Ultrassonografia (POCUS) Pulmonar e Protocolo BLUE

Uma série de sinais fisiológicos e patológicos é gerada com POCUS pulmonar. Algumas síndromes ultrassonográficas resultam da combinação desses achados e são utilizadas na abordagem diagnóstica.

Sinal do morcego

A janela intercostal adequada deve mostrar a sombra acústica de duas costelas adjacentes e, entre elas, a linha pleural como uma linha horizontal hiperecogênica logo abaixo dos tecidos moles. Esse conjunto forma o sinal do morcego (figura 2). Ele funciona como marco de qualidade da imagem. 

Deslizamento pleural

Em condições habituais, observa-se movimento da linha pleural durante a respiração (“deslizamento” dos folhetos pleurais). Várias condições patológicas interferem nesse achado.

Qualquer situação que reduza a mobilidade da pleura pode dificultar a percepção de deslizamento pleural no POCUS. Exemplos incluem pneumotórax, apneia, hiperinsuflação pulmonar, bolhas, cistos ou pleurodese. O ponto pulmonar, o pulso pulmonar e a presença de linhas B podem ajudar na diferenciação dessas condições (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21103861/).

Em processos inflamatórios, como pneumonias e na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), a pleura pode se tornar espessa e irregular. Esse achado pode auxiliar na diferenciação de um edema pulmonar não inflamatório (como insuficiência cardíaca), que isoladamente não deve resultar nesse tipo de alteração pleural (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30372119/). 

Linhas A

As linhas A são artefatos horizontais, hiperecogênicos e equidistantes, originados da linha pleural (figura 2). Elas indicam predomínio de ar naquele ponto e aparecem no pulmão normal. Também são esperadas na asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e pneumotórax. As linhas A precisam ser interpretadas junto do deslizamento pleural para orientar o raciocínio no algoritmo BLUE (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24993976/). 

As linhas A surgem pela reflexão dos feixes ultrassônicos na interface pleuro-pulmonar, gerando múltiplos artefatos de reverberação.

Linhas B

Surgem com a redução da quantidade de ar no parênquima pulmonar, seja pela presença de transudato, exsudato ou sangue. Ocorre em condições que afetam o parênquima pulmonar (também nomeadas na literatura ultrassonográfica como síndromes intersticiais) como congestão, hemorragia alveolar, pneumonia, fibrose pulmonar e SDRA. 

São consideradas patológicas quando pelo menos três linhas B são encontradas por espaço intercostal. A distribuição em uma ou várias zonas pulmonares e o predomínio em bases ou ápices podem sugerir um diagnóstico específico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30372119/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24993976/).

As linhas B apresentam as seguintes características (figura 3) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24401163/):

• Partem da linha pleural.
• Se movimentam com o deslizamento pleural.
• Forma de cauda de cometa.
• Verticais e bem definidas, em padrão semelhante a lasers. 
• Hiperecóicas.
• Apagam as linhas A.
• Se estendem com a mesma intensidade até o fim da tela do ultrassom.

Alguns artefatos sem significado clínico podem simular as linhas B, como as linhas Z. Apesar de também serem verticais, as linhas Z não se estendem até o fim da tela, não apagam as linhas A e podem ou não se mover com a respiração (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19809049/,https://link.springer.com/book/10.1007/978-3-319-15371-1).

Consolidações

Presentes quando os alvéolos são preenchidos por fluido, reduzindo drasticamente o seu conteúdo de ar, aumentando a janela acústica pulmonar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30372119/). Na ultrassonografia, as consolidações podem se apresentar de maneiras distintas, com duas apresentações que merecem destaque (figura 3):

• Consolidação subpleural: quando o processo ocorre em regiões periféricas, forma-se uma imagem hipoecoica subpleural. Se a imagem apresentar margens irregulares e interromper a continuidade da pleura, forma o “sinal do retalho” ou linhas C.
• Hepatização: se a quantidade de fluido superar muito a de ar em uma região, por exemplo, em pneumonias lobares ou atelectasias extensas, aquela região se comporta como uma víscera sólida ao ultrassom. Neste cenário, podem ser vistos broncogramas estáticos. Esta apresentação pode gerar dúvida quanto à presença de uma atelectasia. A presença de broncogramas dinâmicos e a hiperemia vascular no modo Doppler sugerem consolidação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35993596/).

Derrame pleural

Se apresenta como uma imagem hipoecoica, habitualmente nas bases pulmonares, acima da linha diafragmática (figura 3). Septações ou conteúdo ecogênico aumentam a chance de exsudato/hemotórax, mas a caracterização etiológica depende do contexto e da análise do líquido. Veja mais em "POCUS no Derrame Pleural".

O protocolo BLUE caracteriza oito perfis de imagem pulmonar, combinando a presença e a distribuição dos achados de imagem. Cada padrão tem o seu próprio diagnóstico diferencial (tabela 2).

