilar: hipoglicemia é uma causa metabólica relevante de déficit neurológico focal reversível, incluindo hemiparesia, e deve ser descartada logo na chegada. 
• Anamnese direcionada: horário exato de início dos sintomas ou o último momento em que o paciente foi visto bem, além de antecedentes e medicamentos que possam contraindicar ou modificar a estratégia de reperfusão (anticoagulantes, antiagregantes, cirurgias ou sangramentos recentes).
• Estimativa do déficit neurológico: calcular a pontuação da National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS ou somente NIH).
• Neuroimagem imediata: realizar tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste, idealmente nos primeiros 20 a 25 minutos após a chegada, para diferenciar AVC isquêmico de hemorragia intracraniana e de outras lesões estruturais (como tumores, abscessos e hematomas subdurais). Quando disponível, a angiotomografia de vasos cervicais e intracranianos auxilia na identificação de oclusões de grandes vasos e seleção para trombectomia.

A prioridade agora é ativar o protocolo AVC. Veja mais sobre trombólise e trombectomia em "Trombólise no AVC Isquêmico e Tenecteplase" e "Trombectomia Mecânica no AVC".

O protocolo institucional de atendimento à suspeita de AVC foi acionado. A glicemia capilar estava em 111 mg/dL. O déficit neurológico quantificado pelo NIHSS resultou em um escore de 6 pontos. A TC de crânio sem contraste não evidenciou hemorragias ou outras alterações agudas. Não foi realizada a trombólise intravenosa devido à contraindicação pelo uso de rivaroxabana no mesmo dia. 

Nas 24 horas seguintes, o paciente evoluiu com melhora clínica. Houve redução do NIHSS para 3 pontos, mantendo hemiparesia grau 4 pelo MRC, incluindo acometimento de face. A TC de crânio foi repetida e evidenciou área isquêmica lacunar em ínsula à direita, além de foco de gliose occipital esquerda, não observados no exame anterior (figura 1). Os achados sugeriam lesões isquêmicas de cronologias distintas, motivo pelo qual foi solicitada ressonância magnética (RM) de crânio, que revelou (figura 2):

• Área isquêmica subaguda córtico-subcortical occipito-temporal à esquerda.
• Área de isquemia subaguda cortical adjacente à ínsula à direita.
• Infartos lacunares na cápsula externa direita e em topografia talâmica.
• Focos de gliose na substância branca periventricular bilateral e na região frontoparietal.
• Prováveis infartos antigos cerebelares à direita, caracterizados por áreas de gliose. 

Figura 1

Figura 2

A RM com múltiplas lesões isquêmicas, em territórios diferentes e com cronologias distintas, em um paciente com história de tromboses venosas não provocadas e de localização atípica e ainda em uso de rivaroxabana, é compatível com um mecanismo embólico recorrente ou um estado de hipercoagulabilidade sistêmica.

A classificação TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) agrupa as causas de AVC isquêmico em cinco grupos:

• Aterosclerose de grandes artérias: estenose ou oclusão aterotrombótica de artérias de grande calibre (como carótidas, vertebrais e basilar), por redução do fluxo ou embolização arterio-arterial distal.
• Cardioembólico: êmbolos de origem cardíaca (fibrilação atrial, trombo em átrio ou ventrículo, valvopatias, próteses, tumores cardíacos, entre outros).
• Doença de pequenos vasos: oclusão de pequenas artérias perfurantes profundas, levando a infartos lacunares.
• Outras causas determinadas (miscelânea): grupo heterogêneo que inclui trombofilias, vasculites, eventos paraneoplásicos, hipoperfusão sistêmica e doenças hematológicas.
• Criptogênico: quando não é identificada a causa provável, há mais de uma causa possível ou a avaliação é incompleta.

Os subtipos mais frequentes de AVC isquêmico no Brasil são aterosclerose de grandes artérias, cardioembolismo e doença de pequenos vasos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23352689/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22078780/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25748102/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22052521/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12907823/). Veja mais em "AVC Isquêmico: Etiologias e Manejo do Forame Oval Patente".

Em pacientes com menos de 50 anos, a proporção de AVCs criptogênicos aumenta, e ganham peso etiologias como dissecção de artérias cervicais, forame oval patente com embolia paradoxal, trombofilias e vasculites (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23837733/). A dissecção de artérias cervicais é uma das principais causas de AVC em adultos jovens. Costuma cursar com dor cervical ou facial, cefaleia e história de trauma ou movimento abrupto do pescoço. Esses elementos estão ausentes neste caso, embora não sejam obrigatórios. Veja mais em "Diretriz de Dissecção de Artérias Cervicais 2024 AHA/ASA".

Múltiplos eventos isquêmicos em mais de um território arterial ao longo do tempo (descritos em inglês como “showers of emboli”, chuveiro de êmbolos) configuram um padrão associado a mecanismos embólicos (especialmente cardioembólicos) ou estados de hipercoagulabilidade sistêmica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10680802/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17401747/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24332593/). Em um adulto jovem com tromboses venosas prévias extensas, síndrome antifosfolípide, neoplasia oculta ou outra trombofilia, precisam entrar cedo na lista de diagnósticos diferenciais.

