Caso Clínico #39: Choque e Acidose Metabólica

Um homem de 74 anos é trazido ao pronto-atendimento com dor abdominal, vômitos e diarreia há três dias. Familiares estimam em torno de três episódios de vômitos e cinco de evacuações por dia. No último dia, houve piora acentuada do estado geral, com episódios de fala confusa, sonolência excessiva e redução da ingesta oral. Nas últimas horas, ficou pouco responsivo e taquipneico.

Como antecedentes, apresenta doença renal crônica estágio 3b, diabetes mellitus tipo 2 sem uso de insulina, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e gota. Em uso habitual de losartana, anlodipino, sinvastatina, metformina e alopurinol. 

No exame físico, encontrava-se sonolento, com escala de coma de Glasgow 11, aparência desconfortável e gemendo. Mucosas secas e pele ruborizada. Pupilas eram isocóricas e fotorreagentes, sem anisocoria. Não havia déficit neurológico focal aparente. A pressão arterial era de 82/50 mmHg, frequência respiratória de 28 incursões respiratórias por minuto, frequência cardíaca de 112 batimentos por minuto, saturação periférica de 99% em ar ambiente e temperatura axilar de 35,8 °C. A glicemia capilar era de 142 mg/dL e o tempo de enchimento capilar de 4 segundos. 

O quadro combina três dias de sintomas gastrointestinais, piora aguda nas últimas horas e sinais de choque (hipotensão, taquicardia e tempo de enchimento capilar aumentado). Agora, o diagnóstico operacional de choque indiferenciado é suficiente para iniciar intervenções.

O reconhecimento rápido do choque se apoia na integração de três componentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41236566/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24171518/):

• Sinais clínicos de hipoperfusão (janelas clínicas): pele (enchimento capilar prolongado, extremidades frias ou pegajosas e presença de livedo/cianose), rim (oligúria) e cérebro (alteração do estado mental).
• Pressão arterial: pressão arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg, pressão arterial média (PAM) < 65 mmHg ou redução ≥ 40 mmHg em relação ao basal.
• Hiperlactatemia: marcador de gravidade e prognóstico. Não é específico e deve ser interpretado no contexto clínico adequado. 

Entre os marcadores clínicos, o tempo de enchimento capilar é uma medida simples, reprodutível e testada como alvo de ressuscitação em choque séptico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30772908/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41159835/). A hipotensão pode demorar a surgir e não é necessária para a suspeição do diagnóstico de choque (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24171518/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25392034/). Pacientes normotensos podem apresentar marcadores de má perfusão tecidual e já estarem em choque circulatório (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11794169/). 

A hiperlactatemia (especialmente acima de 36 mg/dL) é útil para identificar hipoperfusão oculta, auxiliando quando a avaliação clínica é duvidosa. Em pacientes com suspeita de infecção, o lactato venoso prediz mortalidade independentemente da pressão arterial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17618418/).

Não existe uma ferramenta clínica consensual para identificar choque no pronto-atendimento. Uma opção é utilizar um critério empírico como gatilho de reconhecimento precoce. O critério proposto no livro-texto Rosen's Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice sugere o diagnóstico de choque quando pelo menos quatro dos seguintes estiverem presentes (https://shop.elsevier.com/books/rosens-emergency-medicine-concepts-and-clinical-practice/walls/978-0-323-75789-8/): 

• Mau estado geral ou alteração do estado mental. 
• Frequência cardíaca > 100 batimentos por minuto.
• Frequência respiratória > 20 incursões por minuto ou pCO2 < 32 mmHg. 
• Lactato > 36 mg/dL.
• Débito urinário < 0,5 ml/kg/h em pacientes sem alteração prévia na função renal. 
• Hipotensão mantida por mais de 30 minutos.

Outros marcadores podem auxiliar, mas sem atrasar o início das condutas. Excesso de bases (base excess) < -4 mEq/L e índice de choque > 0,7 a 0,8 também foram estudados nesse contexto. Alguns desses parâmetros não estão prontamente disponíveis e devem ser pesquisados quando houver dúvida diagnóstica. A combinação dessas informações de perfusão tecidual tem maior confiança no diagnóstico do que somente uma variável (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41236566/). Veja mais em "Interpretação do Base Excess".

