Fasciíte Necrosante: Novo Consenso de Diagnóstico e Tratamento

A fasciíte necrosante é uma infecção rara e grave, caracterizada pela necrose rápida de fáscia profunda e tecido subcutâneo. A mortalidade é de 20–23% [1,2]. Este tópico revisa a abordagem diagnóstica e o tratamento desta condição, baseado em um novo consenso publicado em 2025 [3].

Diagnóstico e abordagem de fasciíte necrosante

Infecções necrosantes de pele e partes moles são caracterizadas por necrose de tecido subcutâneo (celulite necrosante), fáscia (fasciíte necrosante) e/ou músculo (mionecrose). Na prática clínica, costuma-se utilizar “fasciíte necrosante” para qualquer infecção necrosante de pele e partes moles, pois todas compartilham a necessidade de manejo cirúrgico emergencial.

Quando suspeitar e exames laboratoriais iniciais

Infecções de pele e partes moles com piora em horas a poucos dias, dor intensa e sinais sistêmicos devem ser manejadas como fasciíte necrosante presumida até prova em contrário [4,5]. O diagnóstico é frequentemente atrasado. Três em cada quatro pacientes podem receber uma explicação alternativa nos estágios iniciais da doença, costumeiramente rotulados com o diagnóstico de celulite ou abscesso cutâneo até a hipótese de uma infecção necrosante ser considerada [6].

A apresentação inicial pode ser dificilmente distinguível de uma infecção de pele não necrosante, com eritema, edema e dor local. Alguns achados aumentam a suspeita de infecção necrosante [3,7-9]:

Dor desproporcional à lesão cutânea ou dor à palpação além da margem do eritema.
Progressão rápida da área acometida (por exemplo, ampliação perceptível em menos de 24 horas) ou ausência de estabilização ou melhora após 24 a 48 horas de antibiótico adequado.
Sintomas sistêmicos ou sepse.
Fatores de risco como diabetes, doença renal crônica, cirrose, etilismo, obesidade, trauma de pele, uso de drogas injetáveis, imunossupressão ou malignidade.

Com a progressão, podem surgir pele violácea ou acinzentada, bolhas, áreas visíveis de necrose, crepitações e secreção fétida. Hipoestesia da pele comprometida também é descrita e costuma ser um achado tardio.

A escolha dos exames laboratoriais iniciais não é consensual. Alinhado ao consenso de 2025 e outras referências, em todo paciente com suspeita de infecções necrosantes de pele e partes moles, recomenda-se solicitar os seguintes exames para a avaliação de gravidade e aplicação de escores de risco [3,10,11]:

Hemograma.
Glicemia.
Creatinina e eletrólitos, especialmente sódio.
Lactato.
Proteína C reativa e procalcitonina.
Hemoculturas periféricas.

Confirmação diagnóstica, escores de risco e exames de imagem

O diagnóstico de certeza das infecções necrosantes de pele e partes moles é feito com a exploração cirúrgica, com avaliação macroscópica da fáscia e coleta de amostras para exame histológico. A decisão de explorar cirurgicamente é tomada com base em suspeita clínica alta, o que pode ser favorecido por dados laboratoriais e de imagem em casos de dúvida. Os exames ajudam a identificar pacientes de alto risco de infecções necrosantes, mas não substituem a avaliação cirúrgica.

Considerando a incerteza diagnóstica sem a exploração cirúrgica e a piora de desfechos se o procedimento for adiado, foram desenvolvidas ferramentas para estimar o risco de fasciíte necrosante e auxiliar a decisão de abordagem. Entre os mais estudados estão (tabela 1):

LRINEC: Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis [12,13].
SIARI: Site other than the lower limb, Immunosuppression, Age, Renal impairment, Inflammatory markers [14].
LARINF: Laboratory and Anamnestic Risk Indicators for Necrotizing Fasciitis [15].
NECROSIS: escore prospectivo recente que combina pressão arterial sistólica ≤120 mmHg, leucócitos ≥ 15.000/µL e pele violácea [16]. No trabalho, a presença dos três fatores teve especificidade de 100%.

Escores para estratificação de risco em pacientes com suspeita de fasciíte necrosante.

Nenhum dos escores possui sensibilidade maior que 90% e não devem ser utilizados para excluir o diagnóstico [3]. A melhor aplicação é levar a uma avaliação cirúrgica e exame de imagem precoces quando os valores estão elevados, além de reforçar a suspeita diagnóstica de forma estruturada.

A tomografia computadorizada (TC) com contraste é um exame relativamente disponível e estudado nesse contexto. A sensibilidade de 89% e especificidade de 92% para diagnóstico de fasciite necrosante [13]. Achados que sugerem infecção necrosante incluem espessamento e realce anômalo da fáscia, gás em planos profundos e coleções líquidas ao longo da fáscia [17]. O exame de imagem não deve atrasar o desbridamento quando a suspeita é elevada.

