Caso Clínico #40: Anemia e Disfunção Renal

Uma mulher de 70 anos procura o pronto-atendimento por fadiga intensa associada a náuseas e vômitos iniciados há um dia.

Ela informa astenia há dois meses. Nesse período, já procurou outro serviço de urgência, com exames que mostravam hemoglobina de 5,8 g/dL, creatinina de 4,89 mg/dL e ureia de 85 mg/dL. A anemia foi atribuída à doença renal crônica e a paciente recebeu um concentrado de hemácias, sendo encaminhada para investigação ambulatorial.

No dia do atendimento atual, a paciente passou a apresentar náuseas contínuas e dois episódios de vômitos com restos alimentares. Relata também perda de 5 kg no período, inapetência, edema de membros inferiores de início recente e ausência de diurese desde o início do dia.

Negou ortopneia, dispneia paroxística noturna ou aos esforços, febre, dor torácica e outras queixas álgicas, palpitações e alterações do hábito intestinal.

A paciente é tabagista, com carga tabágica de 10 maços-ano. Nega comorbidades, nunca realizou acompanhamento médico e não utiliza medicamentos de uso contínuo.

Fadiga, náuseas e vômitos são sintomas comuns e inespecíficos, mas ganham outro peso quando aparecem em uma paciente com disfunção renal grave documentada há dois meses (taxa de filtração glomerular estimada em torno de 9 mL/min/1,73 m² pelo CKD-EPI). Nesse contexto, ainda mais com redução do débito urinário e edema, sugerem fortemente síndrome urêmica e/ou disfunção renal grave, com risco imediato de complicações potencialmente fatais como hipercalemia, acidose, sobrecarga volêmica e manifestações urêmicas. A paciente deve ser avaliada em ambiente monitorizado e as complicações que indicam terapia renal substitutiva de urgência devem ser buscadas rapidamente.

Doença renal crônica (DRC) é definida como anormalidades na função ou estrutura renal, com duração de pelo menos três meses. No caso, não está claro o quanto da disfunção é crônica ou aguda, mas a dúvida prática é se existem sinais de piora aguda em um rim já muito comprometido. Os sintomas novos (edema, redução do débito urinário e náuseas) sustentam a hipótese de um componente agudo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22890468/).

A síndrome urêmica é semelhante nos quadros agudos e crônicos. Além dos sintomas apresentados pela paciente, pode ocorrer anorexia, gosto metálico, pericardite e alterações neurológicas, como confusão mental, asterixis (flapping) e coma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22890468/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38490803/). 

Comorbidades desconhecidas levando à DRC terminal devem ser pesquisadas, como hipertensão arterial e diabetes. Ultrassonografia de rins e vias urinárias pode indicar achados sugestivos de DRC, como redução do tamanho dos rins, aumento da ecogenicidade e diminuição da espessura cortical, além de poder identificar uropatia obstrutiva (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33958111/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38108672/). Veja mais em "Doença Renal Crônica: KDIGO 2024", no subtópico 'Como diferenciar injúria renal aguda da DRC?'.

A anemia deve estar contribuindo para a fadiga. Diversas doenças podem se apresentar com a associação de anemia e lesão renal, como DRC isoladamente, microangiopatias trombóticas, doenças autoimunes e mieloma múltiplo (tabela 1). Mesmo em pacientes com DRC estágio 5, menos de 12% possuem valores de hemoglobina menores que 9 g/dL (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32905241/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41485812/). Atribuir automaticamente toda a anemia à DRC é imprudente, sendo necessário investigar a anemia de maneira apropriada.

Tabela 1

As informações são suficientes para encarar o caso como uma potencial emergência e acelerar a realização de exames complementares enquanto se finaliza a anamnese e o exame físico. O exame físico deve procurar sinais de instabilidade e hipervolemia, além de incluir avaliação com ultrassom à beira do leito (POCUS). Com a queixa de redução do débito urinário, o POCUS da bexiga diferencia retenção urinária de oligoanúria verdadeira. O eletrocardiograma (ECG) deve ser feito já agora para afastar repercussões de hipercalemia enquanto os exames séricos não estão disponíveis. 

