Investigação de Anemia

As principais condições associadas à anemia que requerem avaliação com urgência, idealmente com apoio hospitalar, são:

• Anemia grave sintomática.
• Sangramento agudo com repercussão clínica.
• Hemólise aguda.
• Suspeita de neoplasia hematológica.

Anemia grave e sintomática exige investigação e estabilização simultâneas. Os pacientes podem apresentar dispneia em repouso, dor torácica, síncope, rebaixamento do nível de consciência e hipotensão, além de descompensação de comorbidades. Deve-se controlar a causa rapidamente e muitos necessitam de transfusão de concentrado de hemácias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30252420/).

Sangramento agudo com repercussão clínica é uma emergência. Algumas fontes de sangramento, mesmo que volumosas, podem não ser evidentes em uma primeira avaliação. Sintomas atribuíveis à perda sanguínea em certos contextos devem ser valorizados como hemorragia grave até que se prove o contrário, mesmo que não haja exteriorização. Exemplos incluem pacientes em uso de anticoagulantes ou após procedimentos vasculares, em que taquicardia inexplicada, quedas (como manifestação de síncope) ou dor lombar (em sangramento retroperitoneal) podem ser os primeiros sinais de sangramento. A Hb pode estar pouco reduzida nas primeiras horas e um valor inicial tranquilizador pode subestimar uma hemorragia grave (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5676226/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29980953/).  

Hemólise aguda associada a sintomas sistêmicos costuma ocorrer em doenças com alto potencial de morbidade. Especialmente na presença de sintomas neurológicos, febre, plaquetopenia, petéquias ou púrpura, a suspeita de microangiopatias trombóticas (MAT) é alta. Esse cenário deve acelerar a análise do esfregaço de sangue periférico (também conhecido como hematoscopia) e a pesquisa de esquizócitos. Nesse contexto, uma contagem de esquizócitos maior que 1% é fortemente sugestiva de MAT (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30215915/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26819490/). A orientação é iniciar as intervenções quanto antes, mesmo sem confirmação definitiva. Veja mais em "Microangiopatias Trombóticas".

Suspeita de neoplasia hematológica também justifica uma avaliação com urgência. Essa hipótese deve surgir na presença de blastos, leucoeritroblastose ou com citopenias profundas, especialmente na forma de pancitopenia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34958107/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10781623/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14560783/). Pancitopenia nova em adultos tem como etiologia muitas vezes uma neoplasia hematológica, sendo leucemia mieloide aguda e síndrome mielodisplásica (SMD) as mais comuns. Entre as causas não neoplásicas, anemia aplásica, anemia megaloblástica e alterações relacionadas ao HIV são as mais prevalentes. Citopenias mais graves associam-se a diagnósticos neoplásicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23829306/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41348026/).

Fora desses cenários, a condução ambulatorial costuma ser segura. Anemia leve, em paciente estável, com suspeita clínica de deficiência nutricional, má absorção ou perda de sangue crônica, geralmente permite investigação em ambulatório.

A investigação de anemia pode ser guiada por dois parâmetros complementares:

• Contagem de reticulócitos (abordagem cinética): divide as anemias conforme a resposta medular.
• Volume corpuscular médio (VCM, abordagem morfológica): organiza as anemias conforme a forma das hemácias. Outros índices, além do VCM, refinam essa abordagem.

É possível utilizar as abordagens combinadas, por exemplo, primeiro separando conforme a contagem de reticulócitos e utilizando o VCM para estreitar o diagnóstico diferencial. Quando não há contagem de reticulócitos disponível, o VCM pode ser usado como ponto de partida. 

Reticulócitos

A contagem de reticulócitos é uma estimativa da resposta da medula óssea à anemia. Os reticulócitos são glóbulos vermelhos em estágio imediatamente anterior às hemácias maduras, produzidos continuamente para substituir as hemácias removidas da circulação. Eles circulam no sangue periférico por um a dois dias antes de amadurecerem (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16989660/).

Se a medula estiver funcionando plenamente, a resposta esperada na anemia é uma contagem elevada de reticulócitos. Isso ocorre na hemólise ou na perda aguda de sangue. As outras anemias interferem na resposta medular e resultam em uma contagem baixa ou inapropriadamente normal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28189170/). A interpretação pode ser mais difícil quando a hemólise se associa a condições que afetam a resposta medular, como deficiências vitamínicas, inflamação, disfunção renal e acometimento medular direto. 