A ultrassonografia à beira-leito (POCUS) pode ser utilizada para reforçar a suspeita, por exemplo, com o protocolo sonographic exploration for fascial exploration (SEFE). Veja mais em "Ultrassom à Beira Leito para Diagnóstico de Fasciíte Necrosante".

O fluxograma 1 resume a abordagem da fasciíte necrosante.

Metas do manejo

O manejo da fasciíte necrosante tem cinco metas, descritas no consenso de 2025 [3]:

Diagnóstico precoce associado a desbridamento cirúrgico extenso.
Antibioticoterapia de amplo espectro.
Ressuscitação hemodinâmica (veja mais em "Fluidos, Fluido-Responsividade e Fluido-Tolerância" e "Vasopressores e Corticoide no Choque Séptico").
Reavaliações clínicas sequenciais.
Suporte nutricional (veja mais em "Nutrição Enteral no Paciente Crítico") e controle glicêmico (veja mais em "Nova Diretriz de Hiperglicemia no Paciente Internado").

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Abordagem cirúrgica

A suspeita de fasciíte necrosante deve ser tratada como emergência cirúrgica. A recomendação do consenso de 2025 é solicitar avaliação imediata do serviço de cirurgia assim que o diagnóstico for considerado provável, sem aguardar completo esclarecimento laboratorial ou de imagem (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40612051/).

Estudos observacionais sugerem menor mortalidade em pacientes abordados em menos de 24 horas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24086868/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7748037/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9585771/). Naqueles em choque séptico, um tempo maior que 14 horas para a cirurgia esteve associado a um aumento significativo de mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19099288/). Uma metanálise encontrou menor mortalidade em pacientes operados ainda mais precocemente, em menos de seis horas da admissão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31921330/).

No intraoperatório, o objetivo é controlar o foco e obter material para diagnóstico. O desbridamento deve ser extenso o suficiente para remover todo o tecido desvitalizado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36252579/). Os tecidos necrosados devem ser removidos até que tecido saudável seja encontrado, ou seja, visualizar músculo contrátil, gordura amarela brilhante e tecido que sangra a incisão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36252579/). Uma segunda avaliação cirúrgica em 24–48 horas é recomendada para todos os pacientes com doença extensa ou com suspeita de controle inadequado do foco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25422671/).

Após retirada de tecido necrótico, é possível realizar biópsia do tecido saudável (leito da lesão, bordas e tecidos adjacentes) com envio para culturas e avaliação histológica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9386043/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17278065/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40612051/). A abordagem cirúrgica deve ser feita em serviços com cirurgiões experientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36252579/). Pacientes com gangrena de Fournier tratados em hospitais que recebem mais de dez casos por ano tiveram menor mortalidade comparado a outros hospitais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19837424/).

Teste do dedo

Método que pode ser realizado tanto no centro cirúrgico quanto à beira-leito e auxilia na diferenciação entre infecção necrosante e não necrosante. Após anestesia adequada, é realizada uma incisão de 2 cm até a fáscia profunda. Faz-se então uma delicada dissecção romba do plano fascial.

O teste é considerado alterado quando (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11252099/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25422671/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17278065/):

Há pouca ou nenhuma resistência à dissecção pelo dedo.
Há ausência ou escassez de sangramento.
Nota-se tecido cinzento ou necrótico.
Há drenagem de líquido turvo acinzentado (“água suja”).

Amputação de membros

Cerca de 8% dos pacientes terão necessidade de amputação de membros para controle da infecção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25999758/). Em uma coorte tailandesa, alguns fatores de risco para amputação foram gangrena (necrose de pele por isquemia), diabetes mellitus e injúria renal à admissão.

O consenso chinês de 2025 recomenda reservar a amputação para situações em que há necrose muscular extensa com inviabilidade do membro, sem expectativa de recuperação da função, ou quando a infecção continua a progredir apesar de desbridamentos agressivos e suporte adequado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40612051/).

Pacientes com bolhas hemorrágicas, doença vascular periférica, escore LRINEC > 8 e bacteremia têm maior mortalidade se forem amputados tardiamente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30302124/). A amputação precoce deve ser considerada para esses casos.

Tratamento antimicrobiano

O tratamento antimicrobiano empírico deve ser de amplo espectro, considerando a gravidade e a alta prevalência de infecções polimicrobianas (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36252579/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25422671/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40612051/).

[tabela id=1686 index=3]

Os microorganismos mais comuns nas infecções necrosantes são (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34362585/) (tabela 3):

Staphylococcus aureus (18,9%), com MRSA representando 18,8% destes isolados
Outros Staphylococcus spp. (18%)
Streptococcus pyogenes (14,6%)
Enterococcus spp (13,3%)
Outros Streptococcus spp (11,5%).

[tabela id=1687 index=4]

Outros patógenos isolados incluem Escherichia coli (10,8%), Bacteroidetes spp. (8,75%), Klebsiella pneumoniae (8%), Pseudomonas aeruginosa (7,64%) e fungos (4,12%). A prevalência destes microrganismos varia conforme a localização geográfica. Anaeróbios costumam ser sub-representados pelas dificuldades de isolamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34362585/).

