Osteoporose: Diagnóstico e Manejo

Fratura osteoporótica ou fratura por fragilidade é aquela decorrente de um trauma de baixa energia, que não deveria fraturar um osso saudável ou com densidade mineral normal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30324412/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24577348/,https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/42088/9241545224_eng.pdf,https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/o/osteoporose/@@download/file/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/). Queda da própria altura ou de alturas menores são traumas de baixa energia. No entanto, traumas importantes, como queda de um lance de escadas, também estão associados com o diagnóstico de osteoporose e possuem benefício de serem manejados como tal. 

Apenas fraturas com mecanismo de trauma de grande energia (como queda do telhado ou acidente automobilístico em alta velocidade), ou por lesão óssea local (como metástases ósseas) devem ser descartadas como possível fratura por fragilidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18042915/). Por se tratar de uma avaliação clínica que integra o mecanismo do trauma e o padrão da fratura, pode existir divergência entre avaliadores. Em geral, fraturas de dedos das mãos, dos pés e de ossos craniofaciais não são consideradas fraturas osteoporóticas na maioria das definições (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24577348/).

Os sítios mais típicos de fratura por fragilidade são o fêmur, corpo vertebral, terço distal do rádio, úmero proximal e pelve (sacro, púbis e acetábulo) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/). Há ressalvas, principalmente para as fraturas do terço distal do rádio, que devem ser analisadas quanto ao seu mecanismo de trauma. Por exemplo, o diagnóstico de osteoporose provavelmente não é apropriado em uma mulher de 50 anos que fratura o rádio ao cair patinando (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24577348/). Um painel de especialistas elaborou uma avaliação esquemática de quais ossos fraturados são mais relacionados a osteoporose (figura 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21130353/). Fraturas de patela, costela e tornozelo possuem associação indeterminada com o diagnóstico de osteoporose.

Na prática, fratura de quadril ou de corpo vertebral após uma queda da própria altura são fraturas por fragilidade e estabelecem o diagnóstico clínico de osteoporose, independentemente do T-escore (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24577348/). 

Em homens acima dos 50 anos e mulheres pós-menopausa, o diagnóstico de osteoporose é feito se qualquer um dos seguintes critérios for preenchido (https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/o/osteoporose/@@download/file/):

• Fratura osteoporótica ou por fragilidade prévia.
• Critério densitométrico: T-escore menor ou igual a -2,5 na coluna lombar, colo de fêmur, fêmur total ou terço distal do rádio.
• Baixa massa óssea (T-escore entre -1 e -2,49) associada a risco elevado de fratura avaliado pela ferramenta FRAX® (Fracture Risk Assessment Tool).

Os termos “osteopenia” e “osteoporose” no laudo da densitometria são classificações densitométricas. Osteopenia não deve ser considerada uma doença. Pacientes com essa classificação devem ser avaliados quanto ao risco de desenvolver fraturas por uma ferramenta estruturada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30324412/). 

Uma vez diagnosticada a osteoporose por qualquer um desses critérios, o diagnóstico persiste mesmo que o tratamento subsequente melhore o T-escore para valores acima de -2,5 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32427503/).

O fluxograma 1 resume a abordagem diagnóstica da osteoporose.

As fraturas de quadril, ou de fêmur, são a manifestação mais grave da osteoporose. Em torno de um a cada quatro pacientes com fratura de quadril morrem nos 12 meses seguintes ao evento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19421703/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26802076/). Aproximadamente metade dos que sobrevivem não recuperam sua mobilidade prévia e perdem autonomia em atividades instrumentais. Cerca de 10 a 20% são institucionalizados após a fratura (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27590604/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27605004/). A alta mortalidade ocorre em parte pelo evento, mas também pelas comorbidades associadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12753862/).

Um estudo brasileiro de Joinville analisou todas as internações por fratura de quadril da cidade entre 2010 e 2012 e verificou uma incidência anual de 268 casos/100.000 mulheres e 153 casos/100.000 homens. Este estudo confirmou dados prognósticos internacionais, com taxa de mortalidade hospitalar de 7,5%, chegando a 25% após 12 meses seguintes ao evento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30993406/). Veja mais em "Fratura de Quadril".

Fraturas vertebrais por fragilidade

A maioria das fraturas por fragilidade ocorre na coluna vertebral, especialmente entre T4 e L4 (figura 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11176842/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10692972/). 

Fraturas por compressão são as mais comuns e ocorrem por sobrecarga axial da coluna sobre um corpo vertebral frágil (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19507248/). 

Fraturas vertebrais por fragilidade são fortes fatores de risco para novas fraturas. A cada 10 mulheres pós menopausa que fraturam a vértebra, duas tem nova fratura vertebral no ano seguinte (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11176842/). 

