Paracentese: indicação, técnica, ultrassom e complicações

A paracentese é um procedimento com finalidade diagnóstica e terapêutica em pacientes com ascite. Dois estudos recentes avaliaram o tempo ideal para realizar essa intervenção e o melhor sítio para punção [1,2]. Este tópico aborda a indicação, preparação, técnica adequada e possíveis complicações associadas à paracentese.

Indicações e contraindicações

As principais indicações do procedimento são [3,4]:

Paracentese diagnóstica (retirada de líquido para estudo).
- Determinar a causa de ascite nova.
- Avaliar presença de peritonite bacteriana espontânea (PBE).
Paracentese terapêutica (retirada de líquido para alívio sintomático).
- Tratamento de ascite grau 3.
- Tratamento de ascite refratária.
- Alívio de sintomas associados à ascite.

Paracentese diagnóstica

A paracentese com análise do líquido ascítico é recomendada em todos os pacientes com ascite nova para determinar a causa da ascite [5-7]. Mesmo em pacientes com doenças que podem explicar a ascite, como insuficiência cardíaca e síndrome nefrótica, o procedimento segue indicado, pois a ascite pode ter outra causa ou um mecanismo misto [8,9]. A investigação de ascite foi abordada no "Caso Clínico #18".

A investigação de PBE é recomendada em todo paciente com cirrose e ascite que desenvolve sinais de descompensação clínica, como febre, dor/desconforto abdominal, encefalopatia hepática, leucocitose periférica, piora de função renal ou acidose metabólica [4,10,11].

Além disso, alguns autores também sugerem que a paracentese deve ser realizada em todos os pacientes com cirrose hospitalizados, no momento da admissão, independentemente do motivo de internação. Essa recomendação é baseada em três pontos:

Baixa acurácia da avaliação clínica: a impressão clínica não possui boa acurácia para excluir PBE e alguns pacientes podem ser assintomáticos [12,13].
Alta prevalência em pacientes internados: alguns estudos sugerem prevalência superior a 10% de PBE em pacientes internados com cirrose e ascite [14,15].
Piores desfechos com atraso no diagnóstico: uma metanálise publicada em 2024 mostrou que a paracentese realizada em até 24 horas da admissão está associada a menor mortalidade, com maior benefício quando feita nas primeiras 12 horas em comparação a tempos mais tardios [1].

O benefício de realizar paracentese para pacientes com ascite associada a neoplasia ou síndrome nefrótica é incerto.

Paracentese terapêutica

A paracentese de alívio ou terapêutica visa reduzir os sintomas associados à ascite. Esses sintomas incluem dor abdominal, saciedade precoce e desconforto respiratório [10].

Na ascite por cirrose, é recomendada a reposição de albumina na dose de 6-8 g por litro retirado quando o volume removido ultrapassar os 5 litros totais [16-18]. O objetivo dessa medida é reduzir a disfunção circulatória pós-paracentese, que pode ocorrer nos dias seguintes e se associar à hipovolemia, instabilidade hemodinâmica, disfunção renal, hiponatremia e encefalopatia hepática [19,20]. A qualidade das evidências que fundamentam essa recomendação é baixa [21]. Não há indicação formal para reposição de albumina em ascite de outras etiologias.

Não existe um volume máximo recomendado em diretrizes para ser retirado em uma paracentese. Em pacientes cirróticos, maiores volumes estão associados a maior risco de instabilidade hemodinâmica. A diretriz europeia e a britânica sugerem que a paracentese seja feita em uma única sessão ou até cessar a saída de líquido ascítico [6,7]. A diretriz dos Estados Unidos não se posiciona sobre o volume máximo, mas sugere que há aumento do risco de efeitos adversos após 8 litros [5].

As diretrizes guiam a reposição de albumina pelo volume drenado em cada sessão e não definem uma janela para somar volumes entre procedimentos. Se houver a necessidade de retirada de um volume que necessite da reposição de albumina, a orientação é retirar o volume apropriado e repor albumina, ao invés de realizar várias drenagens menores que 5 L em poucos dias na tentativa de evitar a reposição. Fracionar em múltiplas paracenteses de baixo volume não oferece benefício comprovado e pode aumentar o risco de complicações pelos procedimentos repetidos [6].