No exame físico na admissão, estava afebril, com pressão arterial 146/102 mmHg, frequência cardíaca 97 batimentos por minuto, frequência respiratória 26 incursões por minuto, saturação periférica de oxigênio 94% em ar ambiente e tempo de enchimento capilar menor que 3 segundos.

À ausculta cardíaca, bulhas hipofonéticas e sopro sistólico de baixa intensidade (1+/4+) audível principalmente em foco mitral. Havia turgência jugular a 45º. No exame respiratório, murmúrio vesicular abolido em bases bilateralmente, sem ruídos adventícios e sem uso de musculatura acessória. Abdome sem alterações.

As extremidades estavam quentes e bem perfundidas, com edema depressível, bilateral e simétrico em membros inferiores +2/+4. 

Edema de membros inferiores, turgência jugular e redução do murmúrio vesicular em bases, possivelmente por derrame pleural, favorecem hipervolemia em uma paciente com disfunção renal grave prévia. A taquipneia pode ocorrer por edema pulmonar ou como resposta a uma possível acidose metabólica. Ao mesmo tempo, a combinação de bulhas hipofonéticas com turgência jugular impõe a hipótese de derrame pericárdico com provável repercussão hemodinâmica (tamponamento cardíaco).

Enquanto derrame pericárdico é um achado anatômico, tamponamento cardíaco é um estado fisiopatológico no qual a pressão no espaço pericárdico limita o enchimento cardíaco. Isso explica a correlação imperfeita entre volume do derrame e tamponamento. Derrames volumosos de instalação lenta podem existir sem tamponamento e derrames menores de rápida evolução podem tamponar.

A tríade de Beck (hipotensão, turgência jugular e bulhas hipofonéticas) é tardia, pouco sensível e pouco específica. Em uma coorte, nenhum paciente com derrame ou tamponamento apresentou a tríade completa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28123617/). Os achados menos prevalentes, presentes em menos de 50% dos casos, são bulhas abafadas, hipotensão ou baixa voltagem no eletrocardiograma (ECG) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17456823/). Entre os achados clínicos, o pulso paradoxal com variação maior que 10 mmHg aumenta a probabilidade de tamponamento e deve ser sempre pesquisado nesse contexto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3341174/).

A limitação da avaliação clínica justifica ter um limiar baixo para utilizar o POCUS quando há sintoma compatível e fatores de risco. Alguns achados ecocardiográficos podem preceder o comprometimento hemodinâmico clinicamente aparente. Entre eles estão colapso sistólico do átrio direito, colapso diastólico do ventrículo direito e variação respiratória nas velocidades de fluxo mitral e tricúspide (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40767817/). Veja mais em "POCUS: Avaliação do Ventrículo Direito, Derrame Pericárdico e Tamponamento Cardíaco".

Agora deve-se realizar o POCUS cardíaco já na sala para confirmar derrame pericárdico e procurar sinais de repercussão. Em seguida, realizar o POCUS pulmonar e vesical. O ECG é necessário para rastrear hipercalemia e padrões que sugiram pericardite. A diurese deve ser quantificada com sonda vesical. Se o POCUS sugerir tamponamento, deve-se evitar a escalada de diurético/vasodilatador, acionar avaliação ecocardiográfica completa e elaborar um plano de drenagem, quando indicada. Se não houver sinais de tamponamento, o foco volta para sobrecarga volêmica/acidose em contexto de disfunção renal.

A paciente foi acomodada em leito de sala de emergência sob monitorização. Foram coletados exames laboratoriais e passada sonda vesical de demora, com saída inicial de 50 mL de urina.

Foi realizado POCUS, com avaliação pulmonar, cardíaca e de veia cava inferior. Havia derrame pleural volumoso bilateral, com padrão A predominante e linhas B somente em terço médio à esquerda. Evidenciou-se derrame pericárdico significativo, com lâmina estimada em 25 mm. Havia boa contratilidade ventricular global aparente, sem colapso evidente de câmaras direitas. A veia cava inferior estava dilatada, com diâmetro aproximado de 23 mm, não colapsável e sem variabilidade à inspiração.

