ACLS 2025: Consensos Americano e Europeu

O suporte básico de vida ou BLS (do inglês, basic life support) é a conduta inicial em um paciente inconsciente, antes de qualquer medida avançada. Ao encontrar uma pessoa inconsciente, três cenários podem ser identificados: ausência de pulso; presença de pulso, mas sem respiração; ou presença de pulso com respiração, mas com rebaixamento do nível de consciência (fluxograma 1). Em qualquer situação, a primeira conduta é acionar ajuda, direcionando alguém a buscar um desfibrilador externo automático (DEA) e a comunicar o serviço de emergência.

Após o pedido de ajuda, deve-se verificar um pulso central, como o carotídeo, por pelo menos 5 segundos e, no máximo, 10 segundos. Na ausência de pulso, as compressões torácicas devem ser iniciadas imediatamente, seguindo a sequência C-A-B (compressões, via aérea, ventilação). Caso a ventilação não seja possível, as compressões devem ser mantidas continuamente, reduzindo as interrupções ao mínimo necessário. 

O BLS se encerra quando o suporte avançado de vida ou o ACLS (do inglês advanced cardiac life support) pode ser iniciado. O ACLS caracteriza-se pela identificação do ritmo cardíaco, pelo uso de medicamentos e de dispositivos avançados. Após a chegada de um DEA ou de um desfibrilador manual, deve-se interromper as compressões torácicas imediatamente para verificar o ritmo cardíaco. Quando indicada, a desfibrilação deve ser realizada o mais precocemente possível. Estima-se que cada minuto de atraso na desfibrilação esteja associado a uma redução de cerca de 6% na sobrevida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39462804/). O uso de DEAs por leigos também está associado a melhores taxas de sobrevida e desfechos neurológicos quando comparado a cenários em que a desfibrilação foi realizada apenas ao chegar um serviço médico de emergência (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31800989/).

No ACLS, a ressuscitação alterna momentos com compressões e breves janelas em que estas são suspensas. Cada pausa deve ser usada de forma objetiva. Quando as compressões são interrompidas, três ações são prioritárias: 

• Avaliação imediata do ritmo cardíaco.
• Se houver ritmo organizado, verificação rápida de pulso.
• Aplicação de choque caso o ritmo seja fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TVSP). 

Durante as compressões, outras três tarefas fundamentais devem ser mantidas em execução contínua: 

• Avaliação constante da qualidade das manobras de ressuscitação e da ventilação.
• Busca ativa das causas reversíveis.
• Obtenção de acesso vascular. Quando o acesso intravenoso não é possível, o acesso intraósseo deve ser rapidamente estabelecido.

O fluxograma 2 resume a abordagem do ACLS para pacientes com PCR.

Durante a parada cardiorrespiratória (PCR), quatro ritmos cardíacos podem ser identificados, cada um com implicações diretas para a condução do atendimento: a fibrilação ventricular (FV), a taquicardia ventricular sem pulso (TVSP), a assistolia e a atividade elétrica sem pulso (AESP). A FV e a TVSP são ritmos cardíacos que devem ser desfibrilados. 

Fibrilação ventricular (FV) 

A FV caracteriza-se por um traçado eletrocardiográfico com ausência completa de ondas P, de complexos QRS e de ondas T. O ritmo é irregular, caótico, com frequência superior a 300 batimentos por minuto e amplitudes variáveis (figura 1). É considerado o ritmo cardíaco mais relacionado à morte súbita e está associado à cardiomiopatia e à isquemia coronariana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17166606/).

A presença de FV deve ser interpretada como ausência de função cardíaca, sendo imperativo o início imediato das compressões torácicas e a desfibrilação precoce quando identificada. Com o passar do tempo de PCR, a amplitude do traçado pode reduzir de forma progressiva, fenômeno conhecido como FV de baixa amplitude ou “FV fina” e está associado a menor probabilidade de reversão bem-sucedida para ritmo organizado após desfibrilação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15928465/).