A investigação inicial de etiologia, de acordo com diretrizes de prevenção secundária de AVC, deve incluir pelo menos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34024117/):

Imagem de crânio e vasos intracranianos e cervicais: avaliar estenoses, oclusões e dissecções.
Eletrocardiograma e monitorização cardíaca: ECG de 12 derivações e monitorização contínua (telemetria ou Holter) para detecção de fibrilação atrial e outras arritmias com potencial tromboembólico.
Exames laboratoriais: hemograma, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada, glicemia de jejum, hemoglobina glicada, creatinina e perfil lipídico podem auxiliar a diagnosticar e manejar comorbidades associadas ao aumento do risco cardiovascular.
Ecocardiograma transtorácico (e, quando indicado, transesofágico): avaliação de função ventricular, valvopatias, trombos intracardíacos, tumores e shunts direita-esquerda (como forame oval patente).

O Ischemic Stroke Phenotyping System 2025 (ISPS25) é uma proposta recente que parte da crítica de que o TOAST resulta em muitos casos “criptogênicos” e propõe uma lista mínima de investigação para todos os pacientes com AVC isquêmico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41121616/). Nesse protocolo, estão obrigatoriamente ecocardiograma transtorácico e monitorização eletrocardiográfica prolongada (pelo menos 24 horas), além de investigação dirigida de estados de hipercoagulabilidade e câncer quando suspeitos. Um dos objetivos é reduzir a heterogeneidade do grupo de AVCs de etiologia indeterminada, se aproximando do mecanismo real do evento.

A etapa seguinte no cuidado desse paciente deve conter uma imagem de casos cervicais e intracranianos, ecocardiograma transtorácico e monitorização cardíaca contínua. Pelo histórico de tromboses venosas em múltiplos sítios, deve-se planejar investigação de síndrome antifosfolípide e outras trombofilias, além de reavaliar sinais clínicos e laboratoriais de neoplasia oculta.

O eletrocardiograma mostrou ritmo sinusal, sem alteração de voltagem ou de eixo. A angiotomografia cervical e intracraniana não evidenciou dissecções ou estenoses arteriais significativas. 

Exames laboratoriais:

• Hemoglobina 13,0 g/dL; hematócrito 38,4%; leucócitos 6.600/mm³ (sem desvio); plaquetas 105.000/mm³.
• Proteína C reativa (PCR) 3,14 mg/dL; tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) 89 s; tempo de protrombina (TP) 15,9 s; razão normalizada internacional (INR) 1,39.
• Creatinina: 1,9 mg/dL; ureia: 49 mg/dL; eletrólitos séricos dentro da faixa de referência.
• Hemoglobina glicada (HbA1c) 5,6%; colesterol LDL 50 mg/dL; colesterol total 89 mg/dL; colesterol HDL 22 mg/dL; triglicerídeos 78 mg/dL.

Os exames laboratoriais mostram plaquetopenia leve, creatinina elevada e TTPA bastante prolongado. SAF pode explicar em parte esses achados. O padrão segue sugerindo mecanismo embólico ou estado de hipercoagulabilidade, mas a investigação básica ainda está incompleta. Falta o ecocardiograma, que pode reclassificar muitos pacientes inicialmente rotulados como AVC criptogênico pelo TOAST, ainda mais em um paciente com sopro cardíaco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34513953/).

O ecocardiograma transtorácico (ETT) e o transesofágico (ETE) têm papel complementar. O ETT é um exame acessível e capaz de identificar disfunção ventricular, trombos intracavitários, tumores cardíacos, valvopatias importantes e sinais de cardiomiopatia. Em pacientes com AVC criptogênico ou de provável mecanismo embólico, o ETE aumenta a detecção de fontes cardioembólicas (por exemplo, trombo em apêndice atrial esquerdo, vegetações pequenas e forame oval) e leva a mudança de conduta em cerca de 1 em cada 7 pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34940749/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35475357/).

Após essa investigação mínima ampliada, se nenhuma causa clara for identificada, o AVC pode ser interpretado inicialmente como criptogênico e passa-se a considerar causas menos comuns (tabela 2). Entre os exames dessa avaliação expandida, estão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41121616/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27488602/):

• Ecocardiograma transesofágico com teste de microbolhas (especialmente se < 60 anos): resulta em mudança de conduta em um a cada sete casos, como identificação de vegetação ou forame oval patente.
• Monitorização cardíaca prolongada pode identificar fibrilação atrial paroxística.
• Tomografia de tórax, abdome e pelve para busca de neoplasia oculta. Níveis muito altos de D-dímero associados a lesões isquêmicas em múltiplos territórios arteriais aumentam a probabilidade de câncer associado ao AVC, frequentemente adenocarcinomas avançados. Sugere-se realizar esse rastreio se o D-dímero estiver bastante elevado, três ou mais territórios acometidos, sintomas B ou AVCi recorrente de causa indeterminada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28026909/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22984594/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40008556/).
• Pesquisa para SAF em paciente com menos de 60 anos, com AVC recorrente ou suspeita de lúpus eritematoso sistêmico. A plaquetopenia reforça essa possibilidade, embora o uso de rivaroxabana complique a interpretação do coagulograma, pois o fármaco pode prolongar PT e TTPA de forma variável, sem permitir conclusão sobre a presença de anticoagulante lúpico.

