Fragilidade e Sarcopenia: Diagnóstico e Manejo

Suspeita e rastreio

A literatura não é consensual para embasar o rastreio universal da fragilidade em idosos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33587574/). Enquanto alguns serviços implementam rastreio universal a partir de uma certa idade, outros utilizam uma estratégia de busca ativa quando sinais de vulnerabilidade surgem ou quando o diagnóstico de fragilidade interfere na tomada de decisão (antes de uma grande cirurgia ou quimioterapia, por exemplo).

O impacto prognóstico motivou a implementação do rastreio de indivíduos frágeis na população acima de 65 anos na Inglaterra (https://www.england.nhs.uk/ourwork/clinical-policy/older-people/frailty/frailty-risk-identification/). Na Itália, estuda-se a efetividade do rastreio populacional (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41257581/). O Ministério da Saúde recomenda aplicar o Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional (IVFC-20) a todos os pacientes idosos na Atenção Primária à Saúde, para manejo individualizado do cuidado. 

Fragilidade deve ser considerada quando surgirem sinais de perda de reserva fisiológica ou evidências de baixa tolerância a estressores. Exemplos incluem quedas, perda ponderal involuntária, anorexia, redução de atividades, declínio novo em atividades de vida diária (básicas ou instrumentais), delirium, internações repetidas, visitas frequentes ao pronto-socorro, polifarmácia e eventos adversos a medicamentos, piora cognitiva e humor deprimido. Uma estratégia possível é direcionar ferramentas de rastreio para pacientes com essas características (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33587574/). 

A avaliação geriátrica ampla (AGA) é a abordagem mais completa para identificar fragilidade. Como a AGA demanda tempo e equipe, instrumentos de rastreio podem ser usados para selecionar quem mais se beneficia de uma avaliação aprofundada. O IVCF-20 é um instrumento brasileiro com evidências de adequação para rastreio de vulnerabilidade em pessoas idosas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28099667/).

Várias condições tratáveis podem simular ou contribuir com fragilidade e devem ser consideradas. Neoplasias ocultas, disfunções orgânicas crônicas, distúrbios endocrinológicos, doenças disabsortivas, condições inflamatórias e neurodegenerativas entram nesse grupo.

Diagnóstico

A abordagem diagnóstica usa instrumentos que se baseiam nos modelos aceitos para entendimento da fragilidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29129215/): 

• Físico/fenotípico: avalia sinais e sintomas associados à fragilidade, como perda ponderal, redução de velocidade de marcha e fraqueza; 
• Acúmulo de déficits: entende a fragilidade como consequência do agrupamento de sintomas, comorbidades e incapacidades. 

A estratégia eFrailty agrupa alguns instrumentos de avaliação de fragilidade e auxilia na escolha das ferramentas conforme o objetivo (rastreio ou tomada de decisão) e informações disponíveis (avaliação física, cognitiva, dados de prontuário) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39134464/). A tabela 2 agrupa alguns instrumentos de avaliação de fragilidade.   

Os critérios de fragilidade de Fried (ou fenótipo de fragilidade) foram descritos em 2001 e incluem cinco características (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11253156/):

• Redução de velocidade de marcha. Valores ajustados para altura e sexo.
• Baixa atividade física, estimada em calorias gastas por semana (homens gastando < 383 kcal e mulheres < 270 kcal).
• Sensação de exaustão. Resposta positiva a perguntas sobre o esforço necessário para a atividade.
• Perda ponderal ≥ 5 kg no último ano.
• Redução de força, medida pela diminuição da força de preensão palmar (valores ajustados para IMC e sexo).

A presença de pelo menos três critérios indica fragilidade. São considerados pré-frágeis os indivíduos que apresentam uma ou duas características (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11253156/). Limitações desse método são a necessidade da avaliação da força muscular com dinamômetro e aplicação do Minnesota Leisure Time Activity Questionnaire para quantificar o gasto energético.  

Outro modelo para identificar fragilidade é o de acúmulo de déficits (Frailty Index - Rockwood/Mitnitski). Nessa proposta, a fragilidade é caracterizada pela proporção de déficits presentes (sintomas, doenças e limitações) em relação aos déficits pesquisados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12806071/). Esse instrumento pode ser utilizado para identificar fragilidade pelo prontuário médico, sem a necessidade de avaliar o paciente diretamente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26944937/). 

Velocidade de marcha inferior a 0,8 m/s tem sensibilidade de 99% para identificação de indivíduos frágeis, quando comparada aos critérios de Fried (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25355618/). A redução da velocidade de marcha é um fator independente para piores desfechos, como piora de funcionalidade, aumento do risco de internações e mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21205966/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31779921/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10811152/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17916121/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23391194/). Esse é um parâmetro relativamente simples e com boa correlação com fragilidade.

