Diagnóstico de Sepse e o SOFA-2

A definição e o diagnóstico de sepse são alvos de estudos para melhor identificar essa situação, possibilitando intervenções mais precisas. Em 2016, sepse representou 1/4 das internações hospitalares no Brasil, com uma mortalidade aproximada neste ano de 30% [1]. Este tópico aborda a definição e as principais ferramentas de rastreio e diagnóstico, motivado pela publicação do SOFA-2 [2].

Definição e diagnóstico de sepse

Existe um gradiente de gravidade que parte de infecção sem sepse, passa por infecção com sepse e chega a choque séptico. Enquanto a mortalidade nas infecções sem sepse é habitualmente menor que 10%, nos quadros de sepse fica entre 10 e 20% e no choque séptico pode passar de 40% [3,4]. A importância do diagnóstico de sepse está na possibilidade de interceptar o paciente dentro dessa evolução e identificar um momento em que medidas mais intensivas e eventualmente empíricas são justificadas.

O conceito operacional de sepse e choque séptico atual foi estabelecido pelo Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) [4]. Nesse modelo, sepse é definida como um quadro de disfunção orgânica ameaçadora à vida causado por uma resposta desregulada a uma infecção. Na prática, considera-se disfunção orgânica como um aumento de ≥ 2 pontos na ferramenta Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). Choque séptico é definido como hipotensão persistente, exigindo o uso de vasopressores para manter a pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg e lactato sérico > 2 mmol/L (18 mg/dL), apesar da ressuscitação volêmica adequada [4].

Há algumas críticas a essa definição [5,6]:

Não há definição objetiva sobre o que caracteriza uma infecção e sua associação com a disfunção orgânica. A suspeita é baseada em uma síndrome clínica compatível, exames de imagem e laboratoriais. A confirmação é frequentemente tardia.
Condições não infecciosas podem elevar o SOFA, como pancreatite, hemorragia e tromboembolismo pulmonar. Isso aumenta o risco de classificação incorreta quando a suspeita infecciosa é fraca. Veja mais em "Imitadores de Sepse".
No modelo atual, a caracterização final de sepse é retrospectiva, enquanto a decisão terapêutica precisa ser precoce. O escore depende de exames complementares e evolução clínica.

A Surviving Sepsis Campaign de 2021 recomenda que a urgência de administração de antimicrobianos seja baseada na probabilidade de sepse e na presença de choque (tabela 1). Há uma associação entre menor tempo até iniciar antibiótico efetivo e menor mortalidade, com sinal mais consistente em choque séptico [7-9].

Tempo de início de antibioticoterapia na sepse.

Na prática, o diagnóstico de sepse muitas vezes é operacional/presuntivo, no intuito de disparar condutas iniciais. A confirmação e o refinamento diagnóstico costumam ocorrer posteriormente.

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Apresentação clínica da sepse

A apresentação mais característica é a de um foco infeccioso claro com sinais clínicos de disfunção orgânica. Contudo, os pacientes podem manifestar qualquer combinação de achados de um quadro inflamatório (como febre e mal-estar), sinais de uma infecção focal (como tosse e disúria) e repercussões de disfunção orgânica (como confusão mental). A apresentação inicial costuma ser inespecífica em alguns grupos, como idosos e imunossuprimidos, com dor mal localizada, fraqueza e alteração do estado mental.

Em comparação com outras condições comuns em cenários agudos, como AVC e insuficiência cardíaca, quadros infecciosos costumam ser mais heterogêneos, sem predominância clara de uma apresentação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33655214/). Ausência de febre é comum e não pode ser usada para descartar sepse. Além disso, a apresentação se sobrepõe a outras condições frequentes no pronto-socorro e pode coexistir com descompensação de doenças crônicas.

Sepse está comumente associada a erros/atrasos diagnósticos, especialmente quando a manifestação é atípica (como fraqueza, fadiga e alteração do estado mental) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31535832/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36574484/). Quando há suspeita clínica de infecção associada a sinais de disfunção orgânica (como hipotensão, alteração do nível de consciência ou insuficiência respiratória), a orientação é presumir sepse e iniciar imediatamente a abordagem terapêutica e diagnóstica.

Além desse cenário, sepse também deve ser considerada quando houver:

Suspeita de infecção sem disfunção orgânica aparente
Disfunção orgânica aparente sem suspeita clara de infecção
Sintomas inespecíficos como fraqueza e fadiga, especialmente em pacientes com fatores de risco para sepse.

[tabela id=1768 index=2]

Nesses casos, fatores de risco para sepse, escores clínicos de rastreio e exames laboratoriais (discutidos abaixo) podem auxiliar na tomada de decisão (fluxograma 1).

Ferramentas de rastreio e exames laboratoriais

Diferentes ferramentas de rastreio/triagem de sepse foram estudadas (tabela 2). Esses escores foram avaliados principalmente em pronto-socorro e enfermarias, tanto para identificação de sepse quanto para predição de desfechos como mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31525224/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37450490/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41257583/).