Realizado ainda ECG, com evidência de baixa voltagem difusa (figura 1).

Figura 1

O derrame pericárdico tem alto potencial de evoluir para tamponamento, mesmo sem sinais ecocardiográficos clássicos no momento. A baixa voltagem difusa no eletrocardiograma é compatível com derrame pericárdico volumoso, mas não define repercussão hemodinâmica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8222799/). A lâmina de derrame estimada em mais de 20 mm classifica o derrame como “grande” segundo diretrizes atuais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40878297/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40767817/). Esta quantidade de líquido pericárdico sem sinais de tamponamento sugere instalação lenta, com tempo para adaptação e aumento da complacência do pericárdio parietal. Veja mais em "Pericardite: Novas Diretrizes Europeia e Americana de 2025".

Apesar da ausência de tamponamento no momento, em um derrame volumoso sem etiologia clara, é razoável discutir a possibilidade de drenagem terapêutica e diagnóstica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40767817/). Em derrame sem instabilidade, a punção é considerada na suspeita de etiologia que exige diagnóstico rápido (tuberculose, pericardite bacteriana ou neoplásica) ou quando o derrame é grande e crônico (mais de três meses) e/ou sintomático e refratário. 

Pericardite urêmica é uma possibilidade, mas é rara atualmente. Pode ser observada em doença renal avançada com diagnóstico tardio. Dor torácica, apesar de muito comum nas demais etiologias de pericardite, pode estar ausente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12695728/). No ECG, os achados clássicos de elevação do segmento ST e depressão do segmento PR são incomuns (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40943703/). Uma entidade que deve ser distinguida da pericardite urêmica é a pericardite associada à diálise, que ocorre em pacientes que já iniciaram a diálise há pelo menos oito semanas e está relacionada à diálise inadequada. 

Outras etiologias possíveis para o derrame são neoplasias, doenças autoimunes e doenças infecciosas. Todas podem causar anemia da doença crônica, apesar de raramente esse mecanismo levar a hemoglobina tão baixa quanto a do começo do quadro. As neoplasias mais relacionadas a derrame pericárdico são de pulmão, mama e as hematológicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15904655/).

Pulso paradoxal deve ser pesquisado e documentado. É necessário confirmar a lesão renal nos exames laboratoriais e procurar suas complicações, como hipercalemia e acidose metabólica. O hemograma irá confirmar a anemia e as outras séries serão úteis para avaliar citopenias associadas. Deve-se solicitar um ecocardiograma formal e repetir o POCUS se houver qualquer piora clínica. Se houver deterioração compatível com tamponamento, a drenagem deve ser feita imediatamente.

Os exames laboratoriais coletados na sala de emergência mostraram:

• Hemoglobina 7,1 g/dL; hematócrito 21,4%; volume corpuscular médio 85,5 fL; leucócitos 8.600/mm³, sem desvio, e plaquetas 185.000/mm³.
• Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) 38 s; tempo de protrombina (TP) 15,9 s; razão normalizada internacional (INR) 1,39 e proteína C reativa (PCR) 23,14 mg/dL.
• Creatinina 8,28 mg/dL, ureia 140 mg/dL, sódio 134 mmol/L, potássio 6,2 mmol/L, cloro 109 mmol/L e cálcio ionizado de 1,29 mmol/L.
• Gasometria arterial com pH 7,29, pO₂ 87 mmHg, pCO₂ 22 mmHg, excesso de bases (base excess) –10,7 mEq/L e bicarbonato 10,7 mEq/L.

Foi solicitada avaliação da cirurgia cardíaca para pericardiocentese devido ao risco de evolução para tamponamento. A paciente não apresentou diurese. Foram realizadas medidas para hipercalemia e acidose metabólica e passado cateter de diálise para início de terapia renal substitutiva. Realizada a transferência para o leito de terapia intensiva.

A paciente evolui com queda na pressão arterial média para menos de 65 mmHg, frequência cardíaca de 125 bpm e tempo de enchimento capilar prolongado, sendo iniciada noradrenalina. Uma nova avaliação com POCUS mostrou colapso sistólico de átrio direito e colapso diastólico de ventrículo direito, sendo caracterizado um estado de tamponamento cardíaco (vídeo 1).

