Bicarbonato no Doente Crítico: Indicações e o BICAR-ICU 2

A acidose metabólica grave pode ocorrer em 8% a 14% dos pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva (UTI) [2,3]. Acredita-se que a acidemia grave e persistente possa contribuir para disfunção cardíaca, vasodilatação sistêmica, menor resposta a drogas vasoativas, alterações no fluxo renal e edema cerebral. Embora essas associações sejam descritas principalmente em estudos retrospectivos e de pequeno porte, elas levaram à adoção frequente do uso de bicarbonato nas UTIs [2,4,5].

O BICAR-ICU, publicado em 2018, foi o primeiro ensaio clínico randomizado a investigar desfechos clínicos com o uso de bicarbonato em pacientes críticos com acidose metabólica grave [6]. O estudo incluiu pacientes graves (escore SOFA ≥ 4) com pH ≤ 7,2, bicarbonato ≤ 20 mmol/L e PaCO₂ ≤ 45 mm Hg, excluindo aqueles com acidose respiratória. A intervenção consistiu na infusão de bicarbonato de sódio a 4,2%, com o objetivo de manter o pH acima de 7,3, em comparação com placebo.

O desfecho primário foi mortalidade em 28 dias e não houve diferença significativa entre os grupos. Nos desfechos secundários, foi encontrado redução na necessidade de terapia substitutiva renal (TSR). Em uma análise pré-especificada, o uso de bicarbonato reduziu a mortalidade em pacientes com injúria renal aguda (IRA) AKIN 2 e 3.

Esse achado secundário do BICAR-ICU levantou a hipótese de que pacientes com IRA, devido à alteração na capacidade de excreção renal de ácido, poderiam se beneficiar do uso de bicarbonato.

O BICAR-ICU 2 foi um estudo multicêntrico francês, não cego, desenhado para responder a essa pergunta. Foram randomizados pacientes graves com acidose metabólica grave (pH ≤ 7,2) e disfunção renal moderada a grave (KDIGO 2 ou 3) para a administração de bicarbonato de sódio ou placebo [1]. O desfecho primário avaliado foi a mortalidade em 90 dias.

Tabela 1

No total, 627 pacientes foram randomizados e analisados. Os indivíduos tinham as seguintes características (tabela 1):

• Maiores de 18 anos
• Menos de 48 horas de admissão de UTI
• pH ≤ 7,2 com HCO3- ≤ 20 mEq/L, PaCO2 ≤ 45 mmHg e IRA KDIGO 2 e 3
• SOFA > 4 e lactato arterial ≥ 2 mmol/L (18 mg/dL).

Os principais critérios de exclusão foram a acidose respiratória e a cetoacidose. Em pacientes com acidose respiratória, o bicarbonato não corrige o distúrbio ventilatório de base e pode levar à acidose intracelular paradoxal e à piora da depressão do centro respiratório [7]. Em pacientes com cetoacidose, o bicarbonato pode prolongar a cetonemia ao aumentar a produção hepática de corpos cetônicos, atrasando a resolução da cetoacidose com fluidos e insulina. Nesses casos, o uso costuma ser reservado para situações de risco iminente à vida, com pH < 7,0 e instabilidade hemodinâmica, embora as evidências ainda sejam escassas [8,9]. Veja mais no tópico "Consenso de Emergências Hiperglicêmicas".

O estudo não encontrou diferença na mortalidade em 90 dias entre o grupo bicarbonato e o grupo placebo (62,1% vs. 61,7%, respectivamente; diferença absoluta de 0,4%; IC 95% -7,2 a 8,0; p=0,91). Na análise de subgrupo, pacientes com pH ≤ 7,1 e SOFA renal maior que 3 apresentaram maior tendência de benefício na mortalidade com o uso de bicarbonato. Quanto aos desfechos secundários, a necessidade de terapia substitutiva renal foi significativamente menor no grupo que recebeu bicarbonato (35% vs. 50%).

Uma limitação do trabalho é que o cálculo do tamanho amostral utilizado se baseou em uma redução esperada da mortalidade de 10%. Análises simuladas recentes sugerem que o efeito estimado do bicarbonato seja uma redução esperada de 2% na mortalidade [10]. O ajuste desse dado pode informar um estudo futuro para um cálculo mais apropriado caso o intuito seja identificar um possível efeito na mortalidade.

Apesar do resultado neutro quanto à mortalidade, a redução da necessidade de hemodiálise é um achado secundário robusto e clinicamente relevante, considerando os recursos e riscos associados à introdução de TSR. Além disso, não houve aumento de eventos adversos relacionados ao bicarbonato, como distúrbios eletrolíticos (hipernatremia, alcalose metabólica, hipocalcemia) ou hipervolemia, o que sugere que a estratégia é mais segura do que se esperava inicialmente.

Houve uma tendência de diferença no efeito do tratamento conforme o tipo de acidose. Pacientes com acidose metabólica hiperclorêmica associada à acidose de ânion gap aumentado apresentaram tendência a menor mortalidade em comparação àqueles com predomínio de acidose de ânion gap aumentado (tabela 2). 

Tabela 2

Nas acidoses hiperclorêmicas, o principal mecanismo é a perda ou a diluição de bicarbonato decorrente do aumento do cloro [11]. Essas acidoses são relativamente frequentes na UTI, seja por sobrecarga de NaCl 0,9%, insuficiência renal aguda ou perdas gastrointestinais. Esse distúrbio é diretamente reversível com a “reposição” de bicarbonato de sódio, o que ajuda a explicar a sinalização de maior benefício nesses pacientes. Naqueles com acidose predominantemente de ânion gap aumentado, há produção contínua de ácidos orgânicos, o que não é corrigido somente pela infusão de bicarbonato.

Os dados de segurança com o uso do bicarbonato e a redução na necessidade de TRS são significativos, em especial em locais de recursos limitados. O grupo da intervenção também apresentou menor risco de infecção da corrente sanguínea. Com estes achados, é possível que o uso de bicarbonato fique mais frequente nas UTIs. Contudo, novos estudos são necessários para entender melhor quais subgrupos podem se beneficiam mais desta conduta.