Volume corpuscular médio (VCM)

VCM é o volume médio (tamanho) das hemácias e pode ser estratificado em três grupos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28189170/):

• Microcitose (< 80 fL).
• Normocitose (80 a 100 fL).
• Macrocitose (> 100 fL).

O VCM é uma média. Na presença de hemácias pequenas e grandes, o parâmetro pode tender à normalidade. Nesses casos, o RDW (sigla em inglês para amplitude de distribuição dos eritrócitos) e o esfregaço podem sugerir alterações morfológicas não indicadas pelo VCM.

Microcitose é mais comumente associada à anemia por deficiência de ferro ou talassemias. Outras causas incluem anemia sideroblástica, anemia da doença crônica (da inflamação) e toxicidade por chumbo.

Macrocitose pode ser dividida em megaloblástica, que ocorre por defeitos na síntese do DNA, e não megaloblástica. Megaloblastose é causada por deficiência de vitamina B12/ácido fólico ou por medicamentos. Já a macrocitose não megaloblástica surge por outros distúrbios que aumentam o VCM, como uso de álcool, hepatopatia, hipotireoidismo e SMD. O tamanho médio do reticulócito é de 160 fL e a reticulocitose também pode elevar o VCM (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28189170/).

Várias anemias podem se apresentar com normocitose, incluindo as tipicamente associadas a microcitose e a macrocitose. O VCM discrimina pouco nesses casos. Anemia com normocitose pode ocorrer durante os estágios iniciais de um processo que modifica o VCM (como deficiência de ferro), quando processos que interferem no VCM em direções opostas ocorrem simultaneamente (por exemplo, deficiência de ferro e doença hepática concomitantes) ou quando a anemia é causada por uma condição que afeta pouco esse parâmetro (tabela 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28189170/).

A contagem de reticulócitos pode ser realizada manualmente (microscopia em lâmina com corante supravital) ou por métodos automatizados (em geral, baseados em citometria de fluxo com fluorescência) (https://rmmg.org/artigo/detalhes/2487/, https://busqueda.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-1382312/). O método automatizado oferece maior precisão e reduz a variabilidade interobservador (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41103190/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2293758/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1562166/).

A contagem de reticulócitos pode ser reportada de forma absoluta (células por volume) ou relativa (porcentagem do total de hemácias). O valor normal da contagem absoluta de reticulócitos é de 20.000 a 130.000/mm³, mas esse número pode variar a depender do laboratório (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11190794/). Na contagem relativa, a referência é de 0,5 a 1,5% dos eritrócitos totais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5773082/). 

A contagem absoluta de reticulócitos deve ser utilizada na presença de anemia. A contagem relativa pode estar falsamente elevada na anemia, porque o número de hemácias (denominador) está reduzido. 

Em anemias moderadas a graves, há liberação de reticulócitos mais imaturos (shift reticulocytes). Eles permanecem mais tempo na circulação antes de amadurecerem e elevam a contagem de reticulócitos observados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5773082/). Contudo, o valor útil para estimar a resposta medular é somente a produção diária de reticulócitos e não a contagem total.

Existem duas correções propostas para a contagem de reticulócitos:

• Percentual corrigido de reticulócitos (também chamado de reticulocyte index ou pela sigla RI). Ajusta a contagem relativa de reticulócitos para o grau de anemia (intuito similar a utilizar a contagem absoluta) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3530617/). É calculado pela fórmula: reticulócitos (%) x (hematócrito do paciente ÷ 45%).
• Índice de produção/proliferação de reticulócitos (IPR ou, na sigla do inglês, RPI). Ajusta o percentual corrigido de reticulócitos para o tempo de maturação dos reticulócitos. Preferível em anemias moderadas a graves (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20666695/). Calculado pela divisão do percentual corrigido de reticulócitos (RI) por um fator de maturação, que varia conforme o hematócrito (Ht 45% → fator 1,0; Ht 35% → 1,5; Ht 25% → 2,0; Ht 15% → 2,5). 

De maneira geral, um percentual corrigido ou IPR < 2% é considerado baixo, enquanto > 3% é alto.