Taquicardia ventricular sem pulso (TVSP)

A TVSP é definida como um traçado eletrocardiográfico com taquicardia de ritmo regular associada a complexos QRS largos (> 120 milissegundos). Pode apresentar morfologias de QRS semelhantes, chamadas forma monomórfica, ou variação na amplitude e no eixo dos QRS, sendo nomeada como forma polimórfica. Ambos são ritmos regulares. A forma polimórfica usualmente ocorre em cenários de prolongamento do intervalo QT e pode apresentar um padrão característico de torção dos eixos QRS ao redor da linha isoelétrica (linha de base do ECG), denominado Torsades de Pointes (figura 2 e figura 3).

A diferença na morfologia dos complexos tem valor prognóstico. TVs polimórficas deterioram-se rapidamente para FV, enquanto TVs monomórficas podem ocorrer em pacientes com pulso, portanto, sem PCR (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29685887/). A identificação de um paciente com TV na monitorização cardíaca deve ser complementada com avaliação de pulso central e, caso ausente, a RCP deve ser iniciada imediatamente.

Os ritmos FV e TVSP são chamados de “ritmos chocáveis”, pois a conduta imediata após sua identificação é a desfibrilação cardíaca. Além disso, são ritmos passíveis de tratamento com antiarrítmicos (amiodarona ou lidocaína), caso sejam refratários à terapia com desfibrilador.

Assistolia

A assistolia é a ausência total de atividade elétrica detectável no eletrocardiograma, caracterizada por uma linha reta no traçado. É o ritmo com pior prognóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28256463/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40324517/).

A presença de uma linha reta no monitor pode não ser assistolia e estar relacionada a eletrodos mal posicionados, a padrões de FV de baixa amplitude ou à visualização em uma única derivação. Ao encontrar uma linha reta em uma checagem de ritmo de PCR, é preciso confirmar a presença de assistolia por meio de três checagens:

• Avaliar cabos e monitores para identificar uma possível desconexão do aparelho.
• Aumento do ganho de amplitude para avaliar a presença de FV fina. 
• Modificar a derivação, já que é possível encontrar um ritmo cardíaco que simule uma linha reta em uma variação. A troca de derivação pode ser realizada no monitor ou modificando a posição das pás do DEA ou desfibrilador manual.

A presença de assistolia confirmada requer o retorno imediato às compressões torácicas. Este não é um ritmo com indicação de choque com desfibrilador. As etiologias de PCR devem ser consideradas nesse momento.

Atividade elétrica sem pulso (AESP)

A AESP corresponde a um ritmo organizado à monitorização, porém sem pulso palpável. Trata-se de falência circulatória, não elétrica. No monitor, ela pode se apresentar com qualquer outro ritmo não mencionado, como ritmo sinusal, fibrilação atrial ou taquicardia atrial. No contexto de PCR, qualquer ritmo que não seja FV, TVSP ou assistolia deve ser interpretado como AESP. 

Em uma coorte europeia de PCR extra-hospitalar, as causas mais comuns relacionadas a AESP foram hipóxia (23,6%), síndrome coronariana aguda (12,5%) e trauma (12,5%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26230409/). Pacientes com disfunção ventricular esquerda prévia têm maior probabilidade de desenvolver AESP do que FV em ritmos de PCR (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34121419/). Apesar de o ritmo elétrico ser organizado, a AESP está associada a mortalidade elevada, semelhante à assistolia, porém com maiores taxas de retorno espontâneo à circulação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37270088/).

As diretrizes europeias destacam uma condição frequentemente denominada “pseudo-AESP”, observada em choque hemodinâmico grave, em que o paciente apresenta atividade cardíaca, mas o pulso é clinicamente difícil de ser detectado. Nesses casos, a monitorização por pressão arterial invasiva, o uso de POCUS ou a capnografia pode auxiliar na diferenciação, evitando RCP em pacientes com circulação ainda presente. 

A presença de atividade elétrica organizada no monitor durante o ciclo da RCP exige verificação do pulso imediatamente. Caso o pulso permaneça ausente, as compressões devem ser reiniciadas e a etiologia da PCR investigada. A AESP não é um ritmo passível de choque com desfibrilador.

Apenas FV e TVSP são ritmos chocáveis. A desfibrilação é a intervenção de maior impacto na reversão dos ritmos chocáveis durante a PCR (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8214853/). Quando realizada nos primeiros 6 minutos de PCR, a taxa de sucesso da desfibrilação chega a 93%, com sobrevida dos pacientes entre 50% e 70%. Durante a RCP, a identificação do ritmo e a desfibrilação precoce devem ser consideradas prioridades.

