Derrame Pleural: Como Investigar

Ultrassonografia

É o exame de imagem de escolha na avaliação do derrame pleural. 

A British Thoracic Society (BTS) recomenda que seja realizada ultrassonografia (US) torácica em todos os pacientes na apresentação inicial e na realização da toracocentese (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37433578/). Utilizando a tomografia computadorizada (TC) como referência, a US detecta mais de 90% dos derrames pleurais, enquanto a ausculta detecta 61% e a radiografia, 47% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14695718/).

O derrame pleural pode ser visto como uma imagem anecoica entre as pleuras visceral e parietal (figura 1). Septações ou loculações podem sugerir derrame complicado, enquanto  nodularidades no diafragma ou pleura são altamente sugestivas de neoplasia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26218493/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18852159/). A US também pode estimar o volume do derrame pleural e auxiliar na escolha do melhor sítio de punção. Veja mais em "POCUS no Derrame Pleural".

Radiografia de tórax

Costuma ser o exame inicial (figura 2). Deve ser realizada em ortostase nas incidências posteroanterior (PA), lateral e em decúbito lateral (incidência de Laurell). O decúbito lateral aumenta a sensibilidade do exame, permitindo avaliar volumes a partir de 50 mL, e pode sugerir se o derrame está livre ou loculado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37983698/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8796649/).

A radiografia anteroposterior (AP) no paciente no leito tem baixa sensibilidade. O líquido tende a se espalhar posteriormente nessa posição. Pode-se tentar a radiografia em AP com elevação da cabeceira nos pacientes que não conseguem fazer as outras incidências (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37983698/). 

Os achados na radiografia incluem apagamento do seio costofrênico, líquido nas fissuras, opacificação do hemitórax e desvio mediastinal contralateral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37983698/).

Tomografia de tórax

A TC é o exame que melhor avalia pleura, parênquima pulmonar e mediastino no contexto de derrame pleural. No entanto, a TC pode ser reservada para cenários selecionados, não sendo necessária para todos.

Na prática, a TC pode ser solicitada nas seguintes situações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37433578/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41314413/):

• Derrame unilateral, sem diagnóstico após avaliação clínica e US, especialmente se exsudativo ou recorrente.
• Toracocentese não é possível ou não é segura (como derrame pequeno e loculado).
• Suspeita de neoplasia da pleura ou do parênquima pulmonar.
• Suspeita de derrame parapneumônico complicado/empiema ou necessidade de planejamento de drenagem/cirurgia.
• Suspeita de tromboembolismo pulmonar (TEP).

Um cenário típico em que a TC pode ser dispensada inicialmente é quando há quadro sugestivo de derrame pleural por hipervolemia. 

O Colégio Americano de Radiologia orienta que seja utilizado contraste para melhorar a visualização da pleura (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38823955/). Quando a suspeita é de malignidade da pleura, a TC com fase venosa do contraste tem melhor sensibilidade do que a angioTC habitualmente realizada para a pesquisa de TEP (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28024694/). A BTS sugere incluir TC de abdome e pelve quando a suspeita for de neoplasia. 

Espessamento pleural circunferencial ou nodular, espessamento da pleura parietal maior que 1 cm e envolvimento da pleura mediastinal sugerem acometimento neoplásico em um contexto adequado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2106209/). Na suspeita de infecção, realce pleural por contraste e sinal da pleura dividida/separada (split pleura sign) fortalecem a hipótese. Esse último sinal é caracterizado pela visualização da pleura visceral e parietal espessadas e realçadas por contraste, separadas por líquido pleural (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17392263/). Dentro de um contexto infeccioso, sugere derrame complicado e pode auxiliar a diferenciar um abscesso pulmonar de um empiema.

A TC avalia melhor o parênquima pulmonar do que os outros métodos. Sinais de pneumonia, massas, nódulos, cavitações, padrão de infarto pulmonar, atelectasias e linfangite carcinomatosa auxiliam na elucidação diagnóstica. Atelectasia compressiva do parênquima pulmonar é comum em derrames moderados a grandes, gerando opacidades em segmentos basais do pulmão. A diferenciação de pneumonia e atelectasia é facilitada por dados clínicos e laboratoriais. Atelectasia redonda é um tipo de colapso do parênquima pulmonar que ocorre habitualmente adjacente a uma cicatriz pleural e pode ser confundida com uma lesão neoplásica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25045412/). 