O ecocardiograma transtorácico evidenciou discreto espessamento dos folhetos da  valva mitral e massa de aspecto algodonoso, com mobilidade aumentada, aderida ao folheto anterior, aparentemente na face atrial, com diâmetro de 19,9 a 15,6 mm. A massa não provoca obstrução ao fluxo de saída do átrio esquerdo, mas associava-se à insuficiência mitral moderada. O laudo sugeriu vegetação ou lesão tumoral. Três pares de hemoculturas foram negativos.

A TC de tórax, abdome e pelve não encontrou lesões sugestivas de neoplasia. A monitorização cardíaca prolongada e os exames para investigação de SAF foram solicitados.

O achado do ecocardiograma praticamente confirma a fonte cardioembólica valvar. A dúvida agora é que tipo de massa valvar foi evidenciada no exame (tabela 3).

Tabela 3

Fragmentos de vegetação podem embolizar para a circulação sistêmica e causar AVC isquêmico. A incidência de fenômenos embólicos na endocardite pode variar de 6% a 36% e alguns fatores de risco relacionados à vegetação são tamanho maior que 10 mm, grande mobilidade, acometimento de válvula aórtica ou mitral, aumento apesar da terapia adequada e Sthaphylococcus aureus como etiologia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2768712/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39846279/). O risco é maior no início do quadro.

A massa deste paciente preenche critérios morfológicos de vegetação com alto potencial embólico. Isso justifica os eventos cerebrais recorrentes. Ausência de febre, PCR apenas discretamente elevada, hemoculturas seriadas negativas e aparente cronicidade dos eventos (infartos antigos cerebelares e gliose difusa) obrigam a considerar outros diagnósticos além de endocardite infecciosa.

Até 30% dos casos de endocardite infecciosa têm hemoculturas negativas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40094211/). Antes de considerar uma causa não infecciosa, deve-se avaliar a possibilidade de uma endocardite infecciosa com culturas negativas. Assumir que um paciente com vegetações valvares e culturas negativas tem uma endocardite trombótica não infecciosa pode ignorar a possibilidade de doenças infecciosas tratáveis.

Endocardite infecciosa com hemocultura negativa

Culturas negativas em uma endocardite infecciosa podem ocorrer em três contextos:

• As que deveriam ser positivas: o início precoce do antibiótico negativou as hemoculturas.
• As que poderiam ser positivas: microrganismos de crescimento lento ou que precisam de meios de cultura específicos (como grupo HACEK, Pasteurella spp., Brucella spp., micobactérias e fungos).
• As que nunca seriam positivas: microrganismos que não crescem em hemocultura convencional, mas que podem ser diagnosticados por métodos moleculares ou sorologias (Bartonella spp., Coxiella burnetii, Mycoplasma hominis e Tropheryma whipplei).

Caso se confirmem as hemoculturas negativas, o próximo passo é investigar outros patógenos através de sorologias ou métodos moleculares, conforme epidemiologia e fatores de risco (tabela 4).

Tabela 4

Endocardite trombótica não infecciosa

A endocardite trombótica não infecciosa é uma forma de endocardite estéril, ocasionada por deposição de fibrina e plaquetas no tecido valvar. Neoplasias (especialmente adenocarcinomas), doenças autoimunes (como lúpus) e trombofilias (em especial SAF) estão frequentemente associadas a essa entidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32827467/). Quando associada a lúpus eritematoso sistêmico e/ou síndrome do anticorpo antifosfolipíde, pode ser denominada endocardite de Libman-Sacks. Endocardite marântica é um termo aplicado a essa condição quando ela se relaciona a neoplasias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36279942/).

Ao suspeitar de endocardite não infecciosa, deve-se investigar os três principais grupos de condições associadas: doenças autoimunes, trombofilias e neoplasias.

• A pesquisa para SAF é fortemente recomendada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36866678/).
• Coagulograma, incluindo fibrinogênio e D-dímero, pode ser solicitado na suspeita de coagulopatia ou coagulação intravascular disseminada.
• Tomografia computadorizada de abdômen e pelve, tórax e crânio para investigar neoplasias e outras complicações embólicas.
• A menos que a clínica seja sugestiva, não há consenso sobre a solicitação rotineira de marcadores tumorais ou autoimunes para esses pacientes.

Há poucos indícios de um quadro infeccioso nesse caso. A cronicidade do quadro, evidenciada pela TC com vários eventos de temporalidade distinta, também favorece um quadro não infeccioso. Nesse momento, é preciso refazer a anamnese em busca de outros sinais que apontam para alguma doença autoimune ou neoplasia e aprofundar na investigação de endocardite trombótica não infecciosa.