As compressões não podem adiar nem interromper a desfibrilação. Ao reconhecer que o paciente apresenta ritmo chocável, deve-se preparar a carga. Enquanto o desfibrilador acumula a carga necessária para o choque, as compressões devem prosseguir continuamente. Quando o equipamento estiver pronto, a equipe de saúde deve ser alertada para se afastar do paciente e o choque deve ser aplicado imediatamente.

Antes da aplicação do choque, a segurança da equipe deve ser garantida. É necessário avisar verbalmente sobre a desfibrilação e realizar contagem regressiva para evitar danos colaterais. O European Resuscitation Council (ERC) recomenda que o risco de incêndio possa ser minimizado se forem tomadas as seguintes precauções (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41117572/):

• Afastar a máscara de oxigênio a pelo menos 1 metro do tórax do paciente.
• Pacientes com via aérea avançada não devem ter seus dispositivos desacoplados das saídas de ar.
• Evitar que a saída de fluxo de ar esteja direcionada para o tórax do paciente.

Quanto à carga elétrica para desfibrilação, a recomendação do fabricante deve ser seguida sempre que disponível. Na ausência de orientação clara, utiliza-se a energia máxima do equipamento. As pás devem ser posicionadas com uma no hemitórax direito, abaixo da clavícula e próxima à borda esternal, e a outra na linha axilar média esquerda (figura 4). Deve-se aplicar gel condutor nas pás e utilizar o próprio peso do corpo para exercer uma pressão adequada sobre elas, melhorando a transmissão elétrica.

As pás do desfibrilador devem encostar-se à pele. Não é consensual que roupas íntimas, como tops ou sutiãs, sejam removidas para a colocação das pás. A retirada das vestes do paciente só é necessária quando não for possível encostar as pás diretamente na pele do paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41117577/).

Após a desfibrilação, não se deve checar o pulso ou o ritmo imediatamente. As compressões torácicas devem ser retomadas sem atraso, pois o retorno de circulação espontânea exige tempo: o pulso costuma reaparecer, em média, 70 segundos após o choque (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25597505/). Apenas após um novo ciclo de dois minutos, serão realizadas reavaliações do ritmo e do pulso.

O choque deve ser realizado apenas uma vez e a compressão deve ser retornada imediatamente. Aplicar rotineiramente mais de um choque em sequência apresentou piores desfechos do que o choque único (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16754801/). Como exceção, o ERC sugere a possibilidade de três choques consecutivos na primeira desfibrilação de uma FV ou TVSP testemunhada, ou seja, um paciente monitorizado que apresenta uma PCR com ritmo chocável reconhecido imediatamente por uma equipe de saúde (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41117572/). 

A desfibrilação não deve ser confundida com a cardioversão elétrica. Na cardioversão, utilizada em pacientes com pulso, a descarga elétrica é sincronizada com o ciclo cardíaco, sendo liberada somente quando o aparelho detecta o momento oportuno. Para essa sincronia, há um atraso de segundos entre o acionamento do aparelho e o choque aplicado. Na desfibrilação, o choque é administrado de forma imediata após o acionamento do comando, pois o objetivo é interromper a arritmia desorganizada e permitir que um ritmo organizado reassuma o controle elétrico do coração. Veja mais em "Cardioversão Elétrica Sincronizada".

FV/TVSP refratária ou persistente

Pacientes com ritmos chocáveis que não respondem à terceira desfibrilação são classificados como FV/TVSP persistente. Há dúvida sobre a melhor conduta nesse cenário. 

O estudo DOSE-VF comparou três estratégias de intervenção para ritmos refratários (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36342151/):

• Alteração do vetor das pás para a posição ântero-posterior,
• Desfibrilação sequencial com intervalo menor que um segundo,
• Estratégia usual com manutenção da RCP.

O trabalho encontrou maiores taxas de sobrevida nas estratégias não usuais, com a alteração do vetor e a desfibrilação sequencial. No entanto, análises de vieses identificaram problemas metodológicos que reduziram a validade externa dos resultados. Nas recomendações de 2025, a AHA não recomenda essas alternativas para pacientes com FV/TVSP refratárias devido à baixa qualidade das evidências. Porém, o ERC sugere a mudança no vetor das pás como opção após a terceira desfibrilação sem sucesso.