Há calculadoras que auxiliam no cálculo da correção.

Sangramento agudo muito recente pode cursar com contagem de reticulócitos normal ou baixa, porque parte dos reticulócitos é perdida no sangramento e ainda não houve tempo para a resposta medular. A reticulocitose demora 3 a 4 dias para ocorrer de maneira mais evidente após um sangramento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24273484/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19590320/). Transfusão recente também interfere nos reticulócitos, resultando em valores relativos menores, porém habitualmente sem influenciar na interpretação final (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29061498/). 

Reticulocitopenia pode ocorrer em até 20% dos adultos com anemia hemolítica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3814817/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25232059/). A reticulocitose pode não ocorrer quando há acometimento concomitante da medula óssea, deficiência de ferro e/ou vitaminas, infecções ou reação autoimune aos precursores hematopoiéticos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26819490/).

Reticulocitose pode ocorrer sem hemólise ou sangramento. Causas envolvidas nesse achado são repleção de um déficit nutricional (como ferro, B12 ou ácido fólico), recuperação de um estado de supressão medular (como quimioterapia, infecções ou álcool) e eritropoiese induzida por medicamentos (como androgênicos e eritropoietina) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/974264/). 

Outros dados podem ser fornecidos pela análise automatizada por citometria de fluxo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11190794/): 

• Fração de reticulócitos imaturos (immature reticulocyte fraction, IRF): mede a maturidade dos reticulócitos pelo conteúdo de RNA. É um indicativo precoce de enxertia em transplante de medula óssea ou de células-tronco hematopoéticas, bem como de regeneração da medula após quimioterapia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25676377/). Se utilizado em conjunto com a contagem absoluta, fornece informação semelhante ao IPR, reduzindo a necessidade de correção  (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25818815/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9208980/).  
• Concentração de hemoglobina nos reticulócitos (CHr ou Ret-He): marcador precoce da eficácia da administração intravenosa de ferro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9594357/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10811141/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8977264/).

Reticulocitose no contexto de anemia ocorre principalmente por duas condições: sangramento recente e hemólise. 

Há aumento progressivo dos reticulócitos após um sangramento, com pico geralmente entre o terceiro e quarto dia após a perda sanguínea (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12458668/). A incidência de anemia ferropriva após um episódio de sangramento digestivo não varicoso varia de 47% a 80% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25911974/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23484606/). Recomenda-se avaliação rotineira com hemograma e ferro em todos os pacientes com hemorragia digestiva (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33362380/).

Deve-se considerar anemia hemolítica quando ocorre queda rápida da hemoglobina acompanhada de reticulocitose, na ausência de perda sanguínea. A hemólise pode ser intravascular, quando os eritrócitos são destruídos diretamente na circulação, ou extravascular, quando as hemácias são removidas e destruídas principalmente no baço e fígado (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30215915/). 

A investigação inicial da anemia com reticulocitose deve incluir dosagem de desidrogenase láctica (DHL), haptoglobina e bilirrubina indireta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30215915/). Esses exames têm a intenção de caracterizar um estado de hemólise, em que se espera DHL e bilirrubina indireta elevados com haptoglobina reduzida. O exame de urina pode ser incluído nesses exames, buscando hemoglobinúria (indicada por sangue presente na fita reagente, porém sem hematúria na microscopia), um achado sugestivo de hemólise intravascular. 

Exames para confirmar hemólise

Reticulocitose com DHL e bilirrubina indireta elevadas e haptoglobina baixa favorece hemólise (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30215915/). Esse padrão é clássico, porém a interpretação é mais confiável quando associada ao esfregaço de sangue periférico e o teste da antiglobulina direta (teste de Coombs direto). Outras condições podem alterar esses exames de maneira semelhante, como eritropoiese ineficaz por deficiência de vitamina B12.

O DHL também está elevado em outras anemias além de hemólise, como na deficiência de vitamina B12 e ácido fólico, além de algumas neoplasias hematológicas. O exame é inespecífico e diversas condições com necrose celular e aumento da renovação tecidual podem elevar esse marcador, como lesão muscular, infarto do miocárdio e hepatites (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26819490/). O DHL pode ajudar a diferenciar hemólise extra e intravascular. Um aumento discreto sugere hemólise extravascular (como alguns casos de anemia hemolítica autoimune), enquanto um aumento de 4 a 5 vezes o limite superior sugere hemólise intravascular (como hemoglobinúria paroxística noturna e hemólise por prótese valvar) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26819490/). 

