Sialorreia em Cuidados Paliativos: Como Fazer Medidas Secativas

A avaliação clínica da sialorreia deve cumprir três objetivos:

1. Esclarecer o mecanismo e as causas do quadro. Inclui distinguir a hipersalivação verdadeira da dificuldade no controle das secreções.
2. Graduar a gravidade e o risco de complicações (aspiração, infecções respiratórias, lesão da pele, impacto psicossocial).
3. Alinhar a necessidade de intervenções com o prognóstico e as metas de cuidado do paciente.

Fonoaudiologia e odontologia auxiliam em todo esse processo e devem estar envolvidas na avaliação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40962467/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32279509/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15202698/).

O primeiro passo é a investigação de causas potencialmente reversíveis da hipersalivação verdadeira e da piora súbita do quadro. Infecções orais, doença periodontal, próteses mal adaptadas, refluxo ácido intenso, náuseas e medicamentos que alteram o fluxo salivar devem ser considerados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36828290/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39034828/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26699170/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26516310/). Excesso de hidratação venosa ou enteral também deve ser considerado, especialmente em pacientes com reserva cardíaca ou renal limitada.

Anamnese e exame físico devem determinar o diagnóstico neurológico de base, padrão de disfagia (transferência ou condução), postura, controle cefálico, capacidade cognitiva, consciência do escape de saliva e sobrecarga dos cuidadores. O exame deve ser direcionado para a cavidade oral, estruturas craniofaciais e ausculta pulmonar.

Consensos orientam a diferenciar sialorreia anterior (escape de saliva pela boca) de sialorreia posterior, em que o problema dominante é o acúmulo de saliva na orofaringe e a dificuldade de deglutição (https://www.rightdecisions.scot.nhs.uk/tam-treatments-and-medicines-nhs-highland/adult-therapeutic-guidelines/stroke-single-point-of-contact-07974123503-9-4pm/integrated-patient-pathway-for-chronic-sialorrhea-in-adults-guidelines). Estudos com escalas endoscópicas encontram que secreções retidas em faringe e laringe se associam a maior risco de aspiração e pneumonia, independentemente da visualização de aspiração de alimentos durante o exame (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28831578/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20621518/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37696043/).
Esses dados sugerem que pacientes com sialorreia posterior podem ter maior risco respiratório, e a investigação de disfagia e medidas de prevenção de aspiração devem ser priorizadas. Por outro lado, quadros restritos à sialorreia anterior tendem a ter impacto predominantemente funcional e psicossocial.

Escalas padronizadas podem auxiliar a documentar a gravidade e acompanhar a resposta ao tratamento. A escala de avaliação clínica Drooling Rate Scale (DRS) e a escala endoscópica New Zealand Secretion Scale (NZSS) podem ser utilizadas (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3271655/). Maiores valores nessas escalas estão associados a maior risco de pneumonias por aspiração (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28831578/).

Deve-se avaliar explicitamente o impacto na qualidade de vida do paciente e da família. Instrumentos como o DRS, traduzido e validado para o português do Brasil, ajudam a quantificar essa carga (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33272833/). Pacientes com maior repercussão do quadro podem ser considerados para medidas farmacológicas ou intervencionistas mais precoces, enquanto quadros leves, com baixo impacto funcional, podem ser manejados inicialmente com medidas não farmacológicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40962467/).

Medidas não farmacológicas são a primeira linha na sialorreia crônica em doenças neurológicas e cuidados paliativos. Parte dos pacientes apresenta melhora com ajustes de postura, reabilitação e correção de fatores mecânicos, sem necessidade de medicamentos ou procedimentos.

As evidências de benefício das intervenções não farmacológicas para secreções e sialorreia em cuidados paliativos são limitadas e baseiam-se principalmente na experiência clínica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31318993/). Essas intervenções são recomendadas principalmente por serem de baixo risco, de fácil implementação, por preservarem a dignidade do paciente e por oferecerem apoio aos cuidadores por meio de educação e orientação antecipatória.

Entre as principais medidas não farmacológicas estão as seguintes:

• Reabilitação e fonoaudiologia.
• Posicionamento e adaptações.
• Medidas odontológicas e higiene oral.
• Revisão de medicamentos, dieta e hidratação.