Em relação à desfibrilação sequencial, ambas as diretrizes recomendam contra o seu uso. Para a realização do choque duplo, em menos de um segundo, é necessária a utilização de duas duplas de pás aplicadas simultaneamente ao tórax do paciente. Devido ao risco à segurança da equipe de saúde e à falta de evidências robustas sobre o benefício dessa estratégia, o ERC se posiciona contra essa prática até o momento.

Outra opção estudada para ritmos chocáveis refratárias é o uso de betabloqueadores, porém ainda não há recomendação quanto ao seu uso nesse contexto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32192760/).

A compressão torácica de alta qualidade deve ser realizada durante toda a PCR com o mínimo de interrupções possível. A qualidade das compressões está associada a melhores desfechos para os pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8214853/). 

O ERC e a AHA orientam que, para as compressões torácicas sejam consideradas de alta qualidade, elas devem ser realizadas da seguinte maneira (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41117574/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41122888/):

• Inicie as compressões torácicas o mais rápido possível.
• Coloque a base de uma das mãos na metade inferior do esterno (no centro do peito) e a base da outra mão sobre a primeira.
• Entrelace os dedos das mãos para garantir que a pressão não seja aplicada sobre as costelas.
• Mantenha os braços esticados.
• Posicione os ombros verticalmente acima do peito da pessoa.
• Comprima até uma profundidade de pelo menos 5 cm, mas não mais de 6 cm (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31411632/).
• Comprima o tórax a uma frequência de 100 a 120 compressões por minuto, com o mínimo de interrupções possível (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31411632/).
• Permita que o tórax retorne completamente à posição inicial após cada compressão. Evite apoiar-se no peito do paciente.
• A RCP é mais eficaz quando realizada em uma superfície firme. No entanto, os socorristas não devem mover uma pessoa de uma superfície macia, como uma cama, para o chão. Inicie a RCP na cama e, se necessário, comprima o tórax mais profundamente para compensar a maciez do colchão.
• Deve-se revezar a pessoa responsável pelas compressões a cada ciclo ou a cada dois minutos. 

As interrupções das compressões devem ser minimizadas, idealmente, sem exceder 10 segundos. As compressões torácicas visam gerar uma pressão mínima de perfusão, a fim de manter o fluxo sanguíneo para o cérebro e o coração. Essa pressão leva alguns ciclos para atingir o nível adequado. Após 10 segundos sem compressão, essa pressão cai para zero (figura 5). 

Dispositivos de feedback e monitoramento das compressões

Durante as compressões torácicas, dispositivos de feedback em tempo real podem ser utilizados para monitorar a qualidade das compressões e orientar os socorristas quanto a eventuais correções de técnica e de desempenho. Os mais utilizados são os dispositivos audiovisuais (como acelerômetros e sensores de força), a monitorização de ETCO₂ por capnografia e a pressão arterial invasiva. O ERC destaca o benefício do uso de dispositivos de feedback audiovisual em treinamentos de equipe e de programas de melhora de qualidade, mas recomenda contra o seu uso rotineiro durante a RCP. Embora existam estudos que associem o uso de dispositivos audiovisuais à melhora da qualidade da compressão e ao menor tempo de interrupções, as diretrizes não encontraram evidências robustas de que se relacionem ao aumento da sobrevida ou a melhores desfechos neurológicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41117574/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41122888/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39408049/). 

Para pacientes com dispositivo de via aérea avançada, a avaliação do ETCO₂ por capnografia pode auxiliar na monitorização da eficácia das compressões. Uma elevação abrupta dos valores de ETCO₂ associa-se a uma maior probabilidade de retorno da circulação espontânea (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27157439/). A falha em manter um ETCO₂ acima de 10 mmHg por mais de 20 minutos de RCP está associada à ausência de retorno à circulação espontânea e pode ser utilizada como um dos critérios avaliados para a decisão de suspensão das medidas de reanimação (recomendação 2b, nível de evidência C pela AHA).