As medidas terapêuticas devem ser implementadas em paralelo à busca etiológica, evitando que o tratamento aguarde um diagnóstico final. Ao mesmo tempo, deve-se procurar elementos que classifiquem o choque em distributivo, hipovolêmico, cardiogênico ou obstrutivo (fluxograma 1). Para refinar o perfil ainda na sala de emergência, a ultrassonografia à beira-leito (POCUS, por exemplo, no protocolo RUSH) aumenta a acurácia para identificar a etiologia do choque. O método tem bom desempenho para confirmar etiologias específicas, especialmente as causas obstrutivas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37231510/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30696496/).

Fluxograma 1

O paciente apresenta critérios suficientes para o diagnóstico empírico de choque circulatório. A explicação mais provável no momento é choque hipovolêmico por perdas gastrointestinais, provavelmente em combinação com choque distributivo séptico (que pode coexistir e agravar a hipoperfusão). Medidas de ressuscitação e monitorização devem ser iniciadas e, em paralelo, realizar POCUS focado em choque.

Durante a avaliação inicial na sala de emergência, foi realizada ultrassonografia à beira do leito. A avaliação cardíaca evidenciou função biventricular aparentemente preservada, sem sinais de sobrecarga de câmaras direitas. A medida da veia cava inferior é de 13 mm (valor esperado de até 21 mm em adultos), com colapsibilidade respiratória > 50% (compatível com pressão atrial direita baixa). Na avaliação pulmonar, não havia pneumotórax, derrame pleural, sinais de consolidação ou congestão. A avaliação do arco da aorta não mostrou alterações aparentes.

A ultrassonografia não demonstra sinais de choque cardiogênico ou obstrutivo claros (função biventricular aparentemente preservada, sem sobrecarga de câmaras direitas, sem congestão pulmonar) e há achados compatíveis com baixa pressão de enchimento à direita (veia cava inferior de 13 mm com colapsibilidade > 50%). Esse conjunto direciona a hipótese inicial para hipovolemia e/ou choque distributivo (por exemplo, sepse), possivelmente em coexistência.

Na avaliação hemodinâmica beira-leito, o protocolo ultrassonográfico RUSH (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19945597/) é uma das ferramentas mais validadas (veja mais sobre como realizar o protocolo e interpretação em "POCUS - Uso da Ultrassonografia no Diagnóstico do Choque"). A avaliação quantitativa do débito cardíaco exige uma curva de aprendizado e pode apresentar variação entre medições (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30971307/). 

Uma maneira de tentar classificar o choque é considerar como cada tipo de choque se comporta em relação ao débito cardíaco e às pressões de enchimento à direita (fluxograma 2). As pressões de enchimento são muitas vezes usadas como sinônimo de pressão venosa central (PVC) e podem ser estimadas no POCUS avaliando a veia cava inferior (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23860098/). Essa avaliação tem limitações, especialmente quando há sobreposição de mecanismos, expansão volêmica prévia e disfunção ventricular direita. Nessa estrutura, os choques podem ser classificados da seguinte maneira:

• Débito cardíaco: o choque distributivo (na fase inicial) é o único que apresenta débito cardíaco normal ou aumentado. 
• Veia cava: choque distributivo e hipovolêmico tendem a apresentar veia cava de diâmetro normal e com variabilidade respiratória > 50%, enquanto que obstrutivo e cardiogênico apresentam veia cava túrgida e com variabilidade < 50%.

Fluxograma 2

No cenário de decisão rápida, a avaliação isolada da veia cava pode servir para uma pergunta binária: “há sinais de pressão venosa central baixa?”. Um estudo prospectivo encontrou que a presença de variação de pelo menos 50% durante o ciclo respiratório teve bom desempenho para estimar uma PVC menor que 8 mmHg, reforçando o uso como marcador indireto de pressões de enchimento baixas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19556029/). Esta avaliação não permite inferir fluido-responsividade ou que não há outro componente de choque, devendo ser integrada e reavaliada conforme a evolução do caso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23774337/). O papel mais seguro da avaliação da veia cava é sugerir baixa pressão à direita e, portanto, maior probabilidade de tolerância inicial à infusão de fluidos. Veja mais em "Fluidos, Fluido-Responsividade e Fluido-Tolerância".