Reabilitação e fonoaudiologia

Fonoaudiologia e terapia ocupacional devem ser envolvidas precocemente. Documentos sobre sialorreia neurológica indicam a reabilitação oromotora como primeira linha em crianças com paralisia cerebral e em adultos com doença de Parkinson e ELA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39207520/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32526840/).

Os programas de reabilitação oromotora costumam combinar treino de vedamento labial, fortalecimento da musculatura perioral e lingual, aumento da frequência de deglutição voluntária e estratégias para melhorar mastigação e manejo de saliva (https://www.jimc.ir/article_207773.html,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27155820/). Estratégias comportamentais e de biofeedback também podem auxiliar, como lembretes visuais para engolir com mais frequência.

Posicionamento e adaptações

Pacientes que se alimentam no leito devem ter a cabeceira elevada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31318993/). Pode-se adotar um leve decúbito lateral se houver acúmulo excessivo de secreção na orofaringe. Para quem se alimenta na cadeira de rodas, a postura recomendada é com o tronco ereto, a cabeça alinhada e o apoio cervical. Deve-se evitar retroversão pélvica e flexão acentuada do pescoço.

Babadores, lenços discretos e toalhas macias devem ser de fácil acesso e ser trocados frequentemente. A comunicação com o paciente deve ser gentil, orientando a deglutição e outras ações, evitando comunicação punitiva.

Medidas odontológicas e saúde oral

Higiene oral sistemática é um componente da abordagem não farmacológica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31318993/). Boa higiene oral e peri-oral reduz irritação, halitose e infecções e pode diminuir estímulos inflamatórios que aumentam o fluxo salivar.

Cáries, doença periodontal, próteses mal adaptadas e dor oral tendem a intensificar a sialorreia. A avaliação odontológica é necessária para a resolução desses fatores.

Revisão de medicamentos, dieta e hidratação

A necessidade de drogas que podem agravar a sialorreia deve ser revista (tabela 3). Diversos medicamentos podem se associar a alterações de fluxo salivar, tanto para menos quanto para mais. Quando houver relação temporal e clínica plausível, ajustes de dose, trocas de fármaco ou mudanças de horário devem ser considerados.

Alguns pacientes relatam piora com alimentos muito ácidos ou condimentados, bem como com balas duras ou mastigáveis que estimulam a salivação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31318993/). Ajustes desses gatilhos e o fracionamento das refeições podem auxiliar nesses casos.

As possíveis medidas farmacológicas para redução de sialorreia são:

• Anticolinérgicos orais e tópicos: escopolamina, atropina, triexifenidil, propantelina e glicopirrônio.
• Antihistamínicos: difenidramina, clorfeniramina.
• Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina.    
• Toxina botulínica: tipos A e B.

Anticolinérgicos orais e tópicos

Pacientes com sialorreia decorrente de distúrbios neurológicos possuem recomendação de introduzir medicações anticolinérgicas orais como primeira linha farmacológica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36921894/). Em caso de resposta positiva, o American College of Chest Physicians (ACCP) sugere manutenção da terapia quando os benefícios superam os riscos de efeitos adversos, como constipação, retenção urinária e confusão mental, especialmente em idosos.

Entre os anticolinérgicos orais, as opções disponíveis no Brasil são a escopolamina e o cloridrato de triexifenidil. A escopolamina costuma ser a opção de escolha para pacientes idosos e frágeis, devido ao seu perfil de segurança (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31495925/). O glicopirrônio é a opção descrita na literatura com maior eficácia e segurança; no entanto, não possui formulação disponível no país e deve ser manipulado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31495925/). 

Anticolinérgicos tópicos, como o colírio de atropina via sublingual e a inalação com brometo de ipratrópio, possuem eficácia comprovada na sialorreia induzida por medicamentos. A atropina apresenta eficácia superior em comparação ao ipratrópio e foi estudada na formulação de colírio a 1%, com administração sublingual de 2 gotas a cada 8 horas ao dia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38100776/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28591387/).

A propantelina possui redução significativa da sialorreia quando comparada ao placebo (1 a cada 3 pacientes apresentam melhora clinicamente significativa na escala DRS), no entanto, possui altas taxas de constipação associada ao seu uso (NNH de 9) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30758782/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37821573/). Sua apresentação no Brasil ocorre apenas por meio de fórmulas manipuladas. Os estudos que avaliaram seu uso no tratamento da sialorreia foram com a medicação por via oral, sendo o seu uso tópico proveniente dos estudos relacionados ao tratamento de hiperhidrose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30758782/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30589249/).