Pacientes com monitorização invasiva de pressão arterial (PAI) também podem utilizar os valores da PAI como metas de monitorização da qualidade da RCP. O ERC sugere a manutenção de valores de pressão arterial diastólica superiores a 30 mmHg durante as compressões torácicas, embora reconheça que se trata de uma recomendação baseada em consenso de especialistas. Como novidade, a diretriz europeia sugere o início de compressões torácicas em pacientes com valores de PAI sistólica persistentemente inferiores a 50 mmHg, apesar de medidas de intervenção, como o uso de vasopressores ou a reanimação volêmica.

Apesar disso, pacientes monitorizados nem sempre apresentam correlação direta entre a frequência das compressões e a perfusão adequada, o que reforça a necessidade de supervisão ativa da qualidade da técnica de compressão durante a RCP.

Compressão torácica mecânica

Novos dispositivos de compressão torácica autônomos estão sendo desenvolvidos para auxiliar a equipe de saúde durante a RCP (figura 6). Existem dois tipos de sistemas mecânicos de compressão torácica atualmente: uma faixa de compressão que distribui a carga e comprime o tórax de forma circunferencial, ou um dispositivo de pistão pneumático que comprime o tórax de anterior para posterior (como o LUCAS®). Há dúvidas sobre o benefício do uso desses dispositivos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39080740/). 

A AHA e o ERC orientam contra o uso desses dispositivos de forma rotineira. Ambas as diretrizes sugerem seu uso apenas em situações de alto risco para a qualidade das compressões manuais, como locais de difícil realização (por exemplo, durante o transporte) ou que possam colocar a equipe de saúde em risco.
 
ECMO 

O benefício do uso de circulação extracorpórea, como ECMO, em pacientes na PCR é maior quando há ritmo chocável inicial, parada intra-hospitalar ou início rápido das compressões (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33197396/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37230097/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18603291/). A AHA recomenda que centros com experiência em circulação extracorpórea desenvolvam seus próprios critérios de inclusão e exclusão, não podendo afirmar um critério universal, já que há grande heterogeneidade entre os estudos. O ECR concorda com as recomendações americanas sobre a padronização do uso de ECMO conforme a experiência do centro, mas sugere critérios abrangentes para pacientes que se beneficiariam da intervenção (tabela 1).

O manejo da via aérea na PCR pode ser realizado com:

• Dispositivo bolsa-válvula-máscara (BVM, também conhecido pelo nome comercial Ambu®).
• Via aérea avançada
  • Dispositivos supraglóticos, como máscara laríngea ou tubo laríngeo.
  • Via aérea definitiva como intubação orotraqueal, traqueostomia ou cricotireoidostomia

Dentro da PCR, o manejo da via aérea varia conforme a modalidade escolhida para ventilação: com via aérea avançada ou não. São considerados via aérea avançada os dispositivos supraglóticos e os de via aérea definitiva (tubo endotraqueal). A AHA recomenda que a obtenção de uma via aérea avançada seja postergada caso a intervenção interrompa as compressões torácicas ou atrase a desfibrilação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41122884/). 

Pacientes sem via aérea avançada

A ventilação de um paciente em PCR durante o suporte básico de vida (BLS) é realizada com o dispositivo BVM. Ela deve ser sincronizada com as compressões torácicas, sendo recomendado a realização de 2 ventilações a cada 30 compressões. As ventilações devem ser suficientes para expandir o tórax do paciente, com duração de cerca de um segundo ((https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41117572/). A hiperventilação com múltiplas compressões do BVM está associada a maior pressão intratorácica, redução do débito cardíaco e hipocapnia, o que pode contribuir para desfechos indesejados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35001831/).

A técnica de duas mãos para vedação da máscara com elevação da mandíbula é superior à técnica de uma mão em pinça (técnica C-E), sendo idealmente realizada por dois socorristas: um abre a via aérea e veda a máscara com ambas as mãos, enquanto o outro comprime a bolsa (figura 7) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41122888/).

A respiração boca a boca permanece uma técnica válida de ventilação durante a PCR, mas não é obrigatória para leigos não treinados. Ventilações boca a boca realizadas por socorristas não treinados são frequentemente ineficazes e improváveis de proporcionar oxigenação significativa, podendo provocar pressão intratorácica excessiva, com efeito negativo na perfusão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31800989/). Caso a pessoa não se sinta confiante ou confortável para realizá-la, as compressões torácicas devem ser mantidas ininterruptamente. 

