Rinossinusite aguda 2025: diagnóstico e manejo em adultos

A American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF) publicou uma nova diretriz de rinossinusite em adultos em 2025, atualizando a diretriz de 2014 [1,2]. O documento cobre diagnóstico e manejo e aborda o uso racional de exames complementares e antibióticos. Este tópico traz os principais pontos de rinossinusite aguda da nova diretriz.

Definições e diagnóstico

A diretriz define a rinossinusite aguda (RSA) como um quadro de até quatro semanas de rinorreia purulenta (anterior ou posterior) acompanhada de obstrução nasal e/ou dor/pressão/plenitude facial.

A etiologia mais comum da RSA é infecção viral (tabela 1) [3-5]. Infecções bacterianas são pouco comuns e geralmente ocorrem como evolução de um quadro viral [4,6]. Sintomas e culturas de secreção não são bons preditores na diferenciação entre RSA viral e bacteriana [7,8].

A diretriz orienta que o diagnóstico de RSA bacteriana pode ser presumido em duas situações, utilizando como base o tempo de sintomas:

Sintomas que não melhoram, sequer parcialmente, após 10 dias do início do quadro.
Sintomas que pioram dentro de 10 dias, após uma melhora inicial (dupla piora).

Uma RSA que não preenche esses critérios é considerada viral.

Exames de imagem não devem ser solicitados rotineiramente para pacientes com RSA. Tomografia computadorizada (TC) com contraste ou ressonância magnética (RM) de seios da face está indicada se houver suspeita de diagnósticos alternativos (como sinusite odontogênica ou neoplasia de seios da face) ou complicações (como sepse, meningite, abscesso cerebral, celulite facial, celulite orbitária ou periorbitária) [9]. Sintomas sistêmicos, cefaleia intensa, confusão mental, sinais neurológicos focais, diplopia, edema facial, proptose, alterações visuais ou de motricidade ocular devem levantar a hipótese de complicações. Exames de imagem podem ser considerados em pacientes com fatores de risco para complicações, incluindo imunossupressão, diabetes e história de trauma ou cirurgia facial recente [1].

Diagnóstico e manejo da rinossinusite aguda.

O diagnóstico e o manejo da rinossinusite aguda estão sumarizados no fluxograma 1.

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Sintomáticos

Analgésicos simples, anti-inflamatórios não esteroidais, irrigação nasal com salina (isotônica ou hipertônica) e corticoides tópicos nasais podem ser utilizados para alívio sintomático da RSA viral ou bacteriana (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23818046/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26387658/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24293353/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34971301/). Os corticoides tópicos nasais são prescritos por 2 a 3 semanas.

[tabela id=1759 index=3]

Corticoides orais em monoterapia não são recomendados pela diretriz para tratamento de RSA. As evidências avaliando seu uso combinado a antibióticos têm limitações metodológicas e sugerem, com baixa confiabilidade, a possibilidade de alívio sintomático modesto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24664368/). Mesmo o uso de corticoides orais por curto período pode estar associado a eventos adversos raros graves (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28404617/).

A diretriz ressalta o benefício incerto de descongestionantes nasais e sugere evitar uso consecutivo por mais de 3-5 dias pelo risco de efeito rebote (rinite medicamentosa) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27748955/). Antialérgicos não são recomendados de rotina, mas podem ser considerados em pacientes com componente de rinite alérgica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26615034/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9226059/).

Antibioticoterapia

A principal mudança da diretriz foi propor a observação ativa (watchful waiting) como estratégia inicial padrão no manejo da RSA bacteriana. Essa estratégia é uma opção para RSA bacteriana sem complicações em pacientes com acesso garantido ao serviço de saúde.

Observação ativa consiste em adiar a antibioticoterapia por 3 a 5 dias em pacientes previamente hígidos com RSA bacteriana, com início de antibiótico caso ocorra piora ou ausência de melhora após esse período (figura 1). Nesse cenário, uma estratégia é a da prescrição adiada (delayed antibiotics), em que o paciente recebe uma receita de antibiótico com a orientação de iniciar o uso caso não melhore com sintomáticos no período pré-determinado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26719947/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28881007/). Os pacientes devem ser informados sobre os riscos e benefícios da antibioticoterapia precoce e da observação ativa, possibilitando uma decisão compartilhada.

