Manejo de Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa

Hemorragia digestiva alta (HDA) é o sangramento que se origina antes do ângulo de Treitz (flexura duodenojejunal) e inclui o esôfago, estômago e/ou duodeno. Este tópico aborda o manejo inicial da HDA não varicosa.

Estabilização inicial

A apresentação clínica da hemorragia digestiva alta (HDA) inclui hematêmese, seja como sangue vivo ou em aspecto de "borra de café", melena e, menos frequentemente, hematoquezia [1]. Sangramentos de fossa nasal posterior, orofaringe e trato respiratório inferior podem ser deglutidos e, após êmese ou expectoração, serem confundidos com HDA. Nesses casos, pode haver tosse com sangue ou sangue espumoso, sugerindo origem respiratória.

No atendimento inicial de um paciente com suspeita de HDA, a prioridade é avaliar a proteção de via aérea e a estabilidade hemodinâmica (veja fluxograma 1).

Fluxograma de manejo na hemorragia digestiva alta por úlcera péptica.

Proteção de via aérea

Deve-se considerar intubação quando houver rebaixamento do nível de consciência, sinais de broncoaspiração ou hematêmese volumosa [2].

Intubação profilática antes da endoscopia não é recomendada, pois parece aumentar o risco de pneumonia, prolongar a internação e elevar os custos hospitalares, sem acrescentar benefício [2,3].

Estabilidade hemodinâmica

A conduta é diferente para pacientes estáveis e instáveis. Além de parâmetros como hipotensão e tempo de enchimento capilar, o shock index ou age shock index são meios de identificar precocemente pacientes com evolução desfavorável [4,5].

Pacientes estáveis: uma estratégia de transfusão restritiva (transfundir somente se hemoglobina < 7 g/dL) está associada a melhores desfechos em sangramento gastrointestinal quando comparada a metas mais liberais [6]. Essa recomendação se aplica em HDA varicosa e não varicosa. Veja mais sobre metas transfusionais em "Quando Transfundir Concentrado de Hemácias".
Pacientes instáveis: a British Society of Gastroenterology recomenda a infusão inicial de cristaloides, 500 a 1000 mL em até 15 minutos [7]. Persistindo a instabilidade, deve-se considerar transfusão de hemocomponentes. O volume de hemocomponentes deve levar em consideração a velocidade da perda sanguínea e o nível de instabilidade hemodinâmica [7]. Diferentemente do paciente estável, a hemoglobina pode não ser um bom parâmetro para perda sanguínea nesse contexto. A transfusão nesses casos deve ser guiada pela instabilidade hemodinâmica e não por meta de hemoglobina.

Para pacientes que necessitam de grande quantidade de concentrados de hemácias, uma estratégia possível é o protocolo de transfusão maciça (PTM). O PTM facilita a logística para transfundir várias unidades de hemocomponentes rapidamente [8].

Não há evidência que favoreça a estratégia de transfusão balanceada 1:1:1 (um concentrado de hemácias, uma unidade de plasma fresco e uma de plaquetas) em hemorragias não traumáticas com necessidade de transfusão maciça. O benefício é incerto e pode haver associação com maior mortalidade [9-11].

Reversão de anticoagulantes

O manejo de HDA em pacientes em anticoagulação depende do anticoagulante de uso contínuo e da gravidade do sangramento. Veja mais em "Sangramento em Uso de Anticoagulantes Orais e Quando Retornar a Anticoagulação" e "Tratamento Agudo de Sangramento após Uso de Anticoagulante Oral".

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Estratificação de risco e inibidor de bomba de próton

Em pacientes estáveis, deve-se estratificar o risco de desfechos negativos para avaliar a necessidade de internação hospitalar. Os escores mais utilizados são o Glasgow-Blatchford Score, o Rockall pré-endoscópico e o AIM65.

O Glasgow-Blatchford Score tem melhor acurácia para identificar baixo risco de intervenção endoscópica ou transfusão. Um valor ≤ 1 sugere manejo ambulatorial com segurança, desde que haja fácil acesso a pronto atendimento e endoscopia ambulatorial em 1 a 2 semanas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25058843/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27640399/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28053181/).

Não há um escore validado para internação em UTI. Na prática, pacientes instáveis ou com falha de proteção de via aérea devem ser internados em UTI.

Inibidor de bomba de próton (IBP)

O uso precoce de IBP em dose de ataque (por exemplo, omeprazol 80 mg intravenoso) não reduz mortalidade ou necessidade de cirurgia. Contudo, pode reduzir a necessidade de terapia endoscópica na primeira endoscopia e diminuir ressangramento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34995368/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17442905/).

Após o diagnóstico de úlcera péptica, dose, via e duração do IBP dependem da classificação endoscópica de Forrest (figura 1). Úlceras Forrest Ia a IIb têm indicação de IBP intravenoso por 72 horas. Não há diferença entre infusão contínua e dose intermitente (80 mg de ataque e 8 mg/h em bomba em relação a 80 mg de ataque e 40 mg a cada 12h) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33929377/).

[tabela id=1785 index=2]

Nos pacientes com suspeita de hemorragia varicosa, como pacientes com hepatopatia crônica ou hipertensão portal prévia, a British Society of Gastroenterology sugere prescrição de terlipressina ou somatostatina e uso de antibióticos.