[tabela id=1769 index=3]

A Surviving Sepsis Campaign recomenda não utilizar o qSOFA como ferramenta única de rastreio, pontuando a baixa sensibilidade da ferramenta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34599691/). Considerando a sensibilidade limitada dos escores, valores baixos não devem ser usados para excluir sepse. Eles devem ser aplicados como ferramentas de alerta que ajudam a direcionar a atenção clínica.

Dentre os escores, diversos hospitais brasileiros e em outros países utilizam a ferramenta NEWS/NEWS2 para avaliação de sepse (https://assets-sitesdigitais.dasa.com.br/strapi/H9_J_092_19_Manual_do_Medico_Online_3c1df54dd9/H9_J_092_19_Manual_do_Medico_Online_3c1df54dd9.pdf, https://www.hcor.com.br/wp-content/uploads/2024/05/hcor_protocolo_de_sepse.pdf, https://medicalsuite.einstein.br/pratica-medica/Pathways/Protocolo-Gerenciado-de-Sepse-e-Choque-S%C3%A9ptico-para-o-Diagn%C3%B3stico-e-Tratamento.pdf). A National Institute for Health and Care Excellence (NICE) também recomenda esse escore para classificação de risco (https://www.nice.org.uk/guidance/ng253/).

Em um estudo em departamentos de emergência, a avaliação subjetiva de um médico experiente foi comparada com escores para predição de sepse. A avaliação clínica demonstrou 82,5% de sensibilidade e 84,9% de especificidade, apresentando desempenho superior ao qSOFA, SIRS, SOFA, MEWS e NEWS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38530675/).

Exames laboratoriais

Lactato: um valor maior que 3,5 mmol/L (31,5 mg/dL) na admissão está associado a uma maior incidência de internações em UTI, maior demanda por vasopressores e maior mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40165102/). O uso como ferramenta preditora de diagnóstico de sepse possui baixa sensibilidade, mas alta especificidade: lactato maior ou igual a 2,5 mmol/L apresentou 29,5% de sensibilidade e 84,2% de especificidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28727802/).
Procalcitonina: revisões sistemáticas e meta-análises sugerem sensibilidade e especificidade que variam de 70 a 80% para diferenciar sepse de resposta inflamatória não infecciosa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23375419/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38254218/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36877030/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17317602/). Os estudos avaliados são heterogêneos, com cortes variáveis, dificultando a interpretação. Um estudo com 123 pacientes encontrou que valores mais altos se associam a infecções por bacilos gram-negativos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25030560/).
Proteína C reativa: uma revisão sistemática encontrou 72% de sensibilidade e 55% de especificidade com um corte de 48 mg/L (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40214293/). Cortes mais altos, como 80 e 128 mg/L, estão associados a maior especificidade (acima de 80% em estudos menores) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15312223/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15378239/).

Medidas hospitalares para identificação e tratamento precoce

Protocolos para identificação precoce de sepse (também denominados “pacotes de sepse” ou “bundles de sepse”) integram as políticas de muitos hospitais. Essas medidas consistem em condutas padronizadas quando critérios estabelecidos pela instituição são preenchidos. Esses protocolos podem ser acionados por qualquer profissional da equipe e implicam na coleta de hemoculturas, exames para disfunção orgânica, lactato, expansão volêmica e instituição de antibioticoterapia de amplo espectro.

O objetivo é o diagnóstico precoce e acesso rápido ao tratamento empírico. Um estudo brasileiro encontrou que a implementação desses protocolos no SUS se associou com uma diminuição da mortalidade hospitalar em até 12,9%, além da redução de internações em UTI, aumento nos diagnósticos de sepse e diminuição do tempo até o diagnóstico de sepse (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29089025/).

Apesar de compor iniciativas de melhoria da qualidade assistencial, essa prática também acarreta pontos negativos:

Sobrediagnóstico: outras condições podem manifestar quadros clínicos semelhantes à sepse. Com a baixa especificidade das ferramentas de triagem, é comum que esses protocolos sejam aplicados em diagnósticos diferentes de sepse.
Sobretratamento: a equipe assistente pode ser pressionada a realizar uma extensa coleta de exames e iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro, com potencial uso indiscriminado, aumento da resistência bacteriana e custos elevados.

Os principais desafios na implementação incluem disponibilidade limitada de recursos (como antibióticos, exames e leitos), adesão baixa, carência de programas de educação continuada e sobrecarga assistencial. Estas dificuldades tendem a ser mais acentuadas no âmbito do sistema público (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32374861/).

Alertas em prontuário eletrônico aumentam a adesão aos protocolos de sepse. Por outro lado, alerta falso-positivo, fadiga de alarmes e sobrecarga de trabalho podem levar à não aderência aos protocolos ou ao sobretratamento. O impacto desses alertas na mortalidade e em desfechos clínicos mais significativos ainda não é claro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34823194/).