O uso de cânulas orofaríngeas ou nasofaríngeas é útil para auxiliar a ventilação em pacientes com PCR. Um estudo retrospectivo demonstrou melhores desfechos neurológicos durante parada cardíaca intra-hospitalar, com o uso de adjuvantes de via aérea em combinação com ventilação bolsa-máscara (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22728483/). Deve-se tomar cuidado ao inserir a cânula; seu posicionamento inadequado pode causar obstrução adicional ao deslocar a língua para trás da orofaringe.

Pacientes com via aérea avançada

A ventilação de pacientes com via aérea definitiva ou com dispositivos supraglóticos durante uma PCR é a mesma. Esses dispositivos permitem ventilação independente das compressões torácicas, com uma frequência de 1 ventilação a cada 6 segundos. O ERC orienta que, caso o dispositivo supraglótico apresente vazamento por sedação inadequada, deve-se ventilar por meio de uma bolsa-válvula-máscara, sincronizada com a compressão (30:2). 

Entre dispositivos supraglóticos e intubação, as diretrizes recomendam que médicos sem treinamento usem apenas dispositivos supraglóticos. Já médicos com treinamento podem escolher qualquer opção. Algumas análises sugerem que ambas as abordagens são equivalentes em PCRs de causas não hipóxicas, com tendência de superioridade dos dispositivos supraglóticos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37962112/). Quando optado pelo uso de dispositivos supraglóticos, o ERC recomenda a máscara laríngea em relação aos demais equipamentos.

A via aérea definitiva por intubação durante a PCR deve ser ponderada em casos em que a etiologia do evento está relacionada à hipóxia e não há alternativa efetiva para a oxigenação. A tomada de decisão deve sempre priorizar a manutenção contínua das compressões torácicas, reduzindo as interrupções para menos que 10 segundos.

O ERC orienta que pacientes em ventilação mecânica que evoluem para PCR podem continuar sendo ventilados pelo dispositivo, contanto que seja garantido que ocorra expansão do tórax. A escolha é pelo modo controlado a volume e os parâmetros do ventilador devem ser ajustados para:

• Volume corrente: 6–8 mL/kg (peso corporal previsto) ou o suficiente para produzir elevação visível do tórax
• Fração inspirada de oxigênio (FiO₂): máxima
• Frequência respiratória: 10 irpm
• Tempo inspiratório: 1–2 s
• PEEP: 0–5 cmH₂O
• Alarme de pressão de pico: 60–70 cmH₂O
• Sensibilidade: desligado

Caso a ventilação esteja ineficaz, deve-se priorizar a ventilação manual. Veja mais em "Ajustes Iniciais em Ventilação Mecânica Invasiva".

Na PCR, a identificação da etiologia é determinante para o direcionamento terapêutico. Entre as causas reversíveis, destacam-se as classificadas como “5H e 5T”, amplamente utilizadas como guia durante o ACLS (tabela 2). 

Algumas etiologias não estão contempladas nos “5H e 5T”, mas são igualmente relevantes, como a doença estrutural cardíaca (miocardite, cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito, doenças infiltrativas e valvopatias), arritmias primárias (síndrome de Wolff-Parkinson-White, Brugada, QT longo), hipoglicemia e anafilaxia.

Cerca de 70% dos casos de PCR possuem origem isquêmica coronariana. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26044246/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25424162/). Em estudos de autópsia, a principal causa identificável de PCR em pacientes abaixo de 35 anos foi evento cardiovascular (24%) e caridomiopatias (16%), porém, a causa não foi encontrada em 40% dos pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27332903/). Na população geral a taxa de PCR sem causa é menor que 7% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40848870/). Uma coorte brasileira mostrou que a doença de Chagas foi responsável em 5,5% dos casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25424162/). 