O ultrassom pulmonar do paciente em questão complementa a avaliação, pois não há sinais de congestão pulmonar ou derrame pleural, dando mais segurança para testar reposição em alíquotas com reavaliação. Quando há dúvida em insuficiência respiratória, abordagens sistematizadas como o Bedside Lung Ultrasound in Emergency (protocolo BLUE) são uma opção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24401163/).

Pelo Surviving Sepsis Campaign (SSC) de 2021 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34599691/), na presença de choque, não deve-se atrasar o início de antibioticoterapia na suspeita de sepse (idealmente iniciar dentro de uma hora do reconhecimento). Não há necessidade de aguardar confirmação para essa conduta. Também deve ser iniciada a expansão volêmica com cristaloide em alíquotas, antibioticoterapia empírica para cobertura de foco abdominal (pelos sintomas gastrointestinais prévios), além de coleta de hemoculturas, gasometria arterial com lactato e laboratórios para avaliação de disfunção orgânica.  

Foi acionado o protocolo de sepse e iniciada antibioticoterapia empírica com ceftriaxona e metronidazol, com cobertura para possível foco abdominal. Realizou-se expansão volêmica com 1.500 mL de Ringer lactato. Foram coletadas hemoculturas pareadas e exames para cálculo do Sequential Organ Failure Assessment (SOFA).

A gasometria arterial mostrou pH 6,67, pressão parcial de oxigênio 82 mmHg, pCO2 16 mmHg, base excess –35,2 mEq/L e bicarbonato indetectável. Os eletrólitos séricos mostraram sódio 146 mmol/L, cloro 84 mmol/L e potássio 6,3 mmol/L. O lactato arterial era de 195 mg/dL.

Este paciente apresenta uma gasometria extremamente alterada, com acidemia profunda (pH < 6,67), bicarbonato sérico indetectável pelo método e uma PaCO2 de 16. Deve-se confirmar os achados com uma nova coleta, preferencialmente arterial, porque um erro de análise aqui muda drasticamente as condutas. Em seguida, deve-se calcular a resposta compensatória e o anion gap (AG).

O cálculo da resposta compensatória respiratória não é tão acurado quando bicarbonato < 5 - 7 mEq/L (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34400023/). Ainda assim, é útil acompanhar a evolução da PaCO₂ e o padrão respiratório, observando sinais de fadiga respiratória ou piora do quadro. O paciente está em hiperventilação intensa para compensar o desequilíbrio metabólico e qualquer redução no volume minuto pode piorar rapidamente o pH.

O cálculo do AG deve ser realizado independentemente do pH. Se disponível, deve-se corrigir o AG pela albumina. Para cada redução de 1 g/dL da albumina em relação ao normal (4 g/dL), deve-se adicionar aproximadamente 2,5 mEq/L ao AG (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35998977/). Sem a correção para a hipoalbuminemia, pode-se perder aumentos clinicamente significativos do AG em até 50% dos casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19087326/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25295502/). O paciente apresenta um AG de 62 mEq/L (assumindo bicarbonato próximo a zero), um valor muito elevado. A acidose metabólica com AG elevado estreita a investigação para quatro possibilidades: cetoacidose (alcóolica ou diabética), acidose lática, disfunção renal e intoxicações (tabela 1).

Tabela 1

A hiperlactatemia é responsável por cerca de metade dos casos de AG elevado. No entanto, o AG é um marcador pouco sensível para aumentos clinicamente significativos (>27 mg/dL) de lactato, não substituindo a dosagem direta do lactato (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25295502/). 

A probabilidade de deterioração clínica é elevada. Caso o paciente piore e seja necessária a intubação orotraqueal, deve-se planejar o procedimento considerando uma via aérea fisiologicamente difícil. O foco é evitar ao máximo reduções no volume minuto respiratório e mitigar a instabilidade hemodinâmica. Veja mais em "Consenso de Via Aérea Fisiologicamente Difícil".

Apesar das medidas iniciais, houve rápida deterioração clínica, com piora do padrão respiratório. Foi realizada intubação orotraqueal.

Durante o procedimento, o paciente evoluiu com parada cardiorrespiratória em atividade elétrica sem pulso. Houve retorno à circulação espontânea após um ciclo de manobras de ressuscitação cardiopulmonar. 