Apenas um terço dos pacientes com fratura vertebral são diagnosticados a partir de sintomas. Os outros casos são assintomáticos ou não identificados por serem atribuídos a outras causas de dor lombar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40587168/). Cifose e perda de altura podem ser os únicos achados clínicos, sendo a perda de mais do que 6 cm em relação à altura prévia um achado com sensibilidade de 94% para fratura vertebral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10994823/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16143833/). 

O rastreio de fraturas vertebrais assintomáticas deve ser considerado (tabela 1). A radiografia das colunas torácica e lombar é o exame inicial recomendado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19507248/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37236738/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36436967/). A densitometria por DEXA associada ao Vertebral Fracture Assessment (VFA) também pode ser utilizada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40587168/). Em casos duvidosos, tomografia ou ressonância magnética da coluna são os exames mais acurados para diagnóstico da fratura (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30645770/).

O Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) é a ferramenta indicada no Brasil para estimativa do risco de fraturas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30324412/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37874461/, https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/o/osteoporose/view/). A ferramenta é frequentemente atualizada e a última versão brasileira foi publicada no fim de 2023 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38015253/). Acesse o FRAX por este link.

O resultado do FRAX estima a probabilidade em 10 anos de fratura de fêmur e de fratura osteoporótica maior. Pode ser utilizado com ou sem o resultado de DMO, pois mesmo na ausência de dados densitométricos, estratifica o risco e direciona conduta.

O resultado do FRAX é apresentado em um gráfico que estratifica o risco apresentado em cores (figura 3):

• Baixo risco - verde
• Intermediário (categoria presente apenas quando não for preenchido a densitometria no FRAX) - amarelo
• Alto risco - vermelho claro
• Muito alto risco - vermelho escuro.

Alguns fatores clínicos adicionais podem alterar a classificação do paciente. A presença de fratura há pelo menos 2 anos ou múltiplas fraturas podem ser classificados como risco iminente, uma subcategoria do muito alto risco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39073912/). Alguns autores incluem no grupo de muito alto risco, independentemente do FRAX, os pacientes com fratura de fêmur ou vértebra nos últimos 12 meses, duas ou mais fraturas vertebrais, ou T-escore menor ou igual a -2,5 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40587168/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32068863/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37816527/).

No Brasil, o PCDT segue as recomendações das diretrizes da American Association of Clinical Endocrinologists (AACE/ACE) que incluem outros critérios para definição de muito alto risco (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32427503/).

Pacientes classificados como risco intermediário devem realizar densitometria por DEXA para refinamento do risco do paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/). Apesar do resultado da densitometria do colo de fêmur ser um campo opcional no FRAX, os valores de DMO melhoram a predição de risco da ferramenta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19291344/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22057815/). 

O uso do FRAX conforme o recomendado pelas diretrizes brasileiras e europeias está explicado no vídeo 1.

É aconselhado comunicar sobre o risco de fratura durante a consulta médica utilizando o gráfico do FRAX para ilustrar para o paciente. Essa estratégia é superior à comunicação apenas verbal ou escrita (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37955683/).

Limitações ao uso do FRAX

O FRAX foi elaborado para avaliação de risco de mulheres pós-menopausa e homens acima de 50 anos que não realizaram tratamento prévio de osteoporose; a ferramenta não é validada para pacientes em uso de tratamento ou que já realizaram tratamento prévio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39808425/). Além disso, a avaliação não considera informações importantes como o número de fraturas, histórico de quedas e fragilidade, ou o tempo desde a última fratura. 

Algumas ferramentas adicionais podem ser utilizadas para aumentar o valor preditivo do FRAX. O FRAX Plus pode ser utilizado para pacientes com diabetes tipo 2 de longa duração, uso de corticosteroides em dose alta ou em demais casos que o FRAX simples pode estar subestimando o risco do paciente (como o histórico de fratura há menos de 2 anos). 

Em um estudo europeu, com mulheres entre 75 a 80 anos que preenchiam um dos critérios acima, a maioria dos pacientes teve sua classificação reajustada após uso do FRAX Plus (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40643676/). No entanto, devido a limitações da ferramenta, a orientação é ajustar o cálculo considerando apenas um dos fatores adicionais, aquele que for considerado como o mais importante (por exemplo, o histórico de fraturas) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/). 

Há discussão sobre a confiabilidade do ajuste para raça no FRAX (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34124772/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38590141/). A International Osteoporosis Foundation (IOF) defende que este ajuste deve ser utilizado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38960982/). Embora as causas subjacentes das diferenças na incidência de fraturas entre grupos raciais e étnicos permaneçam incertas, elas provavelmente se devem, em parte, a fatores sociais e ambientais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39808425/).

Outras ferramentas de predição de risco existem, como o QFracture e o Garvan Fracture Risk Calculator. Todas essas ferramentas estimam a probabilidade do risco de fraturas nos próximos anos e incluem fatores de risco clínicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40587168/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30877348/). 