A busca da etiologia é feita através da pesquisa dos:

• Antecedentes (cirurgias recentes, histórico cardiovascular, arritmia, doença renal)
• Contexto atual (dor no peito ou cianose antes da perda de consciência, trauma)
• Exame físico direcionado (edema assimétrico de panturrilha, presença de fístula para diálise, presença de cicatriz de esternorrafia, sinais de trauma e sangramento) 

A ultrassonografia à beira do leito (POCUS) desempenha papel relevante na distinção rápida de algumas causas, como tamponamento, pneumotórax hipertensivo e hipovolemia. Porém, o cenário de PCR pode ocasionar um aumento de interpretações equivocadas. Por exemplo, a intubação seletiva pode ser confundida com pneumotórax. Além disso, a dilatação do ventrículo direito pode surgir em poucos minutos após a PCR, independentemente da etiologia, limitando a utilidade diagnóstica do POCUS para embolia pulmonar (TEP) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15723975/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28430698/). O ECR reforça que a avaliação isolada da dilatação do ventrículo direito não deve ser interpretada como sinal de TEP na PCR.

As diretrizes ressaltam dois princípios fundamentais para o uso do POCUS durante a parada: operadores experientes e interrupções mínimas das compressões para aquisição de imagens. Ambos os documentos recomendam a visão subxifoide, com gravação de imagens durante a pausa do ciclo de RCP, já programada para análise de ritmo, permitindo a interpretação após o retorno das compressões. Pré-localizar a janela acústica e evitar que o operador do POCUS seja o líder da equipe reduzem ainda mais o tempo sem compressões. 

Exames laboratoriais durante a PCR apresentam limitações. A medida de glicemia periférica pode ser imprecisa devido à baixa perfusão periférica. Um trabalho retrospectivo encontrou hipoglicemia em 7% das PCRs analisadas e realização de glicose não modificou o desfecho (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33400602/). 

Gasometria e potássio podem mostrar alterações esperadas no cenário de colapso circulatório, sem benefício estabelecido na tomada de decisão imediata. Dessa forma, o tratamento deve priorizar abordagem empírica das causas potencialmente reversíveis conforme a suspeita clínica.

O tratamento medicamentoso em ritmos chocáveis baseia-se em adrenalina e antiarrítmicos. A adrenalina deve ser administrada na dose de 1 mg, a cada 3 a 5 minutos, enquanto durar a PCR. Uma diferença entre os documentos é o momento de administração da adrenalina. A AHA orienta que seja realizada após o segundo choque, enquanto o ERC orienta que seja realizada após o terceiro choque. 

Como novidade, o documento do ERC sugere outra posologia de administração da adrenalina para pacientes monitorizados com pressão arterial invasiva. Para evitar efeitos arritmogênicos, a diretriz sugere doses menores, com aumentos incrementais, com o objetivo de manter a PA diastólica acima de 30 mmHg. A dose sugerida é 50 a 100 mcg, com progressão até a dose padrão de 1 mg.

Os antiarrítmicos, por sua vez, são introduzidos após o terceiro choque, com limite de duas administrações. A amiodarona pode ser utilizada na dose inicial de 300 mg, seguida de 150 mg após 3 a 5 minutos. Como alternativa, a lidocaína pode ser administrada na dose de 1 a 1,5 mg/kg, com dose subsequente correspondente à metade do valor inicial após 5 minutos. 

Em ritmos não chocáveis, os antiarrítmicos não devem ser utilizados. A adrenalina também deve ser administrada com 1 mg a cada 3 a 5 minutos, a partir do momento em que o ritmo for identificado em assistolia ou AESP.

A AHA e o ERC recomendam que as medicações sejam administradas por via intravenosa. Em caso de falha, pode ser utilizada a intraóssea. 

Veja mais em "Medicamentos na Parada Cardiorrespiratória (PCR)".

Retorno à circulação espontânea

O reconhecimento do retorno à circulação espontânea (RCE) é feito por meio da checagem do pulso em pacientes com ritmo organizado nos intervalos entre as manobras de compressão. 

O aumento dos valores de CO2 expirado na capnografia durante as compressões está associado a RCE (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33903585/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38967927/). Não há consenso quanto ao valor de corte. Alguns trabalhos defendem que um acréscimo superior a 10 mmHg apresenta maior relação com RCE; no entanto, a qualidade da evidência é baixa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19570645/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27157439/). 

Caso o paciente possua um cateter arterial, um aumento da pressão diastólica associado ao desenvolvimento de uma morfologia de onda arterial também está relacionado com RCE (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2386557/). 

Cuidados pós PCR

As recomendações gerais de cuidados pós-PCR já foram discutidas no tópico "Cuidados Pós-Parada Cardiorrespiratória”.

