Abordagem Inicial da Suspeita de Acidente Vascular Cerebral (AVC)

A avaliação inicial do paciente com suspeita de AVC deve ser realizada na sala de emergência com monitorização de sinais vitais e pronta realização da glicemia capilar. 

O primeiro objetivo da anamnese é definir o tempo de início do déficit neurológico focal.  Quando o paciente acorda com sintomas ou não sabe relatar o momento exato, utiliza-se o último momento em que foi visto sem déficit e esse é o tempo que determina a elegibilidade para terapias de reperfusão. Em paralelo, contraindicações à trombólise devem ser perguntadas diretamente ao paciente e/ou acompanhante (tabela 3).

O exame clínico inicial deve descartar síndromes ameaçadoras à vida (choque, arritmias graves e insuficiência respiratória) e avaliar simetria de pulsos, ausculta cardíaca e presença de febre. Alterações nessa etapa podem sugerir contraindicações à trombólise, como dissecção de aorta e endocardite infecciosa. Após, a tarefa principal é estimar o déficit neurológico com a escala NIHSS.

Anamnese e exame clínico não precisam ser finalizados na sala de emergência. Ambos podem ser realizados em paralelo a outras medidas, como durante o transporte para a tomografia computadorizada (TC) de crânio. 

Decúbito

O decúbito a 0º (maca totalmente na horizontal) pode ter benefício em melhorar a estabilidade neurológica em pacientes com oclusão proximal de grandes vasos antes da realização da trombectomia. Em pacientes sem oclusão proximal de grandes vasos, não parece existir benefício da posição horizontal quando comparada à elevação da cabeceira a 30º (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40465238/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28636854/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24993471/). Fora do contexto de AVC isquêmico de grande vaso aguardando trombectomia, a cabeceira pode ficar entre 0–30°, ajustada conforme conforto, saturação de O₂ e risco de aspiração. 

Via aérea

Algumas situações no AVC agudo podem necessitar de intubação. O mais comum é o AVC extenso com rebaixamento de nível de consciência por síndrome de hipertensão intracraniana. Após a realização da trombólise, transformações hemorrágicas com síndrome de hipertensão intracraniana ou angioedema orolingual secundário a alteplase também podem ameaçar a via aérea (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31662037/). 

Suplementação de oxigênio é recomendada para manter a saturação acima de 94% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31662037/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28973619/). Não há benefício de administração de O₂ na ausência de hipoxemia.

Pacientes com AVC extenso que serão intubados com frequência desenvolvem pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). Antibióticos profiláticos durante a intubação podem reduzir a incidência de PAV com confirmação microbiológica, porém a indicação dessa intervenção ainda é debatida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38262428/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40152643/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37715208/). Serviços que optarem por incorporar essa medida devem fazê-lo dentro de uma estratégia protocolizada e em discussão com a comissão de controle de infecção hospitalar (CCIH). Veja mais em "Ceftriaxona para Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica".

Pressão arterial

As metas de pressão arterial (PA) no AVC isquêmico dependem da elegibilidade às terapias de reperfusão (tabela 4):

• Antes da trombólise: reduzir a PA para ≤ 185/110 mmHg.
• Nas primeiras 24 horas após trombólise ou trombectomia: meta de PA < 180/105 mmHg, com monitorização frequente.
• Paciente sem terapia de reperfusão: se PA sistólica > 220 mmHg ou PA diastólica > 120 mmHg, pode-se reduzir a PA em torno de 15% nas primeiras 24 horas, evitando reduções maiores.

As primeiras escolhas de fármacos por diretrizes internacionais são o labetalol ou a nicardipina, indisponíveis no Brasil. Um substituto geralmente utilizado é o nitroprussiato de sódio. Hipotensão é prejudicial e deve ser evitada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31662037/).

Glicemia

Glicemias < 60 mg/dl devem ser prontamente corrigidas. Hiperglicemia > 180 mg/dl durante as primeiras 24 horas é relacionada a piores desfechos neurológicos. Recomenda-se tratamento de hiperglicemia com alvo entre 140–180 mg/dL durante a fase aguda (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12221155/). O ensaio clínico SHINE testou um controle mais intensivo (80 a 130 mg/dL) e não encontrou benefícios, porém com mais hipoglicemias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31334795/). 