Nas recomendações brasileiras e europeias, o FRAX pode ser utilizado como ferramenta para indicar a solicitação da densitometria óssea ou como limiar de intervenção isoladamente, ou seja, indicação de tratamento farmacológico quando há indisponibilidade de densitometria óssea (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30324412/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37874461/, https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/o/osteoporose/view/). Diretrizes americanas discordam do uso do FRAX sem o valor da DMO para estes fins (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39808425/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35478046/).

Para prevenção de fraturas por fragilidade, é necessário a identificação dos pacientes sob risco antes do evento. Pacientes que tiveram fratura por fragilidade ou já tem uma densitometria com T-escore menor ou igual a -2.5 não se enquadram no grupo de rastreio porque já tem o diagnóstico de osteoporose. O uso da densitometria por DEXA nestes pacientes é recomendado para monitorar o tratamento.

Indicação de rastreio

O rastreio da osteoporose primária está indicado para todas as mulheres com 65 anos ou mais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32427503/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35478046/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39808441/,https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/portaria-no-22-pcdt-da-osteoporose.pdf,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30324412/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/). As recomendações de rastreio em mulheres pós-menopausa com menos de 65 variam conforme as diretrizes e dependem da associação de outros fatores de risco (). 

O rastreio em homens não é consensual (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15684205/). É recomendado para todos com mais de 70 anos e para homens com fatores de risco que têm mais do que 50 anos pela Bone Health and Osteoporosis
Foundation (BHOF) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24577348/). A United States Preventive Services Task Force (USPSTF) considera que as evidências são insuficientes para recomendação de rastreio em homens, mas orienta ponderar o benefício potencial naqueles que possuem fatores de risco semelhantes às mulheres (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22466344/). Apesar de menos prevalente, a osteoporose nos homens está relacionada à maior mortalidade do que nas mulheres (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19190316/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20075035/). 

A BHOF também recomenda que todos os indivíduos com mais de 50 anos que tenham histórico de qualquer fratura sejam rastreados para osteoporose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24577348/).

Estratégias de rastreio

O PCDT brasileiro indica a densitometria por DEXA para todas as mulheres com idade ≥ 65 anos e homens ≥ 70 anos ou em pacientes com fatores de risco (tabela 3) (https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/portaria-no-22-pcdt-da-osteoporose.pdf). As diretrizes europeias recomendam o uso do FRAX como triagem para realização de densitometria por DEXA naquelas pacientes com risco intermediário, alto ou muito alto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37393412/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37156553/).

Existe controvérsia se o FRAX deve ser utilizado como ferramenta para definir a indicação de densitometria ou como ferramenta isolada para indicar tratamento medicamentoso. A USPSTF se posiciona contra este uso. Estudos observacionais do grupo demonstraram sensibilidade baixa e acurácia menor do que 70% para predição de fraturas, quando utilizado o FRAX sem a DMO (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25322268/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30334182/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37213092/). A preocupação é que o uso do FRAX sem a DMO deixe de identificar um grupo de pacientes que se beneficie do tratamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39808441/).

Para mulheres pós menopausa entre 40 e 65 anos, que não teriam indicação inicial de densitometria, a USPSTF recomenda ferramentas que predizem risco de osteoporose e não o risco de fratura. Algumas ferramentas sugeridas são o OST e o ORAI (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39808425/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39808441/). Ambas utilizam apenas três dados: idade e peso, e a OST inclui sexo, enquanto a ORAI inclui uso de estrógenos.

Estudo recente publicado no Journal of the American Medical Association (JAMA) criticou esta recomendação por não encontrar capacidade de discriminação significativa dentro da população estudada. O trabalho demonstrou que as ferramentas OST e ORAI tiveram baixa acurácia em mulheres entre 50 a 64 anos, nos pontos de corte orientados pela USPSTF (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40100219/). A acurácia foi otimizada na amostra quando o ponto de corte do ORAI foi ajustado para > 9 e do OST para < 3.

Intervalo de rastreio

Não há consenso entre diretrizes sobre o intervalo ideal de rastreamento. Alguns estudos observacionais sugerem intervalos baseados na idade, nos resultados da densitometria ou no risco absoluto de fratura (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37156553/). Um estudo publicado no New England Journal of Medicine (NEJM) identificou que apenas 10% dos pacientes com T-escore entre -1,5 e -1,99 evoluíram para osteoporose na DMO em 5 anos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22256806/).

Para mulheres com DMO normal ou osteopenia leve sem fatores de risco adicionais, intervalos prolongados de rastreamento (> 8 anos) parece razoável (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36379483/). Nesses casos, repetir a densitometria antes de 3 anos não parece ser útil (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32730575/). Comorbidades e expectativa de vida devem ser consideradas ao definir limites de idade e a necessidade de novo rastreamento. 