O PET-CT não é usado de rotina por ter menor acurácia para diferenciação de derrames pleurais benignos de malignos do que a TC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25188411/). Pode ser considerada para os pacientes que têm suspeita de neoplasia e pesquisa de células neoplásicas negativa no líquido ou quando não for possível obter uma amostra de forma invasiva (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37433578/).

A toracocentese diagnóstica deve ser realizada para todos os pacientes com derrame pleural de etiologia desconhecida. Existem duas principais exceções para essa orientação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37983698/) (fluxograma 1):

• Alta suspeita de o derrame ser causado por insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica ou cirrose e com melhora após diurético ou diálise.
• Derrame mínimo (≤ 2 cm no US ou TC). 

Na insuficiência cardíaca, o derrame pleural pode ser puncionado se houver refratariedade à dose máxima de diurético ou se houver suspeita de outras causas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39060018/). Veja mais em "Derrame Pleural na Insuficiência Cardíaca".

A British Thoracic Society recomenda que o procedimento seja sempre guiado por US, aumentando a chance de sucesso e reduzindo complicações, principalmente pneumotórax (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37433578/). 

A toracocentese de alívio pode ser realizada quando houver dispneia atribuída ao derrame. Diretrizes sugerem que seja drenado no máximo 1,5 L na primeira hora no derrame pleural neoplásico pelo risco de edema pulmonar de reexpansão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37433578/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20696688/).

Não existem contraindicações absolutas para a toracocentese. As contraindicações relativas são infecção de pele no local ou coagulopatia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37983698/). Estudos observacionais não encontraram aumento de sangramento em pacientes com tempo de ativação de protrombina (TAP) ou tempo de tromboplastina total ativado (TTPa) menores que duas vezes o limite da normalidade ou plaquetas > 50 mil/mm3 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1996485/). Não é necessário suspender anticoagulantes e antiagregantes para o procedimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31229333/).

A avaliação do líquido pleural inclui análise macroscópica, exames gerais e exames específicos para a suspeita clínica.

O aspecto do líquido pleural pode sugerir algumas etiologias, mas raramente define a causa. Líquido amarelo citrino é frequente e inespecífico, podendo ocorrer em transudatos como insuficiência cardíaca e cirrose. Aspecto sanguinolento pode ocorrer em neoplasias, TEP e trauma. Aparência leitosa sugere quilotórax ou pseudoquilotórax, mas a confirmação depende da dosagem de lipídeos no líquido pleural.

Exames básicos para investigação das principais etiologias incluem contagem total e diferencial de células e dosagem de proteínas, lactato desidrogenase (LDH), glicose e pH (tabela 3) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37433578/).

Para iniciar a investigação, deve-se classificar o derrame pleural em transudato ou exsudato. Transudatos surgem pelo aumento da pressão hidrostática ou redução da pressão oncótica, como na insuficiência cardíaca, cirrose ou doença renal crônica avançada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37983698/). Exsudatos ocorrem por inflamação da pleura, como na pneumonia, neoplasia, uso de medicamentos ou doenças autoimunes (tabela 4) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37983698/). Algumas condições, como o TEP, podem se apresentar como transudato ou exsudato.

Os critérios de Light são tradicionalmente utilizados para a diferenciação de transudato e exsudato. Considera-se um derrame pleural como exsudativo se preencher um ou mais dos seguintes critérios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4642731/):

• Proteína pleural/proteína sérica > 0,5.
• Lactato desidrogenase (LDH) pleural/LDH sérica > 0,6.
• LDH pleural > 2/3 do limite superior da normalidade.

Os critérios de Light foram desenvolvidos para identificar corretamente os exsudatos, mas classificam cerca de 25% dos derrames transudativos como exsudatos. Isso ocorre especialmente após o uso de diuréticos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23411053/). Nesses casos, outros parâmetros podem auxiliar. Na insuficiência cardíaca, o derrame pode ser caracterizado como transudato quando há um gradiente de albumina entre o soro e a pleura (subtração de um valor pelo outro) > 1,2 g/dL. Na cirrose, a razão albumina pleural/albumina sérica < 0,6 sugere transudato (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39060018/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22372660/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23508114/).

Outros critérios têm acurácia semelhante e não requerem exames séricos. Pode-se diagnosticar como exsudato se o líquido preencher pelo menos uma das seguintes características (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30826806/):

• LDH pleural > 0,6 do limite superior da normalidade.
• Colesterol pleural > 40 mg/dL.