Antidepressivos tricíclicos e antihistamínicos

Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) também demonstraram efeito positivo em pacientes com sialorreia secundária à clozapina quando comparados a placebo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37821573/). Antihistamínicos (como difenidramina e clorfeniramina) também reduzem a secreção salivar, mas apresentam maior risco de sedação e efeitos anticolinérgicos, devendo-se evitar seu uso em idosos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37821573/). 

As doses e o manejo das medicações utilizadas estão resumidos na tabela 4.

Toxina botulínica e radioterapia

Uma revisão sistemática da Cochrane evidenciou que a toxina botulínica do tipo B é o tratamento de maior eficácia e segurança para a sialorreia crônica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35593746/). A injeção da toxina em glândulas parótidas está reservada para os casos de sialorreia crônica que não tiveram resposta ao tratamento anticolinérgico ou que apresentam intolerância aos seus efeitos adversos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36921894/). 

Cerca de 70% dos pacientes apresentam redução objetiva da sialorreia na escala DRS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35593746/). A toxina botulínica do tipo A também parece ter eficácia, embora os estudos avaliados apresentem maior risco de vieses metodológicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35593746/).

É um procedimento minimamente invasivo, com mínimas reações e sem os efeitos colaterais sistêmicos. No entanto, o efeito é temporário e dura de três a quatro meses, exigindo reaplicação.

Como terapia adjuvante, a ACCP sugere o uso de radioterapia das glândulas salivares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36921894/). Sua eficácia parece ser similar aos efeitos da toxina botulínica, sendo uma opção reservada para casos refratários a depender dos recursos disponíveis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35593746/).

O fluxograma 1 resume a abordagem ao paciente com sialorreia e o manejo das medidas secativas.

Na fase final da vida, o aumento das secreções na via aérea é uma condição comum que pode contribuir para os estertores da respiração ruidosa (death rattle ou sororoca). O entendimento dessa condição na fase ativa de morte e o seu manejo são essenciais para promover conforto ao paciente, seus cuidadores e familiares.

O death rattle não está associado a uma maior percepção de desconforto respiratório por parte dos pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38073292/). No entanto, esse sintoma pode ser um gatilho para o sofrimento emocional de familiares e cuidadores. Em um estudo qualitativo com pessoas em luto por seus familiares, cerca de 66% dos participantes relataram um alto grau de angústia ao presenciar a respiração ruidosa, e metade dos participantes desejava maior suporte por parte da equipe de saúde (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24161372/).

Educar os familiares e cuidadores sobre o processo do fim de vida pode amenizar o sofrimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38073292/). A comunicação envolve explicar a causa da respiração ruidosa e assegurar que ela não está relacionada a sintomas de dor ou desconforto. Deve-se priorizar medidas não-farmacológicas, como o reposicionamento do paciente, além de cuidados locais na boca e nas secreções. 

A aspiração das secreções com dispositivo de sucção pode gerar desconforto ao paciente e aos familiares, sem benefício a longo prazo para os cuidados locais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38073292/). O uso do aspirador, associado a anticolinérgicos, também não parece proporcionar conforto. Deve-se evitar seu uso rotineiro. 

O excesso de hidratação parenteral ou subcutânea também parece contribuir para a respiração ruidosa. Não há evidências de que estimular a diurese ou manter o paciente em um estado de hipovolemia possa auxiliar no manejo das secreções (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38073292/).

O momento de introduzir terapias farmacológicas com anticolinérgicos deve ser ponderado em relação aos riscos de seus efeitos adversos.

A escopolamina subcutânea pode ser utilizada de forma antecipatória para reduzir a formação de secreções e a intensidade da respiração ruidosa. Em um ensaio clínico randomizado publicado no Journal of the American Medical Association (JAMA) sobre pacientes em fim de vida com respiração ruidosa, o uso da escopolamina subcutânea profilática mostrou redução do sintoma quando comparado a placebo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34609452/). A dose utilizada foi de 20 mg subcutânea, 4 vezes ao dia. A retenção urinária foi mais comum no grupo intervenção.

O fluxograma 2 sugere uma abordagem aos cuidados com as secreções na fase final da vida.