[tabela id=1760 index=4]

A diretriz anterior recomendava observação ou antibioticoterapia como condutas iniciais possíveis, com o mesmo grau de recomendação. Esse novo posicionamento se apoia no acúmulo de evidências que demonstraram segurança e boa relação risco-benefício da observação ativa. Uma revisão sistemática com metanálise comparou antibióticos com placebo na resolução da RSA em 1 a 3 semanas, encontrando os seguintes resultados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30198548/):

Altas taxas de recuperação espontânea com placebo, chegando a 46% em 1 semana e 64% em 2 semanas.
Efeito modesto dos antibióticos. A taxa média de recuperação dos pacientes que usaram placebo foi de 55%, em comparação com 60% com antibióticos, resultando em NNT de 19.
Mais eventos adversos em pacientes que utilizaram antibióticos (28% em comparação com 15% no grupo placebo, resultando em NNH de 8). Apenas um evento adverso grave relacionado à doença ocorreu (abscesso cerebral) no grupo placebo. Os demais eventos foram majoritariamente leves e relacionados ao trato gastrointestinal.
Baixa ocorrência de complicações. Apenas um paciente (do grupo placebo), entre 3057 avaliados na revisão sistemática, apresentou abscesso cerebral.

A diretriz menciona situações em que a prescrição de antibiótico pode ser considerada como estratégia inicial na RSA bacteriana. Os cenários citados são: padrão de dupla piora, febre que surge tardiamente no curso do quadro e impressão clínica de doença grave. Não há padronização sobre o conceito de RSA bacteriana grave e a própria diretriz reconhece a falta de consenso. Para reduzir a subjetividade, algumas referências usam um critério operacional de febre alta (em geral ≥ 39 °C) associada a secreção nasal purulenta, com ou sem dor facial, por 3 a 4 dias consecutivos no início do quadro ou início abrupto de sintomas intensos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15577816/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22438350/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26785402/).

Antibióticos não devem ser utilizados na RSA viral. Nesses casos, não promovem melhora dos sintomas e aumentam eventos adversos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23733381/).

Escolha do antibiótico

Amoxicilina ou amoxicilina-clavulanato por 5 a 7 dias é o esquema de escolha para o tratamento da RSA bacteriana. Essa é outra mudança, pois a última edição recomendava 5 a 10 dias. Veja mais em "Antibiótico para Sinusite".

A maioria dos pacientes deve receber amoxicilina isolada. Estudos comparativos não demonstraram superioridade de amoxicilina-clavulanato e essa opção está relacionada a mais eventos adversos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34179886/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30198548/). A diretriz sugere considerar amoxicilina-clavulanato em situações especiais (tabela 3), incluindo risco de infecção por Haemophilus influenzae produtor de beta-lactamase, presença de comorbidades importantes ou percepção de doença grave pelo médico.

[tabela id=1761 index=5]

Pacientes com história de alergia à penicilina devem realizar teste cutâneo de alergia. Doxiciclina e quinolonas respiratórias são opções terapêuticas caso a alergia seja confirmada ou se não for possível realizar o teste (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30198548/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18362380/). Veja mais em “Diretriz de Alergia à Penicilina”.

Falha terapêutica

Considera-se falha terapêutica se houver piora ou ausência de melhora (sequer parcial) dos sintomas após 3 a 5 dias de tratamento antimicrobiano. Diagnósticos diferenciais e complicações devem ser investigados nessa situação. Se o diagnóstico de RSA bacteriana sem complicações estiver acurado, recomenda-se a troca do antimicrobiano. Caso o paciente apresente rinorreia purulenta, culturas do meato médio ou do recesso esfenoetmoidal podem direcionar a terapia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27386063/). Na ausência de cultura, a diretriz sugere utilizar amoxicilina com clavulanato em dose aumentada, levofloxacino ou moxifloxacino (tabela 4) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29738561/).

[tabela id=1762 index=6]