Contraindicações

A paracentese é um procedimento considerado seguro, com estimativa de complicações maiores em cerca de 1,5% dos casos [22]. No entanto, alguns cenários exigem cautela, listados na tabela 1 [5,11].

Tempo de atividade da protrombina/relação normalizada internacional (TAP/RNI) elevado e trombocitopenia isoladamente não contraindicam o procedimento, e não é recomendada transfusão profilática de fatores de coagulação ou plaquetas [5,6]. Os estudos que embasam essa orientação são com pacientes com cirrose, em sua maioria. Valores extremos de INR e plaquetopenia, bem como coagulopatias de outras causas, foram sub-representados [22-24].

A anticoagulação profilática ou terapêutica não precisa ser interrompida antes do procedimento [25].

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Materiais para o procedimento e uso de ultrassom

A paracentese pode ser realizada em pacientes hospitalizados ou em regime ambulatorial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15368454/).

Os materiais necessários para a realização da paracentese diagnóstica e terapêutica estão descritos na tabela 2.

[tabela id=1724 index=2]

Na técnica baseada em marcos anatômicos, sem ultrassonografia, os sítios de punção indicados são (figura 1):

Quadrante inferior esquerdo: cerca de dois dedos acima e dois dedos medialmente à espinha ilíaca ântero-superior.
Linha média infraumbilical: cerca de dois dedos abaixo da cicatriz umbilical.

[tabela id=1725 index=3]

Esses sítios são preferenciais por apresentarem maior acúmulo de líquido ascítico, menor espessura da parede abdominal, baixa densidade vascular e menor risco de lesão visceral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16162157/).

O uso do ultrassom está associado a menor risco de complicações e maiores taxas de sucesso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15915415/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23381318/). A ultrassonografia pode guiar o procedimento de dois modos: (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15915415/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29059269/)

Modo estático: o ultrassom é utilizado para marcar o sítio de punção e agulha não é visualizada durante o procedimento
Modo dinâmico: a agulha é visualizada em tempo real enquanto atinge o bolsão líquido na cavidade peritoneal.

O modo dinâmico exige maior experiência com a manipulação do ultrassom e é preferível em casos de pequenas coleções líquidas. Mais detalhes a respeito dessa técnica podem ser encontrados no vídeo.

O transdutor curvilíneo é o ideal para identificação de líquido ascítico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16162786/). Já o transdutor linear, de alta frequência, pode ser utilizado para maior acurácia na identificação de vasos superficiais para evitar acidentes de punção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40902164/)

Um estudo retrospectivo com 1.798 pacientes, publicado em novembro de 2025, comparou a punção com uso do ultrassom no quadrante inferior esquerdo e na linha média infraumbilical. A escolha do sítio de punção na linha média esteve associada a menor incidência de complicações hemorrágicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41020659/). Uma explicação possível para esse achado é que alguns pacientes apresentam variações anatômicas que tornam os quadrantes inferiores abdominais propensos a lesão das artérias epigástrica inferior, circunflexa, ilíaca e subcostais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32742840/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32742840/). A abordagem pela linha média parece ser mais segura porque é realizada na linha alba, estrutura de tecido conjuntivo avascular.

Técnica da Paracentese

Posição: decúbito dorsal (supino), com a cabeceira do leito elevada a aproximadamente 45 graus para permitir que o líquido se acumule nos quadrantes abdominais inferiores.

Sítio de punção: com o ultrassom, o sítio de punção adequado deve ser localizado e o local do procedimento marcado. Para isso, pode ser usado um marcador resistente a esterilização ou um objeto rombo, como a tampa de uma agulha, para ser feita uma depressão na pele.

Higienização: uma área de cerca de 10 cm de circunferência ao redor do sítio marcado deve ser esterilizada com clorexidina ou iodopovidona. Neste momento, devem ser utilizadas luvas estéreis após lavagem das mãos, máscara cirúrgica, gorro e óculos de proteção. Um campo estéril deve ser colocado sobre a área esterilizada.

Anestesia: uma pequena pápula anestésica com lidocaína a 1% ou 2% sem adrenalina é feita com uma agulha de 22 a 25 gauges no local marcado. Em seguida, a agulha é inserida na pele em um ângulo de 90 graus e deve ser feita aspiração e injeção do anestésico até a chegada ao peritônio, evidente pela aspiração de líquido ascítico. A aspiração também é importante para evitar administração do anestésico em vasos sanguíneos.