Sarcopenia é uma condição progressiva caracterizada pela redução de função e massa muscular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31171417/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30312372/). Pode ocorrer de forma secundária, como manifestação de outras doenças (como insuficiência cardíaca, doença renal crônica e câncer), ou primária. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39300120/). A sarcopenia primária está associada ao envelhecimento, com contribuições de fatores genéticos e comportamentais (como sedentarismo) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30312372/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39300120/). A sarcopenia aumenta o risco de quedas, fraturas, declínio funcional, fragilidade e morte (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30312372/). 

Sarcopenia pode ocorrer em pessoas com excesso de adiposidade (obesidade sarcopênica) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30312372/). A redução de massa muscular pode ser negligenciada, especialmente se o tratamento está centrado na perda ponderal. O atraso no diagnóstico da sarcopenia pode aumentar o risco de eventos adversos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31171417/). 

Uma classificação temporal categoriza a sarcopenia em aguda (quando ocorre em < 6 meses) e crônica (com duração ≥ 6 meses). A primeira é geralmente associada a trauma ou doença aguda, enquanto a sarcopenia crônica está usualmente atrelada a condições progressivas que aumentam a mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30312372/). 

Caquexia e desnutrição devem ser diferenciadas de sarcopenia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31171417/). 

• Caquexia: síndrome metabólica associada a uma doença de base. Em adultos, a principal característica clínica é a perda ponderal. A fisiopatologia envolve inflamação crônica, anorexia e resistência insulínica. Não é totalmente reversível com suporte nutricional isoladamente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18718696/). 
• Desnutrição: combinação de um critério fenotípico (como perda de peso, baixo IMC e redução de massa muscular) e de um critério etiológico (redução de ingestão, absorção ou presença de inflamação/doença) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30920778/). 

Recomenda-se pesquisar sarcopenia em indivíduos que apresentem sinais ou sintomas compatíveis, como quedas, fraqueza, redução de velocidade de marcha ou perda muscular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31171417/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30312372/). A investigação de sarcopenia recomendada pelo consenso europeu (EWGSOP2) está detalhada no fluxograma 1. 

Após a confirmação de sarcopenia, deve-se investigar causas secundárias e passíveis de tratamento específico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31171417/). 

Fragilidade e sarcopenia possuem fatores de risco, fisiopatologia e tratamento semelhantes. O objetivo do manejo é otimizar ou manter a qualidade de vida e a independência, mantendo função e idealmente a massa muscular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39300120/).

Os pilares do tratamento incluem exercícios físicos e adequações nutricionais. O tratamento das causas secundárias, quando presentes, faz parte do arsenal terapêutico. O impacto do diagnóstico de fragilidade no manejo de comorbidade está em ‘Fragilidade e decisões terapêuticas’.

Exercícios físicos

Os principais exercícios recomendados são os programas de treinamento estruturado, que englobam fortalecimento muscular, equilíbrio, condicionamento aeróbico e flexibilidade.

Não há uma recomendação específica quanto à superioridade em relação ao tipo de exercício (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39300120/). Idosos frágeis que iniciaram Yoga e Tai Chi tiveram melhora em testes como velocidade de marcha, força de membros inferiores, testes de função muscular (como o timed up-and-go test) e redução do número de quedas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36913687/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36223875/). 

Recomendações sobre intensidade e duração do exercício não são consensuais. Há evidências de benefício com um a dois treinos semanais de exercício resistido em intensidade de até 50% da carga máxima tolerada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35150587/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39300120/). 

Nutrição

Pacientes frágeis e com sarcopenia devem ser acompanhados por um nutricionista. Como orientação geral, recomenda-se consumo diário de 30 kcal/kg/dia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30005900/). 

Na presença de perda ponderal, deve-se avaliar causas de desnutrição, como comorbidades e dificuldades socioeconômicas. Medicamentos podem levar à diminuição de peso e devem ser revisados. Fármacos comumente prescritos podem reduzir o apetite (como metformina e inibidores seletivos da recaptação de serotonina) ou causar náuseas e vômitos (antibióticos, agonistas dopaminérgicos). Xerostomia e disfagia devem ser questionadas como eventos adversos de anticolinérgicos e bisfosfonatos, respectivamente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34264616/).  

O tratamento de indivíduos com obesidade sarcopênica é delicado, por conta do objetivo duplo de perda ponderal com preservação de massa muscular. Sugere-se um déficit de aproximadamente 500 kcal/dia, garantindo ingestão mínima de 1000–1200 kcal/dia, combinado a exercício físico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38321142/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30005900/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24814383/). Não há recomendação atual de segurança para o uso de medicamentos nesse cenário, com a preocupação de perda de massa muscular associada a análogos de GLP1, por exemplo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38321142/). 