Vídeo 1

Foi efetuada pericardiocentese de alívio com saída de 300 mL de líquido hemático. As amostras foram encaminhadas para análise.

Dois vetores que ameaçam a vida da paciente estão se desdobrando ao mesmo tempo. A disfunção renal avançada levou à hipercalemia e acidose metabólica importante, exigindo terapia renal substitutiva urgente. Em paralelo, o derrame pericárdico volumoso evoluiu para tamponamento. O reconhecimento foi rápido porque o risco já estava identificado e o POCUS foi repetido no momento certo. Veja mais em "POCUS - Uso da Ultrassonografia no Diagnóstico do Choque" e "POCUS: Avaliação do Ventrículo Direito, Derrame Pericárdico e Tamponamento Cardíaco".

Pericardiocentese guiada por imagem é a abordagem preferida para o tamponamento. Geralmente, é utilizado um dreno com ponta curva (tipo pigtail), porém há relatos de uso de cateter venoso central para a mesma finalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36605922/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26320112/). O dreno é normalmente retirado quando o débito reduz para menos de 30 ml/dia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34196832/). A confecção de uma janela pericárdica cirúrgica é recomendada quando não há um trajeto percutâneo seguro ou quando se espera recorrência com risco de tamponamento, como em doenças malignas ou autoimunes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40767817/).

Uma complicação incomum e debatida da pericardiocentese é a síndrome de descompressão pericárdica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33514476/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39131808/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31908728/). O mecanismo não é claro, mas a condição é definida por uma piora paradoxal após o procedimento, com edema pulmonar, hipotensão e até óbito, sem outro diagnóstico que explique o quadro. A paciente deve ser mantida em alta vigilância após o procedimento.

O líquido pericárdico auxiliará no diagnóstico etiológico. A citologia do líquido é um dos testes de maior rendimento quando há suspeita de malignidade, enquanto a bioquímica tem utilidade limitada para definir etiologia na maioria dos casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37210977/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31422364/). O estudo deve incluir celularidade, coloração de Gram, culturas para bactérias e fungos e pesquisa de células neoplásicas. Dosagem de adenosina deaminada (ADA), pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR), cultura para micobactérias e teste molecular para tuberculose podem ser solicitados conforme o caso. Os critérios de Light do derrame pleural não devem ser extrapolados, pois o líquido pericárdico normal é rico em proteínas e seria erroneamente classificado como exsudativo.

A retirada de somente 50 ml de líquido pericárdico já pode reduzir a pressão local e melhorar o débito cardíaco, mas, para análise, volumes maiores são mais adequados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22294431/). Para estudo laboratorial, é necessário o envio de 60 ml para pesquisa de células neoplásicas e 10 ml para as outras análises (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26712877/).

Resolvida a intercorrência e garantida a estabilidade, a condução do caso volta para a elucidação etiológica. Além da análise do líquido pericárdico, nesse momento é necessário investigar a causa da anemia. Anemias carenciais devem ser pesquisadas, com avaliação da cinética do ferro, vitamina B12 e ácido fólico, e quantificação de reticulócitos. Se houver sinais de hemólise, lúpus e microangiopatias trombóticas são favorecidas. A ultrassonografia de rins e vias urinárias pode identificar se existe algum componente crônico na disfunção renal. Se a diurese estivesse mantida, a análise de urina também poderia contribuir. 

A paciente evoluiu com resolução do choque, desmame completo de droga vasoativa e melhora dos parâmetros perfusionais. Foi submetida à hemodiálise, sem intercorrências, porém manteve-se em oligoanúria.

A ultrassonografia de rins e vias urinárias não mostrou achados sugestivos de cronicidade.