A haptoglobina está reduzida na hemólise porque se liga à hemoglobina livre e é rapidamente depurada. Níveis reduzidos de haptoglobina podem ocorrer em outros cenários, como na disfunção hepática e na desnutrição. A haptoglobina pode estar falsamente normal ou elevada por ser uma proteína de fase aguda, além de aumentar no tabagismo e na síndrome nefrótica, com potencial de mascarar hemólise (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26819490/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24809098/).

A hiperbilirrubinemia costuma ser de até 4 mg/dL na hemólise com função hepática preservada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26819490/). Valores mais altos sugerem hemólise grave aguda (por exemplo, deficiência de G6PD ou reação transfusional) e/ou redução da depuração hepática, incluindo a possibilidade de síndrome de Gilbert (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7225572/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5455561/). A bilirrubina pode cair rapidamente após cessar a hemólise, e por isso pode se comportar como marcador relativamente precoce de resposta.

Hemólise imune e não imune

Confirmada a hemólise, o próximo passo é definir se o quadro é imunológico ou não. Para isso, utiliza-se o teste da antiglobulina direta (TAD) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30215915/). Hemólise com TAD positivo caracteriza AHAI (fluxograma 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34614331/). Veja mais em "Anemia Hemolítica Autoimune".

TAD negativo não exclui a possibilidade de AHAI. Esse cenário ocorre em 5 a 10% dos casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31839434/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25232059/). O diagnóstico de AHAI com TAD negativo tem mais incerteza e para uma boa caracterização é necessário excluir condições que causam hemólise com TAD negativo, entre elas hemoglobinúria paroxística noturna (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31839434/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34614331/).

Afastada a hipótese de AHAI, o próximo passo é a identificação da etiologia da hemólise não imunológica com dados da história clínica associados ao esfregaço de sangue periférico (fluxograma 2; veja mais em "Investigação de Anemia", no subtópico 'Esfregaço do sangue periférico (hematoscopia)') (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30215915/). Em algumas condições, a morfologia é tão característica que o esfregaço é suficiente para o diagnóstico, como na eliptocitose hereditária (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16079373/).

A eletroforese da hemoglobina é o teste padrão para investigar hemoglobinopatias hereditárias, que são uma suspeita em anemias hemolíticas não imunes. Deve ser realizada na presença de achados clínicos sugestivos, história familiar ou morfologia eritrocitária característica no esfregaço periférico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28189170/). As principais hemoglobinopatias detectáveis por eletroforese de hemoglobina incluem anemia falciforme, talassemias e outras variantes.

O teste de fragilidade osmótica e a ectacitometria devem ser realizados quando há suspeita de defeitos hereditários de membrana eritrocitária, especialmente na presença de esferócitos ou eliptócitos no esfregaço periférico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39700365/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41596371/).

Na presença de anemia hipoproliferativa, uma possibilidade é tentar estreitar o diagnóstico conforme o VCM. 

Microcítica

A principal causa é a anemia ferropriva. Outras causas incluem anemia de doença crônica, talassemia e anemia sideroblástica. 

O primeiro passo na avaliação de anemia microcítica costuma ser a dosagem de ferritina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16007898/). Ferritina < 15 ng/mL é bastante específica para deficiência de ferro. Em uma coorte na atenção primária, pontos de corte de 30 ng/mL ou 45 ng/mL estiveram associados a uma incidência maior de diagnósticos de deficiência de ferro, sugerindo que o corte de 15 ng/mL pode subdiagnosticar uma parcela dos casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39102268/).

O diagnóstico de anemia ferropriva é confirmado na presença de ferritina baixa, mas é improvável na presença de ferritina normal ou elevada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11320902/). Ferritina normal ou elevada reduz a probabilidade, mas não exclui deficiência de ferro quando há inflamação, doença renal crônica ou doença hepática. Nesses contextos, a interpretação melhora ao adicionar o índice de saturação de transferrina. Veja mais em "Anemia Ferropriva".