A ingestão proteica também deve ser avaliada. O consumo diário de proteína recomendado para idosos é de 1,0 a 1,2 g/kg/dia, mas pode ser aumentado até 1,5 g/kg/dia no contexto de doenças crônicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30005900/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35307982/). Suplementação proteica pode levar a aumento da força e massa muscular quando associada a exercícios físicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39300120/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34673936/). Não há consenso sobre a melhor fonte proteica ou horário da ingesta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39300120/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32731580/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12197993/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23867520/).  

Avaliação Geriátrica Ampla e Plano de Cuidados

A AGA pode auxiliar na identificação de fatores de declínio funcional (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40875720/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31950775/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39115063/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35524746/). Nesse aspecto, ressaltam-se:

• Adequar medicamentos: rever fármacos potencialmente inapropriados.
• Avaliar risco de quedas e necessidade de dispositivo auxiliar de marcha ou encaminhamento à fisioterapia.
• Pesquisar alterações cognitivas e transtornos de humor, que podem impactar a adesão às terapias, apetite e mobilidade.
• Abordar aspectos sociais. Insegurança alimentar e vulnerabilidade social podem ser perpetuadores de risco para fragilidade e sarcopenia. 

Nos casos de fragilidade avançada, declínio funcional progressivo e múltiplas internações, é apropriado incorporar um plano de cuidados baseado em decisões compartilhadas com o paciente e familiares. Podem ser consideradas estratégias de cuidados paliativos. Veja mais em "Cuidados Paliativos: Indicação, Critérios de Terminalidade e Escalas Prognósticas".

Outras intervenções

Até o momento, não há aprovação de terapias farmacológicas específicas para manejo de fragilidade e sarcopenia. 

Estudos com reposição hormonal (como testosterona, estrogênio, progesterona e hormônio do crescimento) demonstram resultados inconclusivos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39115063/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31905375/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16274381/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17227934/). O uso não deve ser recomendado como rotina. 

Ensaios clínicos avaliando terapias personalizadas, transplante de células-tronco e inibidores de miostatina (bimagrumabe) estão em andamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40580805/). 

Identificar pacientes frágeis permite a melhor individualização do plano de cuidados, especialmente em relação a metas terapêuticas, escolha sobre tratamentos com potenciais riscos e decisão de prosseguir com rastreios. 

Antes de intervenções com potencial maior de eventos adversos, como grandes cirurgias e quimioterapia, é prudente rastrear fragilidade. Existem ferramentas específicas para a tomada de decisão em alguns contextos que podem ser encontradas em eFrailty.

Metas terapêuticas em pacientes frágeis

O diagnóstico de fragilidade indica adequação de terapias, como o ajuste de alvos glicêmicos e pressóricos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651981/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40811516/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41294179/).

A American Diabetes Association cita que idosos com problemas de saúde complexos/intermediários devem ter alvo de hemoglobina glicada menos estrito (8,0 a 8,5%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651981/). A Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda alvos semelhantes e reforça que o objetivo do tratamento em idosos muito comprometidos deve ser evitar sintomas de hiper ou hipoglicemia (https://diretriz.diabetes.org.br/metas-no-tratamento-do-diabetes/).

A Sociedade Brasileira de Cardiologia recomenda que idosos sejam avaliados quanto à funcionalidade e fragilidade. Em pacientes frágeis, o início do tratamento anti-hipertensivo deve ser mais cauteloso, em monoterapia. O alvo pressórico nesses casos é individualizado como o menor valor tolerado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41294179/). 

Escolha de terapias com risco de complicações graves

American Heart Association e a World Society of Emergency Surgery ressaltam a importância de identificar fragilidade para guiar o manejo de intercorrências, como internações em UTI e cirurgias de grande porte (por exemplo, laparotomias) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31813278/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37355698/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23764209/). 

Em 2025, National Comprehensive Cancer Network (NCCN) atualizou as diretrizes de recomendações para manejo oncológico em idosos. O documento ressalta que componentes associados à fragilidade (como comorbidades, funcionalidade, cognição e estado nutricional) devem ser avaliados antes de intervenções terapêuticas (https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/older_adult.pdf). Os critérios de Fried também são mencionados como ferramenta de escolha para estratificação de risco.  

Decisão sobre rastreios

Em indivíduos frágeis, manter um protocolo de rastreio pode expor o paciente a intervenções que levam à perda funcional significativa e terminalidade, sem o benefício do protocolo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20929471/). Veja mais em "Rastreamento de Neoplasias".

A United States Preventive Services Taskforce recomenda que medidas objetivas de prognóstico sejam associadas ao julgamento clínico para definir se há benefício em manter o rastreamento oncológico em indivíduos idosos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23054920/). Uma sugestão é calcular o índice de Lee Schonberg (disponível aqui), uma ferramenta que estima sobrevida geral em 10 anos a partir de análise de dados como idade, comorbidade e funcionalidade.