Os dados mais importantes a serem avaliados na densitometria por DEXA são:

• Densitometria óssea, em g/cm²
• T-escore
• Z-escore, principalmente nos casos de suspeita de osteoporose secundária

A densitometria por DEXA é preferencialmente realizada nos segmentos lombares (L1 a L4), colo do fêmur e fêmur total (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39808425/). A DMO do antebraço (terço distal do rádio) é solicitada quando o quadril e a coluna lombar não puderem ser mensurados com precisão devido a alterações estruturais (por exemplo, osteófitos) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36920813/).

A Mínima Variação Significativa (MVS) (em inglês, Least Significant Change – LSC), utilizado nas comparações entre DMOs, corresponde à menor alteração mensurável entre duas avaliações sucessivas que permite inferir uma mudança verdadeira, e não apenas variação atribuível à imprecisão do método de medida. A MVS é particular de cada máquina e usualmente está no laudo da DMO. Por exemplo, algumas máquinas utilizam +/- 3% na coluna e +/- 5% no fêmur (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38011777/). 

Quando houver diferença de T-escore igual ou maior do que 1,0 de uma vértebra em relação às outras, é sugerido a exclusão dessa vértebra na análise final. Essa variação indica possíveis artefatos ou alterações estruturais locais, como osteófitos, fraturas vertebrais ou calcificações extra esqueléticas, que podem elevar artificialmente a DMO sem refletir aumento real da resistência óssea ((https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14716054/).

A interpretação do Z-escore deve ser feita em associação ao T-escore. Um Z-escore ≤ -2,0 é definido como "abaixo do esperado para a idade" e sugere necessidade de investigação adicional para causas secundárias de baixa massa óssea (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32427503/).

A figura 4 mostra um exemplo de DMO por DEXA.

O trabecular bone score (TBS) é uma medida da textura óssea obtida a partir de imagens convencionais de densitometria óssea por DEXA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18234577/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37393412/). É uma medida indireta da microarquitetura trabecular da coluna, feita com o uso de software adicional associado à DEXA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37991856/). 

O TBS prediz independentemente o risco de fratura e pode ser utilizado para ajustes da estimativa de risco do FRAX. Deve-se aumentar em 30% o risco de fratura osteoporótica maior para cada desvio-padrão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/).

A melhor indicação do TBS é para refinar o risco de fraturas naqueles pacientes com osteopenia próximos de um limiar de intervenção. Também pode ser utilizado no monitoramento do tratamento da osteoporose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37393412/).

Osteoporose primária é a perda óssea que ocorre pelo processo de envelhecimento. Osteoporose secundária é a perda óssea por causas específicas e bem definidas. Apesar dessas definições, na prática, fatores de risco e causas secundárias podem coexistir (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12004995/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37816527/). 

Nas mulheres, a osteoporose primária é mais frequente e ocorre pelo envelhecimento e mudanças hormonais pós-menopausa. Nos homens, ocorre uma combinação de fatores de risco para desenvolver osteoporose ou uma causa secundária bem definida que isoladamente leve ao quadro.

Todo paciente com osteoporose deve ser investigado para causas secundárias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32427503/).

Os exames indicados para investigação inicial pelo PCDT e outros exames adicionais guiados pela suspeita clínica estão na tabela 4 (https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/portaria-no-22-pcdt-da-osteoporose.pdf,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22675062/).

A International Society of Clinical Densitometry (ISCD) recomenda que, para pacientes de 20 a 50 anos, sejam utilizados Z-escores. Nessa faixa etária, um Z-escore menor ou igual a -2.0 é considerado diagnóstico de osteoporose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35478046/).

O manejo não farmacológico da osteoporose envolve cessação do tabagismo e etilismo, exercícios físicos, prevenção de quedas e ingestão adequada de vitamina D, cálcio e proteína.

Tabagismo e consumo de duas ou mais doses de álcool por dia devem ser evitados, pois são fatores de risco independentes para redução da densitometria óssea (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15455194/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15175845/).

Exercícios físicos e prevenção de quedas

Exercícios físicos podem aumentar a densitometria óssea, reduzir o risco de quedas e de fraturas relacionadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21735380/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38833246/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32785775/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30703272/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24169944/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31795944/). Recomenda-se priorizar exercícios funcionais, de equilíbrio e de fortalecimento muscular, no mínimo, duas vezes por semana, para redução do risco de quedas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37816527/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/). Outras atividades podem ser encorajadas, mas não devem substituí-los. Intervenções de 3 horas ou mais por semana são mais eficazes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27707740/). Até mesmo intervenções curtas, por menos de 6 meses, são eficazes e com boa adesão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31795944/). Exemplos dos exercícios recomendados estão na tabela 5.

Intervenções de segurança domiciliar, preferencialmente realizadas por um terapeuta ocupacional, demonstraram reduzir o risco de quedas em pessoas que vivem na comunidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22972103/). Exemplos são fixar tapetes, minimizar a desordem, remover fios soltos, usar tapetes antiderrapantes, instalar corrimãos em banheiros, corredores e escadas longas, iluminar corredores, escadarias e entradas, e incentivar o paciente a usar sapatos firmes de salto baixo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32427503/).