As infecções polimicrobianas são mais comuns que as monomicrobianas (prevalência de 53% contra 37,9%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34362585/). As infecções localizadas em abdome, períneo e tronco tendem a ser causadas por múltiplos microrganismos e a obesidade é um fator de risco independente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31440795/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34362585/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26110633/). Infecções em extremidades estão mais associadas à etiologia monomicrobiana, mais comumente por Streptococcus spp. (ex.: S. pyogenes), seguidos pelo S. aureus e E. coli. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31440795/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34362585/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26110633/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21545997/). Apesar disso, a localização não é suficiente para modificar a escolha dos antibióticos empíricos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36252579/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25422671/).

Quando o paciente relata história de trauma ou exposição a água (rio, mar, água salobra) ou consumo de frutos do mar, deve-se suspeitar de infecção por Vibrio vulnificus e Aeromonas spp. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39858896/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32382057/). Nessas situações, a terapia antimicrobiana empírica precisa ser modificada para cobertura desses agentes (tabela 2).

Uso de clindamicina/linezolida

Nas fasciítes necrosantes em que se suspeita de infecção por Streptococcus spp., as diretrizes sugerem associar clindamicina ou linezolida de forma adjuvante a um β-lactâmico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40612051/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25422671/). Essas drogas inibem a síntese proteica e reduzem a produção de exotoxinas e de proteínas de superfície envolvidas em invasão tecidual. Estudos in vitro mostram queda da produção de toxinas com clindamicina e linezolida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11691576/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12709354/).

Não existem ensaios clínicos randomizados testando a eficácia desta intervenção, mas séries observacionais sugerem benefício. Em um estudo com infecções invasivas por Streptococcus spp. foi relatada menor mortalidade naqueles tratados com clindamicina adjuvante, mesmo em pacientes sem fasciíte necrosante (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33333013/). Outros estudos reforçam essa associação, sugerindo inclusive que o efeito é independente da sensibilidade do Streptococcus spp. à clindamicina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36056891/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27247345/).

A diretriz da World Society of Emergency Surgery (WSES) recomenda a associação destes medicamentos quando houver suspeita de infecção também por outros Gram-positivos produtores de toxinas (como S. aureus resistente a meticilina e espécies de Clostridium). A extrapolação desse possível efeito para outras infecções por agentes produtores de toxina é teórica e baseada em plausibilidade biológica e em pequenos relatos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25422671/).

Duração do tratamento

Não há consenso sobre a duração do tratamento. As recomendações se baseiam na opinião de especialistas. Algumas referências sugerem manter por até 48–72 horas após o último desbridamento efetivo, se o paciente estiver estável e afebril (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36252579/). Um estudo não encontrou associação de cursos mais curtos de antibióticos com mortalidade ou recorrência da infecção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28538648/).

Terapias adjuvantes

Curativos com pressão negativa (curativos a vácuo) pode auxiliar no manejo das feridas após o desbridamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40612051/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36252579/). As evidências para o uso em pacientes com fasciíte necrosante são limitadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16877210/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18389219/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39283081/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30243707/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40583835/), porém um ensaio clínico randomizado está em andamento (https://clinicaltrials.gov/study/NCT05071443). O uso está indicado quando todo o tecido necrótico foi removido e a ferida tem baixo risco de sangramento e o paciente não tem coagulopatia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40612051/).

Em situações com infecção confirmada por anaeróbios, o uso de curativos com antibiótico local (ex.: alginato, sulfadiazina de prata) é recomendado como alternativa ao curativo a vácuo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40612051/).

Oxigenoterapia hiperbárica (OHB) possui pouca evidência clínica que dê suporte para seu uso em infecções necrosantes. As diretrizes recomendam considerar em pacientes estáveis caso esteja disponível no hospital, porém a OHB não deve atrasar o tratamento cirúrgico adequado, nem deve ser o motivo para transferência entre hospitais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25422671/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40612051/). As evidências são conflitantes, baseadas em estudos observacionais e com risco de viés (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22527074, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18991520/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33761539/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35932075//, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25879088/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36252579/).

A imunoglobulina intravenosa (IGIV) pode ser considerada uma terapia adjuvante em pacientes com infecções necrosantes causadas por Streptococcus spp. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40612051/). Em tese, a imunoglobulina neutralizaria as exotoxinas e antígenos bacterianos, exercendo efeito anti-inflamatório e imunomodulador. Uma metanálise de 2018 com um estudo randomizado (interrompido prematuramente por baixo recrutamento) e quatro não randomizados encontrou menor mortalidade nos pacientes tratados com clindamicina e IGIV (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29788397/). A dose testada foi de 1 g/kg no primeiro dia e 0,5 g/kg nos dias 2 e 3 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12884156/). A diretriz da WSES sugere usar em pacientes com sepse/choque séptico mesmo os causados por Staphylococcus (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25422671/), porém para esta bactéria as evidências são mais limitadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36252579/). Corticoides não são recomendados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40612051/).

Outra medida recomendada é a atualização vacinal para tétano (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40612051/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36252579/).