Todo paciente com suspeita de AVC deve realizar imagem de crânio na admissão, habitualmente uma TC. O objetivo imediato é descartar hemorragia intracraniana e outras lesões estruturais que mudam a linha de cuidado. Veja mais em "Diretriz de AVC Hemorrágico de 2022".

A coleta de troponina, tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa), hemograma, função renal, eletrólitos e a realização de eletrocardiograma são recomendadas, mas devem ocorrer em paralelo ao fluxo de imagem e decisão sobre reperfusão. De maneira geral, esses exames complementares não devem atrasar o atendimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31662037/).

A TC sem contraste é rápida, amplamente disponível e suficiente para:

• Excluir hemorragia intracraniana.
• Identificar sinais precoces de isquemia extensa (por exemplo, com a escala ASPECTS), que podem contraindicar trombólise.
• Detectar diagnósticos alternativos (como neoplasias e hematoma subdural).

Em pacientes que chegam dentro de 4,5 horas do início dos sintomas, uma TC de crânio sem contraste normal (ou com sinais isquêmicos precoces discretos) é suficiente para indicar trombólise intravenosa, desde que os demais critérios sejam atendidos.

Angio-TC arterial de vasos cervicais e intracranianos

Nos serviços que dispõem de trombectomia mecânica ou possibilidade de transferência rápida para um centro com esse recurso, recomenda-se realizar angio-TC arterial de vasos cervicais e intracranianos na mesma ida ao tomógrafo, logo após a TC sem contraste. O objetivo é identificar oclusão de vasos grandes (carótida interna, segmento M1 da artéria cerebral média ou artéria basilar). Esse achado muda a estratégia de reperfusão, conforme o fluxograma 1.

Métodos adicionais de neuroimagem

Métodos de imagem avançados podem fazer parte da avaliação para duas decisões:

• Trombólise guiada por imagem em janela estendida: para pacientes com início dos sintomas entre 4,5 e 9 horas ou com início desconhecido (incluindo wake-up stroke). Pode existir benefício de trombólise se ainda houver tecido com potencial de salvamento à imagem. Essa avaliação pode ser feita com ressonância magnética (RM) evidenciando incompatibilidade (mismatch) entre difusão e FLAIR ou com imagem de perfusão (RM ou TC) com mismatch entre núcleo isquêmico e área de penumbra (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29766770/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31067369/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31128925/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33137171/).  
• Trombectomia em janela estendida (6–24 horas do início dos sintomas): em pacientes com oclusão de vasos grandes, TC com estudo de perfusão ou RM (perfusão ou difusão) podem ser utilizadas para avaliar a relação entre área de núcleo isquêmico e área de penumbra e selecionar os que ainda têm benefício com trombectomia. Veja mais em "Trombectomia Mecânica no AVC".

A NIHSS é uma escala padronizada que quantifica o déficit neurológico no AVC agudo (veja aqui a escala de NIHSS completa). Ela foi desenvolvida para uso em ensaios de terapias de reperfusão, como o estudo NINDS rt-PA, e se consolidou como a escala de gravidade mais utilizada no AVC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7477192/). A pontuação se associa ao volume do infarto e ao prognóstico funcional em 90 dias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15534178/).

São avaliados 11 domínios do exame neurológico (15 itens pontuados ao todo). O tempo médio para realização da escala por médicos treinados é de menos de 8 minutos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2749846/). Ela possui alta confiabilidade para avaliações intraobservador e interobservador (coeficiente de correlação intraclasse de 0,93 e 0,95, respectivamente), desde que os avaliadores sejam treinados na realização da escala (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16781990/). 

Todo médico que atende pacientes com AVC deve realizar treinamento estruturado de NIHSS e, idealmente, certificação oficial. Programas baseados em vídeo aumentam a padronização da aplicação e reduzem a variabilidade entre examinadores. No Brasil, a certificação pode ser feita pelo site da Sociedade Brasileira de AVC e tem duração de 90 minutos.

Os principais erros de aplicação da escala estão relacionados à ausência de treinamento e capacitação. Como regras gerais, a aplicação da escala deve ser realizada na ordem apresentada e não se deve voltar para “ajustar” pontuações após seguir adiante. Deve-se pontuar o que o paciente faz na primeira tentativa e não o que o examinador supõe que o paciente consegue realizar. A pontuação total deve ser documentada e, quando possível, guardar o escore item a item para comparação em reavaliações.

