Rotação de Opioides: Como Fazer

Nenhum opioide em específico é superior aos demais em potência analgésica e não há um medicamento considerado ideal para todos os pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19445735/). A escolha do opioide a ser substituído deve levar em consideração questões como a facilidade de acesso ao medicamento, sua farmacocinética e posologia.

A NCCN e sociedades norte-americanas e italianas de oncologia e cuidados paliativos reforçam que a rotação de opioides deve se basear na avaliação individualizada do paciente, utilizando tabelas de conversão de opioides e monitoramento próximo após a troca do medicamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40029420/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40639401/).

Conceitos gerais sobre equivalência entre opioides

Para substituir um fármaco opioide por outro, é preciso converter a dose diária total do opioide em uso para o novo opioide escolhido (tabela 1). Há diferentes tabelas de equivalência analgésica disponíveis na literatura para consulta. Uma revisão sistemática avaliou que, embora existam limitações metodológicas no cálculo preciso das doses, o uso de tabelas de equivalência garante segurança e é uma boa forma de padronizar condutas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21708857/). 

A via de administração do opioide influencia sua potência analgésica. As vias parenterais (subcutânea ou intravenosa) têm potência similar entre si e são mais potentes do que a via oral. Como exemplo, uma dose de 10 mg de morfina administrada por via intravenosa tem eficácia analgésica equivalente a 10 mg por via subcutânea ou 30 mg por via oral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19735902/). 

Deve-se atentar ao tempo de meia-vida e à farmacocinética dos medicamentos no momento da escolha de transição. A metadona e a buprenorfina são opioides que apresentam características distintas dos demais, a serem consideradas no processo de titulação de dose e de rotação de opioides. 

A metadona possui meia-vida longa e altamente variável, podendo oscilar entre 8 e 120 horas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12405865/). Essa meia-vida imprevisível aumenta o risco de intoxicação após titulações de dose rápidas. Por isso, recomendam-se intervalos de 3 a 5 dias entre cada mudança de dose, a fim de permitir o tempo necessário para atingir níveis plasmáticos estáveis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38683591/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24189172/). A NCCN recomenda intervalos ainda maiores, de 5 a 7 dias. A diretriz comenta que o alívio dos sintomas em menos de 48 horas após ajuste da dose sugere maior risco de intoxicação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40639401/). A equivalência analgésica da metadona é não linear; ou seja, o fator de conversão para outros opioides varia conforme a dose do medicamento em uso ou as características do indivíduo (tabela 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24685458/). Um dos motivos dessa não linearidade é a atuação adjuvante da metadona sobre receptores glutamatérgicos, o que contribui para o manejo da dor neuropática (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28792784/).

A buprenorfina também é um opioide com perfil farmacológico distinto, pois atua parcialmente como agonista do receptor mu, o que torna sua equivalência analgésica não linear (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39873915/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15966752/). Além disso, é um dos poucos opioides fortes que não apresentam metabolismo renal significativo, juntamente com a metadona e o fentanil. As diretrizes da NCCN atualizaram em 2025 as recomendações sobre as doses de buprenorfina como adjuvante ou substituto da morfina na dor oncológica (tabela 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40639401/).

A rotação de opioides deve ser realizada de forma sistemática. As recomendações da NCCN e de outros painéis de especialistas sugerem uma abordagem em etapas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19735902/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40029420/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40639401/).

1º passo: cálculo da dose diária e conversão para novo opioide

O primeiro passo é converter a dose diária do opioide em uso em uma dose diária equivalente de morfina oral. Essa recomendação facilita o uso das tabelas conversoras, pois algumas delas não incluem o cálculo direto da conversão entre outros tipos de opioides (por exemplo, da dose de metadona para oxicodona).

Após o cálculo da dose diária em equivalente de morfina, deve-se utilizar a tabela conversora para determinar a dose diária do novo opioide (tabela 1). Deve-se atentar para a diferença na potência analgésica conforme a via de administração. Como mencionado anteriormente, a conversão de metadona e buprenorfina apresenta particularidades conforme a dose total equivalente de morfina.

2º passo: ajuste com redução da dose atual 

Devido ao conceito de tolerância cruzada incompleta, deve-se reduzir a dose total diária de 25 a 50% durante uma rotação de opioides. Essa medida é chamada de redução automática de dose. Reduções mais próximas de 50% são preferidas em pacientes com risco aumentado de intoxicação, como pessoas em uso de doses elevadas de opioides, idosos ou com síndrome de fragilidade. Por outro lado, reduções mais próximas de 25% podem ser utilizadas na ausência desses fatores de risco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19735902/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19735903/). 

Exemplo de redução automática de dose: troca de morfina intravenosa 2,5 mg a cada 4 horas para oxicodona. 

• Passo 1: a dose total diária de 15 mg de morfina intravenosa corresponde a aproximadamente 45 mg/dia de morfina oral. Por sua vez, essa dose equivale a cerca de 30 mg/dia de oxicodona (tabela 1).
• Passo 2 (redução automática de dose de 25 a 50%): devem ser prescritos 15 a 22,5 mg/dia de oxicodona. Ao final deste passo, uma possibilidade de prescrição segura seria: oxicodona 10 mg a cada 12 horas.  

No caso da metadona, devido ao risco de intoxicação, alguns painéis de especialistas sugerem taxas de redução automáticas mais altas (50% - 90%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19735902/). A tabela de conversão da NCCN já considera o cálculo de redução automática e dispensa essa etapa na conversão de morfina para metadona (tabela 1). A conversão de outros opioides para fentanil transdérmico também já possui essa redução automática no cálculo e pode ser utilizada diretamente conforme as instruções da bula do medicamento. 

Em alguns casos, pode-se indicar uma redução adicional da dose de 15 a 30%. Alguns exemplos de condições que podem levar à individualização adicional da dose são: disfunção renal, disfunção hepática, idade avançada, polifarmácia, baixo suporte social, dor bem controlada, sensibilidade individual elevada a efeitos adversos e baixa vigilância (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19735902/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19735903/). 

3º passo: doses de resgate e monitoramento

Como o novo opioide pode ser insuficiente para analgesia adequada em um primeiro momento, é indicada a prescrição preemptiva de doses de resgate para dor não controlada. 
As doses de resgate devem corresponder a 5 a 15% da dose total diária do novo opioide e devem ser preferencialmente administradas com opioides de ação rápida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19735902/). Para facilitar a posologia, algumas referências, como o Manual de Cuidados Paliativos do Hospital Sírio Libanês, recomendam que a dose do resgate corresponda de 1/10 a 1/6 da dose total diária (https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/guias-e-manuais/2023/manual-de-cuidados-paliativos-2a-edicao/view/). 

Como exemplo, um paciente em uso de morfina oral de 10 mg a cada 4 horas (ou seja, 60 mg/dia), deve ser prescrito um resgate de 3 a 9 mg de morfina oral a cada 4 horas, se necessário (considerando a regra de 5-15%), ou 6 a 10 mg de morfina oral a cada 4 horas, se necessário (considerando a regra de 1/10 a 1/6). 

A abordagem sistemática de rotação de opioides inclui o monitoramento precoce dos pacientes após ajuste da prescrição. Apesar da melhora no alívio da dor, é comum que o paciente necessite de incrementos graduais de dose ao longo do acompanhamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29563006/). A NCCN também recomenda a avaliação da função renal e hepática durante seguimento para ajuste de dose, se necessário. 

Esse vídeo 1 exemplifica como realizar rotação de opioide.