A sequência de deterioração respiratória seguida de parada cardiorrespiratória durante a intubação é compatível com colapso cardiovascular precipitado por instabilidade hemodinâmica e acidose metabólica extrema. A manipulação da via aérea (sedação, apneia e transição para ventilação mecânica) pode ser o contribuidor que faltava para a intercorrência. 

Em pacientes com índice de choque > 0,8 ou hipotensos antes da intubação, a recomendação é otimizar a hemodinâmica antes da intubação, se o tempo permitir. Em cenários de via aérea imediata e não há tempo de preparar uma bomba de infusão contínua de vasopressor, pode ser realizada adrenalina em push-dose, uma conduta que poderia ter sido considerada neste caso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26759664/).

A perda da compensação respiratória, provocada pela apneia durante a sequência rápida, pode levar à queda abrupta do pH. Após a intubação, a ventilação mecânica pode não fornecer o volume minuto pré-intubação, resultando em hipoventilação relativa, piora significativa da acidemia e risco de deterioração hemodinâmica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39660193/). 

Sempre que possível, a intubação deve ser evitada nesse cenário. Caso seja necessário, a prioridade é preservar a respiração espontânea durante o procedimento e após a conexão ao ventilador. Alguns autores sugerem evitar o uso de bloqueador neuromuscular, além de preferir sedativos que não suprimam o esforço respiratório (como quetamina em sequência atrasada) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26759664/). 

Se optado pelo uso de bloqueador neuromuscular, recomenda-se um agente de meia-vida curta, como a succinilcolina (com cautela na presença de disfunção renal e hipercalemia). Após a intubação, deve-se escolher um modo ventilatório que permita ao paciente controlar o volume, como os modos pressão de suporte (PSV) ou ventilação controlada a pressão (PCV). Deve-se monitorar o aprisionamento aéreo e a fadiga muscular respiratória, que podem se desenvolver e comprometer a compensação ventilatória.

Uma estratégia é utilizar a ventilação não invasiva (VNI), visando reduzir o trabalho respiratório enquanto a causa da acidose metabólica é tratada. Além de oferecer suporte ventilatório, a VNI permite estimar o volume minuto do paciente, ajudando a guiar os ajustes iniciais em caso de necessidade de intubação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26759664/).   

Após o retorno da circulação espontânea, a prioridade é corrigir rapidamente os determinantes fisiológicos que precipitam a parada cardiorrespiratória: ajustar a ventilação mecânica visando manter ventilação minuto compatível com a necessidade metabólica, tratar hipercalemia e acidemia graves e iniciar um vasopressor em infusão contínua e reposição volêmica guiada por reavaliações seriadas. Ainda são necessários exames de imagem para investigação de foco infeccioso, exames complementares para avaliar disfunções orgânicas e a dosagem de cetoácidos no sangue e urina para afastar o diagnóstico de cetoacidose diabética. 

Os exames laboratoriais durante a avaliação inicial evidenciaram: hemoglobina 13,4 g/dL, hematócrito 44%, leucócitos 28.400/µL (79% neutrófilos) e plaquetas 480.000/µL. A creatinina sérica era 6,8 mg/dL, ureia 94 mg/dL, amilase 44 U/L, lipase 38 U/L, aspartato aminotransferase 33 U/L, alanina aminotransferase 28 U/L, fosfatase alcalina 66 U/L e bilirrubina total 0,9 mg/dL. Desidrogenase lática (DHL) de 324 U/L e creatinoquinase (CPK) de 228 U/L. A glicemia sérica era 142 mg/dL e a cetonemia em fita reagente negativa.

A tomografia de abdome demonstrou espessamento de cólon transverso e sinais compatíveis com diverticulite aguda não complicada, sem evidência de coleções ou pneumoperitônio. As tomografias de tórax e crânio não apresentavam alterações.

Após o resultado da gasometria arterial inicial, foi administrado bicarbonato de sódio 8,4% na dose de 1 mEq/kg, seguido de gluconato de cálcio, solução polarizante (insulina e glicose) e salbutamol por tubo traqueal. O paciente necessitou de doses baixas de noradrenalina para estabilidade hemodinâmica.
Mesmo após reposição volêmica e otimização hemodinâmica, o lactato arterial manteve-se em 188 mg/dL. Nas horas seguintes, o paciente permaneceu anúrico e a gasometria seriada mostrava: pH 6,99, pressão parcial de oxigênio 145 mmHg, pressão parcial de dióxido de carbono 28 mmHg, excesso de base –30 mEq/L e bicarbonato 3 mEq/L. Foi indicada hemodiálise por acidose refratária e anúria.