Vitamina D, cálcio e proteína

Vitamina D e cálcio devem ser ingeridos em quantidades adequadas para prevenção de fraturas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40587168/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18266020/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32427503/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37816527/).

A recomendação diária de ingestão de cálcio varia de 700 mg/dia a 1200 mg/dia, sendo o maior valor para mulheres pós-menopausa. Deve-se suplementar cálcio apenas se a quantidade não for atingida pela dieta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/). A suplementação acima do recomendado aumenta o risco de nefrolitíase e é possível que haja aumento do risco cardiovascular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21505219/). 

A recomendação diária de vitamina D é de em torno de 600 a 800 UI/dia, o que raramente é atingida apenas pela dieta, sendo recomendada a sua suplementação (tabela 6) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37816527/). A BHOF recomenda a dosagem de vitamina D em pacientes com osteoporose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35478046/). Diretrizes da AACE recomendam como alvo níveis acima de 30 ng/mL de 25-hidroxivitamina D (25 OH vitamina D) sérica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32427503/).

A maioria dos ensaios clínicos randomizados de fármacos para osteoporose incluiu a coadministração de suplementos de cálcio e vitamina D, em um mínimo de 400 UI/dia de vitamina D e até 1000 mg/dia de suplementos de cálcio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37816527/). As evidências para redução do risco de fraturas são principalmente para a suplementação combinada dos dois ou de cálcio isoladamente, em pacientes com osteoporose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24729336/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31860103/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17720017/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20068257/).

Vitamina D, sem reposição de cálcio em associação, não parece ter efeito em redução de fraturas. Altas doses de vitamina D, como dose única de 500.000 UI por ano ou 60.000 UI por mês, aumentam o risco de quedas ou fraturas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26747333/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20460620/).

A ingesta de proteína na dieta deve ser ajustada para no mínimo 0,75 g/kg/dia, desde que não exista outras indicações para metas mais elevadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30903209/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22685164/). Sarcopenia e fragilidade são frequentemente associadas à osteoporose, nesses casos, com recomendação de ingestão de até 1g/kg a 2g/kg, dependendo da gravidade do quadro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36716756/). 

Veja mais em "Fragilidade e Sarcopenia: Diagnóstico e Manejo".

O tratamento farmacológico está indicado para todos os pacientes com diagnóstico de osteoporose. Paciente com osteopenia densitométrica e alto risco de fratura pelo FRAX ou com fratura por fragilidade, independentemente da DMO, também estão incluídos neste grupo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18266020/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/,https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/portaria-no-22-pcdt-da-osteoporose.pdf,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32427503/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37816527/).

Os principais medicamentos para tratamento da osteoporose e seus mecanismos são (tabela 6):

• Bisfosfonatos - antirreabsortivo
• Denosumabe - antirreabsortivo
• Teriparatida e abaloparatida - anabólicos
• Romosozumabe - anabólico e antirreabsortivo

A maioria dos estudos desses medicamentos foi feito em mulheres pós menopausa, mas há evidências de eficácia semelhante em homens (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37400668/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38485753/). 

A escolha da droga envolve a estratificação do risco de fratura, custo e preferência do paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35478046/). Poucos estudos comparam diretamente as drogas. Ensaios clínicos randomizados concluíram que o romosozumabe foi superior quando comparado ao alendronato, e teriparatida foi superior ao alendronato e risedronato (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29129436/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28538396/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18003959/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28892457/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29129436/).

Algumas diretrizes recomendam o uso de anabólicos como tratamento inicial para pacientes com osteoporose de muito alto risco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32427503/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/). A American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR) e a BHOF sugerem anabólicos para todos os pacientes com história de fratura por fragilidade, independentemente do tempo em que ocorreu (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39073912/). O fluxograma 2 traz uma sugestão do manejo de osteoporose.

Bisfosfonatos

Os bisfosfonatos são considerados a primeira linha para tratamento da osteoporose de alto risco por serem eficazes, toleráveis e custo-efetivos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18266020/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/,https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/portaria-no-22-pcdt-da-osteoporose.pdf,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32427503/).

Alendronato e risedronato são opções orais e eficazes na redução de fraturas vertebrais e fraturas de quadril (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36592455/). Ibandronato teve resultados inferiores em relação ao desfecho de fraturas não vertebrais ou de quadril e, por isso, não é considerado de primeira linha por alguns especialistas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15231010/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/). 