Os demais exames complementares mostraram:

• Vitamina B12 499 pg/mL (referência 221-911), ácido fólico de 7 ng/mL (referência > 5,38), ferro sérico 71 mcg/dL (referência 33-193) e ferritina 1307 ng/mL (referência 1-150). 
• Reticulócitos de 2,39%, contagem absoluta de 57.200/microL e índice reticulocitário de 0,63. 
• Bilirrubina indireta 0,1 mg/dL (referência 0,2-0,8), haptoglobina 46 mg/dL (referência 30-200) e desidrogenase lática (DHL) 530 U/L (referência 120-480).
• Pesquisa de esquizócitos negativa. 
• Hemoglobina glicada de 5,6%.
• PTH 38 pg/mL (referência 10 a 65).

A pericardiocentese e a hemodiálise resolvem a urgência, mas a história continua mal explicada para ser somente uma DRC não acompanhada que evoluiu. O ultrassom renal sem sinais de cronicidade e o paratormônio normal favorecem injúria renal aguda ou subaguda. A anemia é desproporcionalmente grave para ser atribuída somente à DRC. Essas pistas devem levar a uma hipótese que explique lesão renal grave e anemia.

Apesar do valor absoluto de reticulócitos estar dentro da normalidade, o índice de produção reticulocitária (IPR) pode ser utilizado para ajustar esse parâmetro para o grau de anemia, fornecendo uma avaliação mais contextualizada da resposta medular. Um IPR ≤ 2 geralmente indica resposta medular inadequada e anemia hipoproliferativa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25676377/). Além disso, bilirrubina indireta baixa e haptoglobina normal tornam hemólise improvável. A DHL aumentada é inespecífica e pode refletir doença sistêmica, hipóxia tecidual prévia, inflamação ou outras fontes  (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35584830/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7365971/). Após a exclusão de déficits nutricionais, outras causas de anemia hipoproliferativa devem ser avaliadas (tabela 3).

Tabela 3

Anemia hipoproliferativa associada à lesão renal aguda sugere duas linhas principais. A primeira é uma doença com manifestação imunológica levando à injúria renal, como glomerulonefrite rapidamente progressiva em doenças autoimunes e vasculites. A segunda linha é alguma doença hematológica, com destaque para gamopatias monoclonais com lesão renal associada.

Deve-se tentar obter urina para análise assim que houver débito. Além disso, investigar fator antinúcleo, dosagem de complemento, anticorpos anticitoplasma de neutrófilo e sorologias para infecções sexualmente transmissíveis. O rastreio de neoplasias apropriadas para o sexo e a idade também é pertinente. Paralelamente, pesquisar gamopatia monoclonal com eletroforese de proteínas séricas, imunofixação e pesquisa de cadeias leves livres (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34556256/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35461559/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20410922/). Veja mais em "Gamopatias Monoclonais e Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado (MGUS)".

A análise inicial do líquido pericárdico mostrou celularidade aumentada, com 4.240 hemácias/mm³ e 1.375 leucócitos/mm³. Na contagem diferencial, havia 49% de neutrófilos, 24% de plasmócitos, 17% de linfócitos e 10% de mesoteliócitos. As proteínas totais eram de 5,15 g/dL e a glicose de 125 mg/dL. A bacterioscopia foi negativa.

Os exames microbiológicos do líquido pericárdico foram negativos. Os exames para doenças autoimunes e as sorologias para doenças infecciosas também foram negativos.

Com todos os outros exames negativos e um líquido pericárdico com alta proporção de plasmócitos, a hipótese mais forte agora é de mieloma múltiplo. Esses achados combinam com a anemia significativa, a perda ponderal e a lesão renal grave.

O elevado percentual de plasmócitos no líquido pericárdico é incomum e sugere infiltração por um processo neoplásico, sendo descrito especialmente no mieloma múltiplo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30852296/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40842268/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41549254/). Plasmócitos em excesso podem ser clonais ou reativos. Os relacionados a mieloma múltiplo são clonais. Exames como citometria de fluxo ou imunohistoquímica podem determinar se existe clonalidade. No mieloma múltiplo, o acometimento pericárdico também pode ocorrer por amiloidose, infecções ou sangramento.

Esse achado reforça a necessidade de eletroforese de proteínas séricas, imunofixação, pesquisa de cadeias leves livres e dosagem de imunoglobulinas para investigação de mieloma múltiplo.