Endoscopia

Pró-cinéticos

Pró-cinéticos podem melhorar a visualização endoscópica ao reduzir o conteúdo gástrico. A eritromicina intravenosa é o medicamento mais estudado para esse intuito e melhora a visualização da mucosa, reduzindo a necessidade de segunda endoscopia e o tempo de internação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27366031/). A dose utilizada é de 250 mg, 30 a 120 minutos antes da endoscopia. Metoclopramida intravenosa 10 mg é uma alternativa menos potente com benefício mais discreto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38556533/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38059896/).

Tempo para endoscopia

A diretriz do American College of Gastroenterology recomenda endoscopia em até 24 horas da admissão em pacientes com HDA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33929377/). Endoscopia de urgência, em menos de 6 horas, não parece acrescentar benefício, mesmo em pacientes de alto risco (Glasgow-Blatchford Score > 12), e pode se associar com maior risco de ressangramento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32242355/).

Estudos sobre tempo para endoscopia geralmente excluem pacientes instáveis ou em transfusão maciça. Nesses casos, pode-se considerar endoscopia urgente ou hemostasia por radiologia intervencionista (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31634917/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26417980/).

Tipo de terapia endoscópica para doença ulcerosa péptica

A terapia endoscópica é indicada em hemorragia ativa (Forrest Ia e Ib) ou com vaso visível (Forrest IIa).

As opções preferenciais são cauterização térmica ou clipes metálicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33929377/). A escolha depende da disponibilidade e experiência do endoscopista, sem evidência de superioridade entre os dois (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18986845/).

Não se recomenda adrenalina em monoterapia, pois apresenta maior risco de ressangramento quando comparado a outros métodos hemostáticos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18986845/). A adrenalina pode ser usada como adjuvante, especialmente quando o sangramento dificulta a visualização para clipagem ou cauterização.

Não há consenso sobre o manejo de úlceras com coágulo aderido (Forrest IIb). Uma conduta possível é a irrigação vigorosa ou manipulação para remover o coágulo e então tratar a lesão após visualização da base (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33929377/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36949934/). Se o coágulo não se desprender, pode-se optar por conduta conservadora com IBP, em vez de manipulação agressiva.

Sangramento persistente ou recorrente

Até 14% dos pacientes com úlcera apresentam persistência ou ressangramento em até 72 horas da terapia endoscópica primária (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21490373/). Fatores associados a ressangramento incluem instabilidade hemodinâmica, sangramento ativo na endoscopia, úlceras > 2 cm e localização em duodeno posterior ou pequena curvatura gástrica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21899582/).

A recomendação é realizar uma nova endoscopia diante de sinais de ressangramento. Repetir a endoscopia apresenta taxa de sucesso de 75% nos casos de ressangramento, com menos risco de complicações quando comparada à cirurgia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10072409/).

Se houver falha após a segunda endoscopia, a opção de resgate preferencial é embolização transarterial por radiologia intervencionista (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30733822/). Na indisponibilidade do recurso ou sangramento de difícil acesso para embolização, deve-se considerar abordagem cirúrgica. A cirurgia também deve ser considerada em casos de instabilidade hemodinâmica refratária e hemorragia com sinais de perfuração.

Outras lesões que podem causar HDA

A doença ulcerosa péptica é a principal causa de HDA (32 a 40% dos casos). Outras etiologias estão descritas na tabela 1.

[tabela id=1786 index=3]

Esofagite

A causa mais frequente de esofagite erosiva com sangramento é a doença do refluxo gastroesofágico. Outros fatores de risco são anti-inflamatórios não esteroidais, bifosfonatos ou infecções por Candida, vírus da herpes simples e citomegalovírus.

Em geral, não é necessária terapia endoscópica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25274156/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18387375/). Em casos de sangramento ativo ou vasos visíveis, pode-se considerar uso de clipe ou terapia térmica.

O tratamento medicamentoso deve ser direcionado à etiologia.

Síndrome de Mallory-Weiss

Caracteriza-se por laceração da mucosa na junção esofagogástrica após vômitos prolongados e/ou com esforço intenso. Fatores de risco incluem etilismo, esofagite de refluxo e hérnia de hiato.

O sangramento costuma ocorrer com vômitos, como hematêmese ou vômitos com laivos de sangue (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8249973/). Melena é incomum se o sangramento não for volumoso.

O diagnóstico é endoscópico, com visualização de laceração longitudinal na mucosa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6600377/). A terapia endoscópica é indicada se existirem sinais de sangramento ativo, seja em jato ou por extravasamento lento ("babação”) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11726841/).

Lesão de Dieulafoy

Ocorre por erosão de uma artéria submucosa dilatada. É mais comum na região proximal do estômago, na pequena curvatura e perto da junção esofagogástrica, mas pode ocorrer no esôfago, intestino delgado e cólon (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20848205/). O sangramento tende a ser autolimitado, porém até 10% podem apresentar hemorragia ameaçadora a vida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12872092/).

A identificação pode ser difícil na ausência de sangramento ativo. Muitas vezes aparece como vaso visível sem ulceração e pode exigir novas endoscopias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10570333/). Ultrassonografia endoscópica pode auxiliar no diagnóstico nestes casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8304318/).

A terapia endoscópica pode ser feita por termocoagulação ou com clipes metálicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10570333/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12709692/). Há relatos de uso de ligadura gástrica para controle de sangramento nessas lesões, porém há risco de perfuração e essa não é a terapia de primeira escolha (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16185987/).