Ácido zoledrônico é opção intravenosa com posologia de uma vez ao ano, o que pode ser conveniente e custo-efetivo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36433675/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35279261/). Reduz fraturas vertebrais, não vertebrais e de fêmur. Quando administrado logo após fratura de fêmur, homens e mulheres que receberam ácido zoledrônico 5 mg anualmente tiveram menos fraturas clínicas e menor mortalidade após 3 anos. Por isso, é a primeira linha após fratura de quadril, pelas recomendações britânicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17878149/). É liberado no SUS para pacientes que apresentam intolerância ou dificuldades de deglutição de bisfosfonatos orais (https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/portaria-no-22-pcdt-da-osteoporose.pdf).

O pamidronato intravenoso é uma opção nos locais sem disponibilidade de ácido zoledrônico, apesar das evidências de eficácia serem provenientes de estudos de qualidade inferior ao ensaios clínicos randomizados (https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/portaria-no-22-pcdt-da-osteoporose.pdf).

Veja o tópico "Bisfosfonatos" para mais detalhes sobre evidência de benefício, uso após fratura por fragilidade, tempo de uso, pausa no tratamento (“drug holiday”) e efeitos adversos, como osteonecrose de mandíbula e fratura atípica do fêmur.

Duas doses de ácido zoledrônico em um intervalo de 5 anos, em mulheres de 50 a 60 anos, sem osteoporose densitométrica (com T-escore entre 0 a -2.5) reduziu o número de fraturas vertebrais e fraturas osteoporóticas maiores. O NNT para evitar uma fratura vertebral em 10 anos foi em torno de 21. Dose única de ácido zoledrônico feita no início do estudo também teve resultado relevante e semelhante ao grupo que recebeu duas doses, o que significa que há benefício mesmo naquelas pacientes que não conseguirem aderir à repetição da dose após 5 anos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39813642/).

Denosumabe

Denosumabe é um anticorpo monoclonal que se liga e inibe o RANKL, um ativador da reabsorção óssea. Reduz risco de fraturas vertebrais, de fêmur e de qualquer fratura clínica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19671655/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19671655/). É uma alternativa aos bisfosfonatos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/). 

O denosumabe é uma droga injetável, via subcutânea a cada 6 meses, com custo elevado em relação aos bisfosfonatos orais. Se houver atraso da dose superior a um mês, ocorre perda óssea vertebral rápida e o risco de fratura volta a ser semelhante ao placebo, ao longo de 3 a 6 meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29105841/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34009703/). Por este motivo, o paciente que iniciar denosumabe deve ser orientado quanto a importância de um plano de longo prazo que mantenha a adesão ao medicamento. Hipocalcemia pode ocorrer na deficiência de vitamina D, que deve ser corrigida antes da administração (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35279261/). Diretrizes britânicas recomendam solicitar cálcio sérico antes de todas as doses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/).

Teriparatida e Abaloparatida

Teriparatida é um análogo do hormônio da paratireoide (PTH). Quando administrada intermitentemente, via subcutânea, a teriparatida tem efeitos esqueléticos anabólicos, principalmente no osso trabecular. Reduz fraturas vertebrais, de quadril e fraturas clínicas e é considerada superior aos bisfosfonatos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29129436/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11346808/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30268814/). É o único anabólico disponível no Brasil aprovado para homens (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12510800/).

A teriparatida é um medicamento caro e de acesso restrito. A CONITEC recomendou, em 2024, a exclusão da teriparatida para o tratamento de osteoporose no SUS por considerar a terapia pouco custo-efetiva (https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2024/relatorio-de-recomendacao-no-920-ampliacao-de-uso-do-romosozumabe/@@download/file/,https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2024/relatorio-de-recomendacao-no-921-teriparatida/@@download/file/). 

A abaloparatida, um análogo do peptídeo relacionado ao PTH (PTHrP), não está disponível no Brasil até o fechamento desta revisão.

Romosozumabe

Romosozumabe é um anticorpo monoclonal inibidor da esclerostina e tem efeitos anabólicos e antirreabsortivos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27641143/). Reduz risco de fraturas vertebrais e não vertebrais e foi superior ao alendronato em comparação de ensaio clínico randomizado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28892457/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36592455/). 

Deve ser considerado como primeira opção para mulheres pós menopausa com muito alto risco de fratura (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/).

O PCDT aprova o uso de romosozumabe no SUS para mulheres pós menopausa com osteoporose primária grave, boa adesão e falha terapêutica definidos por um dos seguintes critérios (https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/portaria-no-22-pcdt-da-osteoporose.pdf):

• Duas ou mais fraturas incidentes por fragilidade em vigência de tratamento para osteoporose; ou
• Fratura incidente após tempo mínimo de tratamento de 1 ano farmacológico e perda significativa de DMO (redução de mais de 5% em qualquer sítio no intervalo avaliado)

O romosozumabe é feito via subcutânea, está aprovado para uso durante 12 meses e deve ser seguido por um antireabsortivo após esse período. Apesar de não contemplado no PCDT, iniciar romosozumabe antes dos antirreabsortivos é superior ao contrário, pois seu efeito é atenuado quando feito após antirreabsortivos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28755782/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28543940/). 