O diagnóstico da causa dos derrames transudativos costuma ser clínico. Na suspeita de insuficiência cardíaca, o nível sérico de NT-proBNP pode ser usado para classificar adequadamente o derrame pleural de pacientes em uso de diuréticos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29466146/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16481382/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22710710/). 

Nos exsudatos, a solicitação de exames específicos conforme a suspeita clínica pode auxiliar a definir a etiologia (tabela 5).

Todo derrame pleural associado a pneumonia bacteriana deve ser diferenciado entre complicado e não complicado. Derrames pleurais complicados indicam drenagem torácica. As características que apontam para derrame pleural complicado são aspecto do líquido pleural purulento (empiema), pH < 7,2, glicose pleural < 40, bacterioscopia ou cultura positivos e/ou aspecto loculado ou septado no US ou TC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37983698/). 

Tuberculose pleural é uma causa comum de derrame pleural no Brasil. Diante dessa suspeita, deve ser dosada a adenosina deaminase (ADA) no líquido pleural, marcador produzido por linfócitos que têm sensibilidade e especificidade acima de 90% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28052967/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34166463/). Cultura para micobactérias e teste rápido molecular para tuberculose no líquido pleural devem ser solicitados. Apesar de altamente específicos, conseguem detectar apenas cerca de 20% dos casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38442248/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31437432/). Nos casos de dúvida diagnóstica, pode ser necessária a biópsia da pleura (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14582908/). Veja mais em "Tuberculose Pleural".

Na suspeita de uma causa neoplásica, deve-se realizar a pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica ou estudo citopatológico são sinônimos) no líquido pleural. A sensibilidade média é de 58%, variando entre mais de 80% para adenocarcinoma de pulmão e ovário e menos de 30% para mesotelioma e carcinoma escamoso de pulmão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35110369/). Recomenda-se a coleta de pelo menos 25 a 50 mL de líquido pleural para análise, para aumentar a acurácia do diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37433578/). 

Derrame pleural pode ocorrer por doenças inflamatórias autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico (LES) e artrite reumatoide (AR). O fator antinuclear pleural pode auxiliar no diagnóstico de pleurite lúpica, tendo alta acurácia para títulos ≥ 1:160 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37433578/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25318967/). O derrame pleural associado à AR pode se assemelhar a um empiema, com alta celularidade neutrofílica nas primeiras duas semanas, e linfocítica após esse período. Outras características incluem pH e glicose baixos e LDH alto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17294192/). O exame citopatológico pode apresentar achados patognomônicos, como células gigantes multinucleadas e células em “girino” (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17294192/). 

A amilase pleural pode ser solicitada na suspeita de ruptura esofágica ou pancreatite, embora seu aumento não seja específico para essas condições (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37983698/). Na pancreatite, pode-se encontrar também aumento da lipase pleural (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37983698/).

A biópsia pleural pode ser realizada quando não é possível encontrar uma etiologia após a investigação inicial. Existem várias técnicas possíveis:

• Às cegas: identifica a causa em apenas 40% dos casos e pode complicar com pneumotórax em 10% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16778273/).
• Guiada por ultrassom ou tomografia: tem sensibilidade acima de 80% e menor taxa de complicações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24832701/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12711467/)
• Pleuroscopia: preferida nos casos em que não há lesões pleurais visíveis nos exames, há alta suspeita de neoplasia ou quando há indicação de pleurodese (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31463153/). Pode ser feita sob anestesia local e ambulatorialmente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31463153/). Tem sensibilidade acima de 90% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29577922/).
• Videotoracoscopia (VATS): é o padrão-ouro. É mais complexa e mórbida, pois deve ser realizada em centro cirúrgico e sob anestesia geral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31463153/).

No Brasil, a maior parte das biópsias demonstra achados sugestivos de tuberculose (como pleurite crônica granulomatosa) ou neoplasia (https://repositorio.ufba.br/bitstream/ri/36241/1/Vinicius%20Fernandes%20de%20Freitas%20-%20Características%20da%20biópsia%20pleural%20em%20pacientes%20com%20derrame%20pleural%20submetidos%20a%20toracocentese%20em%20um%20hospital%20de%20referência%20em%20Salvador%20Bahia%20de%202013%20a.pdf).