Perfil A

Linhas A associadas ao deslizamento pleural em todas as zonas pulmonares anteriores. A presença de até duas linhas B por espaço intercostal associadas ao deslizamento pleural em uma ou mais zonas ainda caracteriza o padrão como A. O modo M pode auxiliar na identificação do perfil A, sendo percebido nesse modo como o “sinal da praia” (figura 4).

O perfil A está presente no pulmão em condições fisiológicas e em condições patológicas. Para auxiliar no processo diagnóstico, pode ser reclassificado em:

• Perfil A-TVP: perfil A com pesquisa de trombose venosa profunda positiva, sugerindo tromboembolismo pulmonar.
• Perfil A-PLAPS: apesar do perfil A, o ponto PLAPS apresenta consolidações subpleurais, hepatização ou derrame pleural, sugerindo o diagnóstico de pneumonia.
• Perfil A isolado: perfil A com pesquisa de trombose venosa profunda negativa e pontos PLAPS negativos. Padrão esperado no pulmão em condições fisiológicas. Na dispneia aguda, é compatível com DPOC ou asma exacerbada. 

Perfil A’ (A linha)

Todas as zonas pulmonares com linhas A, porém o deslizamento pleural está ausente em uma ou mais zonas. O modo M revela o sinal do código de barras (figura 4).

O perfil A’ está presente em condições como pneumotórax, apneia, intubação seletiva e hiperinsuflação. 

Perfil B

Zonas com três ou mais linhas B por espaço intercostal associadas à presença do deslizamento pleural bilateralmente. O perfil B é encontrado nas síndromes intersticiais bilaterais, como edema agudo de pulmão, pneumonia viral e doença intersticial pulmonar.

Perfil B’ (B linha)

Determinado pela presença bilateral de zonas com mais de três linhas B por espaço intercostal, no entanto, com deslizamento pleural ausente. O perfil B’ é encontrado em situações como SDRA e pneumonia.

Perfil AB

Linhas B predominantes em um dos hemitórax e linhas A predominantes no outro. O perfil AB é mais frequentemente encontrado nas pneumonias. Também ocorre em síndromes intersticiais localizadas, como contusão pulmonar.

Perfil C

Presença de uma ou mais consolidações, independentemente do tamanho, em qualquer uma das zonas de qualquer um dos hemitórax. O perfil C, pelo protocolo, está relacionado à pneumonia. Outras entidades, como atelectasia e infarto pulmonar, também podem se apresentar desta maneira.

Perfis atípicos do protocolo

A interpretação é incerta quando os achados não são compatíveis com os perfis típicos. A tendência é se basear na zona predominante. Por exemplo, quando uma zona apresenta linhas A e as outras zonas mostram linhas B, considera-se um padrão B.

O fluxograma 1 esquematiza o protocolo BLUE. 

Antes da utilização e interpretação do protocolo, alguns cuidados devem ser tomados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26033127/): 

• Seguir a ordem proposta para a correta construção dos perfis.
• Integrar os achados com a história clínica e exames complementares pertinentes ao caso. 
• Os diagnósticos finais do fluxograma foram os mais prevalentes encontrados na coorte original do estudo. Condições menos comuns foram excluídas, assim como a coexistência de dois diagnósticos simultâneos. 

O protocolo BLUE deve ser aplicado no paciente com dispneia e se inicia com a avaliação dos pontos pulmonares superiores e inferiores. Duas perguntas devem ser respondidas:

• Existe deslizamento pleural?
• Quais linhas são predominantes: A, B ou C?

Se houver deslizamento pleural, as possibilidades são:

• Perfil A: seguir para a próxima etapa.
• Perfil B: considerar edema agudo de pulmão como principal hipótese.
• Perfil C: considerar pneumonia como principal hipótese.
• Perfil A/B: considerar pneumonia como principal hipótese.

Se não houver deslizamento pleural, as possibilidades são:

• Perfil A’: pesquisar ponto pulmonar (lung point). Se positivo, pneumotórax confirmado. Caso ausente, outros métodos diagnósticos devem complementar a investigação.
• Perfil B’: considerar pneumonia como principal hipótese.
• Perfil C: considerar pneumonia como principal hipótese.
• Perfil A/B: considerar pneumonia como principal hipótese.

Caso o deslizamento pleural esteja presente e o padrão seja A, deve-se avaliar a próxima etapa nos membros inferiores. Nesse momento, utiliza-se o transdutor linear e a pergunta a ser respondida é se existe trombose venosa profunda. Se estiver presente, a suspeita é de tromboembolismo pulmonar. Se ausente, deve-se seguir para a próxima etapa.

Finalmente, caso deslizamento pleural esteja presente, o padrão seja A e pesquisa de trombose venosa seja negativa, a próxima etapa é retornar ao probe convexo ou setorial e investigar o ponto PLAPS. Se estiver alterado, a suspeita é de pneumonia. Se normal, as hipóteses principais são asma ou DPOC exacerbados.

O diagnóstico final pode ser modificado conforme a suspeita clínica, abrangendo mais diferenciais para o padrão de imagem encontrado.