Os principais efeitos adversos são reações no local da injeção, como dor ou descoloração da pele. Casos de osteonecrose da mandíbula e fraturas atípicas do fêmur são raros (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27641143/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28892457/). 

Um estudo encontrou maior risco de eventos cardiovasculares graves nos pacientes que utilizaram romosozumabe (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28892457/). Este achado não foi encontrado em um ensaio clínico randomizado subsequente com maior número de participantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27641143/). A recomendação atual é de que o romosozumabe não deve ser iniciado em pacientes que tiveram infarto do miocárdio ou AVC no último ano.

Raloxifeno, terapia de reposição hormonal e ranelato de estrôncio 

São terapias alternativas aos principais medicamentos para osteoporose.

A terapia de reposição hormonal é uma opção para mulheres pós-menopausa que tenham sintomas menopausais, como fogachos, e tenham idade ≤ 60 anos ou menos de 10 anos de menopausa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37816527/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/). Terapia de reposição hormonal reduz fraturas não vertebrais, vertebrais e de fêmur. Está associada ao aumento do risco de tromboembolismo venoso. O uso em mulheres com menos de 60 anos não está associado ao aumento do risco cardiovascular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12117397/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28093732/).

Raloxifeno é um agonista do receptor de estrogênio ósseo e antagonista em mama e útero. Reduz risco de fraturas vertebrais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36592455/). É uma opção para mulheres na pós menopausa sem uso de estrógenos e com osteonecrose de mandíbula, fratura atípica de fêmur ou contraindicação aos bisfosfonatos (https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/portaria-no-22-pcdt-da-osteoporose.pdf). Os principais efeitos adversos são cãibras nas pernas, edema e sintomas vasomotores. Está associado à aumento do risco de tromboembolismo venoso e AVC e redução do risco de câncer de mama (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19540454/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16837676/). 

Ranelato de estrôncio pode ser recomendado em casos excepcionais em que outros tratamentos farmacológicos não possam ser feitos e o risco-benefício seja aceitável (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/). Reduz risco de fraturas vertebrais e não vertebrais, mas aumenta o risco de tromboembolismo venoso, AVC e infarto agudo do miocárdio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14749454/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15728210/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20553059/,https://www.ema.europa.eu/en/news/recommendation-restrict-use-protelos-osseor-strontium-ranelate/).

O monitoramento dos pacientes com osteoporose envolve a avaliação de fatores que possam aumentar ou diminuir o risco de fratura (como a introdução de medicamentos ou histórico de quedas) e a adesão dos medicamentos e potenciais eventos adversos.

Diretrizes de osteoporose recomendam o acompanhamento com densitometria óssea a cada 1 a 3 anos. O American College of Physicians discorda da repetição do exame em período inferior a 5 anos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28492856/). 

Falha terapêutica é definida pelo PCDT, em pacientes com boa adesão, sem suspeita de osteoporose secundária como a presença de:

• Duas ou mais fraturas osteoporóticas enquanto em uso dos medicamentos preconizados por pelo menos um ano, com adequação das posologias de cálcio e vitamina D ou
• Fratura incidente após tempo mínimo de tratamento farmacológico de 1 ano associado a perda significativa de DMO (redução de mais de 5% em qualquer sítio no intervalo avaliado)

Não se considera falha terapêutica a perda de DMO, fraturas logo após o início da terapia medicamentosa ou fraturas não osteoporóticas.

Marcadores de turnover ósseo

São substâncias que sinalizam aumento da reabsorção e/ou formação óssea. O principal marcador de reabsorção é o CTX (β-telopeptídeo C-terminal isomerizado do colágeno tipo I) e o de formação é o P1NP (N-propeptídeo do procolágeno tipo I). 

Marcadores tem valor na predição independente de risco de fraturas e é possível serem implementados dentro das calculadoras de risco no futuro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40152990/). Não há estudos prospectivos que indiquem a melhor estratégia para utilização de marcadores de formação óssea. Faltam estudos para recomendação como alvo de tratamento, para monitoramento da eficácia do tratamento e para manejo de cessação do tratamento ou do holiday. Muitos pacientes permanecem com DMO estável, mesmo sem atingir uma queda nos marcadores de reabsorção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10404804/). 

É sugestivo que o tratamento está sendo efetivo quando o CTX tem redução de pelo menos 30% em relação à primeira dosagem ou quando está abaixo do valor de referência (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12817758/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25990354/)

Terapia Sequencial

Há pouca evidência para orientar a tomada de decisão além de 10 anos de tratamento farmacológico e as opções de manejo em tais pacientes devem ser consideradas individualmente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18266020/).

Bisfosfonatos orais são recomendados por um período de 5 anos, enquanto ácido zoledrônico por 3 anos. Ao final deste período, o risco de fratura deve ser reavaliado com FRAX e DMO (fluxograma 3) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40587168/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17190893/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22161728/). Apesar das recomendações, não é claro o momento e a duração ideal da pausa dos bisfosfonatos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35478046/). 