Como atualizações dos documentos de 2025, a AHA orienta que o momento da realização de coronariografia em pacientes que retornam à circulação espontânea varia conforme o paciente e o eletrocardiograma após a RCE (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41122894/):

• Presença de supra de ST: Sugere a realização imediata (recomendação 1, nível de evidência B) 
• Ausência de supra de ST, mas com sinais de isquemia em andamento ou arritmias ventriculares recorrentes: Sugere a realização imediata (recomendação 2a, nível de evidência B) 
• Ausência de supra de ST, mas com provável etiologia cardíaca, como em casos de ritmo chocável inicialmente, disfunção ventricular esquerda não explicada ou outra evidência de isquemia ventricular: realizar a coronariografia antes da alta hospitalar (recomendação 1, nível de evidência B). 

Em relação à temperatura, o consenso entre as diretrizes é evitar temperaturas acima de 37,5 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41123621/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41122894/). A AHA sugere que alguns pacientes podem se beneficiar de controle direcionado de temperatura, embora evidências recentes não demonstrem benefício rotineiro.

Imediatamente após o RCE, a aferição de saturação periférica pode não ser confiável. Nesse momento, a AHA recomenda a utilização de FiO2 100% até ter confiabilidade na saturação periférica ou até ter o resultado de gasometria arterial. Após, o alvo de saturação deve ser de 90 a 98% (pela AHA) ou de 94 a 98% (pelo ERC).

Decisão de Encerrar a RCP

As diretrizes não identificam uma regra única para cessar os esforços durante uma PCR. Elas enfatizam que parâmetros como capnografia e POCUS podem auxiliar, mas não devem ser utilizados como único parâmetro para essa decisão.

Para casos de PCR extra-hospitalar, a AHA orienta o uso das regras TOR (do inglês Termination of Ressuscitation Rules) para a decisão de encerrar as medidas de reanimação (fluxograma 3). Adicionalmente, o documento do ERC enfatiza que as regras TOR não devem ser utilizadas como único critério para encerrar a RCP em cenários intra-hospitalares.

Veja mais em "Quando Terminar a Ressuscitação Cardiopulmonar?".

As novas recomendações reforçam o papel da cardioversão elétrica sincronizada em pacientes com taquiarritmias instáveis ou que se manifestam logo após a RCE.

A AHA sugere a dose de 200 joules inicial para pacientes com fibrilação atrial ou flutter atrial que vão realizar a cardioversão sincronizada. Essa é uma mudança em relação às recomendações anteriores, que utilizavam doses menores com recomendação de aumentar se falhar. Essa recomendação é maior em pacientes com fibrilação atrial. Doses maiores possuem maior taxa de sucesso de controle de ritmo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36503970/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504412/). A recomendação antiga se baseava no risco de que doses maiores poderiam fazer maior injúria miocárdica, mas isso não foi encontrado em evidências recentes. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36503970/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504412/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36993913/).

Pacientes com taquicardia ventricular polimórfica (TVp) sustentada devem ser tratados com choque não sincronizados. Casos de TVp podem remitir espontaneamente, se tornar sustentada ou degenerar para FV. Por isso TVp sustentadas são sempre considerados instáveis e devem realizar choque não sincronizado. 

Torsades de Pointes não é sinônimo de TVp e sim um subtipo. Apenas as TVp que apresentam QT longo quando o paciente está em ritmo sinusal, são chamadas de Torsades de Pointes. TVp podem ocorrer sem QT longo, principalmente no contexto de isquemia miocárdica. Magnésio intravenoso pode reduzir a recorrência de TVp associada a torsades de pointes.

Em resumo, as cargas elétricas sugeridas pelas diretrizes com base no ritmo cardíaco são:

• Fibrilação atrial: 200 J.
• Flutter atrial: 200 J pela AHA; 70 a 120 J pelo ERC.
• Taquicardia de QRS estreito: 100 J.
• Taquicardia ventricular monomórfica: 100 J pela AHA; 120 a 150 J pelo ERC.
• Taquicardia ventricular polimórfica: choque não sincronizado, de alta energia (desfibrilação).

As principais diferenças entre as recomendações das diretrizes da AHA e do ERC encontram-se na tabela 3.