Entre as limitações da escala estão:

• Subestimar AVC de circulação posterior: acometimento da circulação posterior (vertebrobasilar) causa lesões em território de tronco encefálico, tálamo e/ou lobos occipitais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34905944/). Disfagia, disautonomia, síndrome de Horner e vertigem podem fazer parte da apresentação e não são representadas na escala (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16781990/).
• Diferenças entre hemisférios cerebrais: vários pontos são atribuídos a distúrbios de linguagem (mais típicos do hemisfério esquerdo) e poucos pontos à negligência espacial (mais típica do hemisfério direito). Ao comparar AVCs com a mesma pontuação de NIHSS, o volume médio de acometimento do hemisfério direito é maior quando comparado ao hemisfério esquerdo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10548670/). Na prática, baixa pontuação na NIHSS não afasta AVC potencialmente extenso, especialmente no hemisfério direito ou circulação posterior.

Aplicar a NIHSS é uma prioridade no atendimento inicial. A ferramenta é central para a tomada de decisão de terapias de reperfusão e para acompanhar a resposta ao tratamento, mas não substitui o exame neurológico. As síndromes típicas de cada território vascular devem ser reconhecidas (tabela 5).

Após a avaliação inicial, a equipe decide se o paciente é elegível para trombólise e/ou trombectomia. Para indicar trombólise intravenosa, a única exigência é a combinação de TC de crânio sem contraste e glicemia capilar. Outros exames laboratoriais podem ser colhidos em paralelo e não devem atrasar a decisão de reperfusão, exceto se houver suspeita de discrasia sanguínea ou uso prévio de anticoagulantes. Os pacientes que forem elegíveis para trombólise e trombectomia mecânica deverão receber ambas as terapias.

Durante e após a infusão de trombolítico, deve-se monitorar a PA e o NIHSS de maneira seriada. Diante de piora neurológica aguda, cefaleia intensa ou náuseas e vômitos, a infusão deve ser interrompida e realizada nova TC de crânio de urgência para afastar transformação hemorrágica. Se houver sangramento intracraniano sintomático, habitualmente definido como hemorragia em nova imagem associada a piora ≥ 4 pontos no NIHSS, deve-se seguir o protocolo de reversão da trombólise (tabela 6). Veja mais em "Trombólise no AVC Isquêmico e Tenecteplase".

Após a trombólise, a introdução de qualquer terapia antitrombótica (antiagregante ou anticoagulante) deve ser postergada por pelo menos 24 horas, aguardando TC ou RM de controle sem hemorragia. Em AVC isquêmico aterotrombótico, o ácido acetilsalicílico pode ser iniciado após esse período, em dose usual de 100 mg/dia. Nos AVCs cardioembólicos por fibrilação atrial, o momento de início do anticoagulante oral depende da gravidade do AVC, risco hemorrágico e achados de imagem. Veja mais em "Quando Iniciar Anticoagulação de Fibrilação Atrial Após AVC?".

A escolha e a duração da terapia antiplaquetária, incluindo dupla antiagregação e decisão no AIT, podem ser vistas em "Antiagregação Plaquetária no AVC isquêmico e Tirofiban" e "Abordagem do Paciente com Ataque Isquêmico Transitório".

Pacientes em uso de varfarina podem ser submetidos à trombólise intravenosa se houver dosagem de INR à beira do leito com resultado < 1,7 ou TAP < 15 segundos. Aqueles em uso de anticoagulantes orais diretos com última dose há menos de 48 horas não devem ser submetidos à trombólise intravenosa. Não há recomendação para reversão de anticoagulação com o objetivo de indicar trombólise  (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31662037/). A profilaxia de tromboembolismo com enoxaparina deve ser prescrita 24 horas após a terapia com trombólise. Compressão pneumática intermitente pode ser utilizada em pacientes com pouca mobilidade. Meias compressivas não são recomendadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31662037/).

A triagem de disfagia deve ser realizada antes da liberação de dieta ou líquidos. Os principais preditores de disfagia grave são NIHSS > 9, idade > 69 anos, AVC de circulação posterior e paralisia facial. Como medida inicial, o teste de deglutição com 50 ml de água é uma maneira prática de avaliar a beira do leito. A presença de tosse durante o teste foi um preditor de risco de aspiração. Caso ocorra, engasgos ou alteração da voz, o paciente deve ser mantido em dieta zero até passar por uma avaliação da fonoaudiologia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41271197/). Deve-se evitar a passagem de sonda nasoenteral nas primeiras 24 horas após a trombólise.