Denosumabe pode ser utilizado por 10 anos com manutenção dos benefícios e baixo risco de eventos adversos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28546097/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19671655/). 
Em caso de descontinuação do denosumabe, bisfosfonatos como alendronato ou ácido zoledrônico devem ser prescritos para reduzir o risco de fraturas vertebrais (fluxograma 3) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32427503/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/). Teriparatida após a suspensão de denosumabe não é recomendado devido evidências de perda óssea nesta estratégia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26144908/).

Os anabólicos teriparatida e romosozumabe devem ser seguidos por antirreabsortivos para manutenção do ganho de massa óssea (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/).

Homens

A maioria das evidências dos estudos em osteoporose são provenientes de populações femininas. Apesar de menos estudada e menos prevalente, a osteoporose nos homens está relacionada à maior mortalidade do que nas mulheres (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19190316/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20075035/).

O manejo dos homens de muito alto risco de fratura com anabólicos está limitado, uma vez que a teriparatida não está mais disponível no SUS. Apesar de haver estudos em homens, romosozumabe ainda não é aprovado nesta população (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29931216/). 

Doença Renal Crônica

Osteoporose é difícil de ser distinguida de distúrbio mineral e ósseo associado à doença renal crônica (DMO-DRC). O DMO-DRC ocorre em todos os estágios da DRC e contribui como fator de risco adicional para desfechos negativos ósseos (aumento do risco de fraturas) e cardiovasculares. Veja mais em "Doença Renal Crônica: KDIGO 2024".

Há contra indicações aos medicamentos conforme a taxa de filtração glomerular e doses devem ser ajustadas, se necessário (tabela 6). O denosumabe pode ser utilizado com cautela em pacientes com ClCr < 30 mL/min./1,73m² com monitoramento de cálcio e outros eletrólitos. O romosozumabe pode ser utilizado em pacientes com ClCr < 30 mL/min./1,73m², desde que o paciente seja monitorado para hipocalcemia.

Oncologia

Homens com câncer de próstata que iniciam terapia de privação androgênica e mulheres com câncer de mama, endométrio, útero ou ovário que iniciam tratamento anti aromatase devem ter seu risco de fratura avaliado usando FRAX com densitometria por DEXA. Essas terapias são consideradas causas secundárias de osteoporose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/). Exercícios físicos isoladamente são insuficientes para prevenção da osteoporose nestes casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31411986/).

Exemplos de medicamentos de privação androgênica são a leuprorrelina, gosserrelina, bicalutamida e abiraterona. Exemplos de medicamentos anti aromatase são o anastrozol e o letrozol.

Os medicamentos recomendados para tratamento da osteoporose são os mesmos indicados para osteoporose primária.

Osteoporose por uso crônico de corticoide

Uso crônico de corticoide é uma causa secundária de osteoporose. Considera-se relevante quando forem utilizadas doses ≥ 7.5 mg de prednisona ou equivalente por dia por 3 meses.

Diretrizes britânicas recomendam iniciar tratamento precocemente para osteoporose após o início de glicocorticoides orais, sem aguardar DMO, no mesmo momento do início do corticoide para pacientes com um dos seguintes critérios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/):

• Qualquer pessoa com fratura prévia por fragilidade ou
• Mulheres com idade ≥ 70 anos ou
• Mulheres pós-menopausa e homens com idade ≥ 50 anos, em uso de ≥ 7,5 mg/dia de prednisona ou equivalente por 3 meses (corresponde à ≥ 30 mg/dia de prednisona por 4 semanas ao longo de 3 meses)
• Mulheres pós-menopausa e homens com idade ≥ 50 anos, com uma probabilidade no FRAX de fratura osteoporótica maior ou de fratura de quadril que exceda o limiar de intervenção.

As drogas mais custo-efetivas são os bisfosfonatos. Quando muito alto risco, está recomendado a teriparatida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/).

Diabetes

Diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2 são fatores de risco relevantes para osteoporose. Uma maneira de incluir esta doença na avaliação de risco pelo FRAX é inserir “sim” na opção artrite reumatóide, devido a ausência do campo para diabetes na ferramenta. Esta estratégia é recomendada pelo NOGG (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29953670/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40921943/).

A diretriz da American Diabetes Association de 2025 recomenda o tratamento farmacológico de osteoporose para idosos com diabetes e T-escore ≤ −2,0. Os autores pontuam que pacientes com DM tipo 2 têm densidade mineral óssea mais alta, apesar de risco maior de fraturas, sendo esse um ajuste proposto para essa população (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21632482/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38407631/).  Esta recomendação não é replicada nas diretrizes atuais de osteoporose. Veja mais em "Diabetes Mellitus Tipo 2 - Atualização da American Diabetes Association de 2025".