Punção: após anestesia local, um cateter venoso periférico sobre agulha (Jelco®) de 14 ou 16 G é utilizado para punção da cavidade abdominal. Antes da inserção da agulha, deve ser feito o trajeto em “z”, em que a pele é deslocada caudal ou cranialmente com a mão não dominante enquanto a mão dominante realiza a penetração da agulha na pele. A agulha deve ser avançada através do tecido subcutâneo, conectada a uma seringa em contínua pressão negativa. Quando o líquido ascítico começa a ser aspirado, a agulha é mantida estática e o cateter é avançado sobre a mesma, e então a agulha é removida.

Coleta de exames: caso a paracentese tenha fim diagnóstico, uma seringa de 50 ml pode ser conectada e o líquido aspirado para análise laboratorial. Se não houver tubos estéreis específicos para coleta, pode ser utilizado um frasco estéril de urina. Uma sugestão de exames a serem coletados está na tabela 3 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33942342/). Na suspeita de PBE, o líquido pode ser colocado em frascos de hemocultura.

[tabela id=1726 index=4]

Drenagem terapêutica: três métodos de drenagem são possíveis.

Frascos ou bolsas coletoras por gravidade: conectados ao cateter de paracentese por linha de infusão (equipo) ou tubo de drenagem com fluxo determinado pela gravidade.
Frascos com vácuo pré-formado: frascos semelhantes aos de hemocultura, porém com maior volume. São conectados ao cateter por equipos com extremidades perfurantes e o vácuo interno promove a drenagem.
Sistema de aspiração a vácuo hospitalar: utiliza a rede de vácuo hospitalar com frascos de sucção conectados em série. O cateter de paracentese é acoplado ao sistema por tubo de drenagem, geralmente com auxílio de seringa. Após o acionamento do vácuo de parede a 200 mmHg, o líquido ascítico é aspirado continuamente. Essa técnica está associada a menor tempo de drenagem, sem aumento no risco de complicações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25177365/). Veja um vídeo aqui.

Durante a drenagem terapêutica, caso ocorra diminuição ou cessação do fluxo de líquido, deve-se:

Remover o equipo, reconectar a seringa e tentar aspirar, aplicando pressão negativa.
Injetar uma pequena quantidade de NaCl 0,9% estéril pelo cateter, na tentativa de deslocar alças intestinais ou omento que estejam obstruindo a ponta do cateter.
Reavaliar o bolsão de líquido com ultrassom.

[tabela id=1727 index=5]

Quando houver drenagem de volume adequado, o cateter deve ser removido, com compressão do sítio de punção e curativo oclusivo em seguida. A tabela 4 resume um checklist sugerido para a realização do procedimento.

Complicações

Vazamento de líquido ascítico: é a complicação mais comum, com frequência estimada em 5% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19447197/). Está associada ao uso de agulhas calibrosas ou uso inadequado da técnica em Z (descrita acima). O decúbito no lado oposto à punção e a compressão local com curativo oclusivo são as medidas iniciais recomendadas. Se o vazamento persistir, pode-se considerar um adesivo tecidual (cianoacrilato). Em casos refratários, podem ser necessários selantes de fibrina, cianoacrilato, tamponamento com sangue autólogo (blood patch) e fechamento cirúrgico por planos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36647404/).

Sangramento: a incidência de hemorragia pós-paracentese diagnóstica varia entre 0,19% e 2,7% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19447197/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41020659/). Em casos leves, a compressão local é suficiente. Em casos mais graves, pode ser necessário suporte hemodinâmico, transfusão de hemocomponentes e intervenção radiológica (embolização) ou cirúrgica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23546486/). O risco dessa complicação parece ser maior em pacientes com disfunção renal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29393567/).

Perfuração intestinal e infecção: ocorre em aproximadamente 0,8% dos casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/146097/). O manejo costuma ser conservador, exceto quando o paciente desenvolve sintomas de infecção local, como febre e dor abdominal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3778046/).

Óbito em consequência do procedimento é raro. As duas maiores séries de casos relataram 9 óbitos em 5.244 procedimentos. Oito mortes ocorreram por sangramento e uma por infecção local (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15740535/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19447197/).