Desenvolvimento e validação do SOFA-2

O escore SOFA (agora chamado SOFA-1) não passa por modificações desde 1996 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8844239/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41159833/). Com o objetivo de desenhar uma ferramenta mais adaptada à prática atual, pesquisadores publicaram em outubro de 2025 o estudo do Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)-2 score (tabela 3) no Journal of the American Medical Association (JAMA).

[tabela id=1770 index=4]

Inicialmente, foram propostos oito sistemas com possibilidade de disfunção, englobando os seis já contidos no SOFA-1 e dois adicionais (gastrointestinal e imunológico). Durante a validação do escore, não houve correlação linear entre a disfunção gastrointestinal e a mortalidade na UTI. A avaliação do sistema imunológico foi realizada com a contagem total de leucócitos e linfócitos. Esse parâmetro teve uma relação em formato de ‘U’ com a mortalidade, com os extremos relacionados ao aumento da mortalidade. Consequentemente, os sistemas gastrointestinal e imunológico foram excluídos do escore.

O estudo esclarece dúvidas que influenciavam o antigo SOFA-1. Abaixo estão pontuadas as principais considerações:

O escore deve ser aplicado dentro das primeiras 24 horas de atendimento. Em caso de não registro ou perda dos valores do primeiro dia, recomenda-se pontuar como zero o respectivo sistema, para evitar a superestimação.
Para pacientes sedados, utilizar a última avaliação neurológica prévia à sedação. Quando não é possível avaliar os três domínios da escala de coma de Glasgow, considerar o domínio motor como dominante. Caso o paciente tenha recebido terapia medicamentosa para controle de delirium, deve-se assinalar um ponto na disfunção neurológica, mesmo que sua escala de coma de Glasgow pontue 15.
Se a relação PaO₂/FiO₂ não for possível e a saturação periférica de oxigênio for menor que 98%, pode-se utilizar a relação SpO₂/FiO₂ (tabela 3). O paciente fora de suporte ventilatório mecânico pode pontuar no máximo dois pontos, exceto se não houver disponibilidade de suporte ventilatório ou se contraindicado por limitação terapêutica. Nestes casos, o paciente pode pontuar até quatro, de acordo com as relações.
Drogas vasoativas pontuam somente se uso contínuo por pelo menos uma hora. Quando as drogas vasoativas e inotrópicas não estão disponíveis ou não podem ser utilizadas por limitação terapêutica, pode ser utilizada a pressão arterial média como valor de pontuação (tabela 3).
Pacientes com terapia de suporte mecânico hemodinâmico ganham quatro pontos. São exemplos dessas terapias: oxigenação por membrana extracorpórea (quando indicado pela instabilidade hemodinâmica), balão intraaortico e dispositivo de assistência ventricular.
O componente renal pontua quatro quando o paciente está em terapia renal substitutiva. Quando o paciente preenche critérios para iniciar terapia renal substitutiva, mas ela não foi iniciada, deve-se pontuar quatro mesmo assim. A ferramenta considera que o paciente “preenche critérios” quando creatinina > 1,2 mg/dL ou oligúria < 0,3 mL/kg/h por mais de 6 horas, associado a pelo menos um dos seguintes: potássio ≥ 6,0 mmol/L ou acidose metabólica com pH ≤ 7,20 e bicarbonato ≤ 12 mmol/L. Indicações de terapia renal substitutiva exclusivamente não renais, como remoção de toxinas ou drogas, não entram nessa pontuação.

O SOFA-2 inclui a avaliação dos mesmos seis sistemas do SOFA-1, cada sistema pontua de 0 a 4 pontos e quanto maior for a pontuação, maior a mortalidade. Na tabela 4 estão as principais mudanças entre SOFA-1 e SOFA-2.

[tabela id=1771 index=5]

Quase 50% dos pacientes apresentaram uma pontuação no SOFA-2 distinta da do SOFA-1. Observou-se um aumento expressivo das pontuações intermediárias (entre 0 e 2 pontos) nos sistemas respiratório, cardiovascular e renal. No SOFA-1, verificava-se um maior número de pacientes nos extremos (3 e 4 pontos).

A sensibilidade do SOFA-2 foi superior e o desempenho na predição de mortalidade foi consistente com o SOFA-1. Além disso, o estudo incluiu 1319 UTIs de 9 países, abrangendo nações de baixa, média e alta renda, o que reflete com maior fidedignidade a realidade brasileira.

Uma limitação do escore é o fato de refletir unicamente a mortalidade em UTI, não englobando a população de enfermarias ou departamentos de emergência. Adicionalmente, foram utilizados somente dados do primeiro dia de internação em UTI. Não há validação desta ferramenta para a predição de mortalidade nos dias subsequentes do tratamento em terapia intensiva.