A lesão renal aguda grave com anúria e acidose metabólica refratária configura uma urgência dialítica. O dado que mais chama atenção é a hiperlactatemia extrema. Ela persiste mesmo após ressuscitação, necessidade somente de baixas doses de noradrenalina e sem grande disfunção cardiopulmonar ao POCUS. Esse padrão motiva a investigação de causas de hiperlactatemia não explicadas predominantemente por hipoperfusão.

A hiperlactatemia pode ser dividida em dois tipos (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35998977/):

• Tipo A: má perfusão e/ou hipóxia; 
• Tipo B: disfunção no metabolismo do lactato ou metabolismo aeróbio.

Tabela 2

A razão lactato/piruvato pode auxiliar na distinção, mas está pouco disponível no cenário agudo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31380235/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10909886/).

Neste caso, o lactato em torno de 188–195 mg/dL (aproximadamente 21–22 mmol/L) com pH extremamente baixo, associado a insuficiência renal importante e uso de metformina, torna a acidose lática associada à metformina (Metformin-Associated Lactic Acidosis - MALA) uma hipótese forte, ainda que possa existir componente infeccioso concomitante (como a diverticulite na tomografia). Veja mais em "Metformina: Bulário".

A MALA pode ocorrer em superdosagem ou em doses habituais associadas a algum precipitante, como piora da função renal, disfunção ventricular, hepatopatia, hipovolemia, hipoxemia, sepse e cetoacidose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37517113/). O quadro gastrointestinal prévio do paciente pode ter piorado a função renal e precipitado essa complicação. 

A apresentação típica de MALA inclui náuseas e vômitos, dor abdominal, diarreia e/ou alteração do estado mental. O quadro é inespecífico e pode mimetizar ou estar associado a outros diagnósticos. A presença de metformina em um quado de acidose lática não prova causalidade. Em parte dos casos, a acidose é multifatorial, e a metformina pode atuar como amplificador em contexto de queda abrupta da função renal e estresse sistêmico.

O diagnóstico de MALA deve ser considerado quando o paciente apresentar histórico de uso de metformina e a maioria destes cinco achados clínicos (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4915554/): 

• Hipoglicemia ou euglicemia (<150 mg/dL); 
• Hiperlactatemia expressiva (>135 mg/dL ou > 15 mmol/L) e AG elevado (>20 mEq/L),
• Acidemia grave com pH < 7,14; 
• Bicarbonato marcadamente reduzido (< 10 mEq/L) e
• Histórico de insuficiência renal (TFG estimada < 45 mL/min/1,73 m² ou creatinina sérica > 1,5 mg/dL) ou alto risco de lesão renal aguda;

A dosagem sérica de metformina é pouco disponível, não sendo necessária para o início da terapia para MALA. Em usuários de metformina, valores de lactato acima de 5 mmol/L (45 mg/dL) associados à acidose metabólica sugerem o diagnóstico de MALA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32960426/). 

O tratamento envolve suspensão imediata do medicamento e medidas de suporte. O uso de cloreto de sódio 0,9% como cristaloide de expansão não é recomendado, pelo potencial de causar acidose hiperclorêmica e agravar o quadro de acidemia. A infusão de bicarbonato deve ser reservada para acidemia grave (pH ≤ 7,0) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37517113/).

A terapia dialítica nesses casos também é indicada como tratamento da intoxicação/efeito de metformina. Em casos de lactato acima de 180 mg/dL, pH ≤ 7,0, instabilidade hemodinâmica, falha das terapias padrão com fluidos e vasopressores e alteração do estado mental, está indicada a hemodiálise, sendo a modalidade intermitente a de escolha (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35998977/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25860205/).

A prioridade é iniciar hemodiálise intermitente sem atraso, se a hemodinâmica permitir, mantendo vasopressor e ventilação ajustada à demanda metabólica durante a transição. Apesar de alta mortalidade associada à MALA, em pacientes que respondem às medidas de suporte, é esperada uma melhora dramática do quadro com o início da hemodiálise (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25860205/).