Quando ferropenia não explica a microcitose, o passo seguinte é avaliar se a microcitose é recente. Microcitose crônica deve levar à suspeita de talassemia (fluxograma 3) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12490210/). Nessa situação, a eletroforese de hemoglobina é útil para identificar beta-talassemia (com aumento de hemoglobina A2) e variantes de hemoglobina. No traço de alfa-talassemia, a eletroforese costuma ser normal. Quando há microcitose persistente com ferritina normal e eletroforese de hemoglobina normal, a alfa-talassemia deve ser considerada como hipótese provável. A confirmação pode ser feita, quando necessário, por testes moleculares específicos (por exemplo, para planejamento reprodutivo) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28189170/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12490210/). 

Deficiência de ferro e talassemia são as causas mais prováveis de um VCM muito baixo (geralmente menor que 70 a 75 fL). A relação entre o VCM e a contagem de hemácias é conhecida como índice de Mentzer e pode ser utilizada para avaliar probabilidade de talassemia em comparação com a deficiência de ferro:

Índice de Mentzer = VCM (fL) ÷ hemácias (milhões/µL)

Valores menores que 13 sugerem talassemia, enquanto valores ≥ 13 indicam maior probabilidade de deficiência de ferro. Esse índice têm acurácia variável e não estabelece o diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4123424/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28189170/). 

Anemia por doença crônica/inflamatória é uma suspeita em uma microcitose recente/nova sem ferropenia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15529433/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15758012/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16007898/). Contudo, um VCM menor que 70 fL é dificilmente explicado somente por anemia da doença crônica/inflamatória e outras causas devem ser pesquisadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25271605/).

A anemia sideroblástica entra no diagnóstico diferencial de microcitose com reticulócitos baixos e um perfil de ferro elevado. Em adultos, as causas adquiridas são mais relevantes e incluem síndromes mielodisplásicas e exposição a substâncias, incluindo medicamentos (como isoniazida e linezolida), chumbo e álcool. O diagnóstico é confirmado com estudo da medula óssea evidenciando sideroblastos em anel na coloração de Perls (azul da Prússia).

Macrocítica

A anemia macrocítica geralmente é subdividida em anemia megaloblástica e não megaloblástica (tabela 3) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26404440/). Além de um VCM elevado, as anemias megaloblásticas podem apresentar macro-ovalócitos e neutrófilos hipersegmentados no esfregaço. Um VCM maior que 110 fL tem maior probabilidade de estar relacionado à anemia megaloblástica do que não megaloblástica (fluxograma 4) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6881096/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23100955/).

Alguns pacientes com deficiência de vitamina B12 não apresentam macrocitose. Isso ocorre especialmente em casos leves, na presença de anemia microcítica associada ou quando a fortificação alimentar com folato mascara a anemia megaloblástica sem corrigir a deficiência subjacente de vitamina B12 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17921401/). A deficiência de folato costuma resultar de ingestão insuficiente após alguns meses, enquanto a deficiência de vitamina B12 é mais frequentemente o resultado de má absorção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8534961/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13953904/). Veja mais em "Nova Diretriz de Diagnóstico de Deficiência de Vitamina B12".

Nessas deficiências vitamínicas, pode ocorrer hematopoiese ineficaz. Isso altera os marcadores de hemólise (aumento da DHL e da bilirrubina indireta, com redução da haptoglobina), mas com TAD negativo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28360040/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23301732/).

Descartadas as anemias megaloblásticas, causas comuns e tratáveis de anemia não megaloblástica devem ser investigadas, como medicamentos, etilismo, doença hepática e hipotireoidismo (tabela 3). Afastadas essas possibilidades, deve-se considerar uma doença primária da medula óssea (por exemplo, SMD, anemia aplásica, aplasia pura de glóbulos vermelhos ou distúrbio de grandes linfócitos granulares) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14531486/).

Anemia macrocítica associada a pelo menos mais uma citopenia e esfregaço de sangue periférico com alterações displásicas em células periféricas (neutrófilos com aspecto de pseudo-Pelger-Huët com núcleos hipolobulados, neutrófilos hipogranulares ou macroovalócitos) é característica de síndrome mielodisplásica (SMD) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24656536/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16079373/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32997910/).

O esfregaço de sangue periférico deve ser realizado antes de prosseguir com a biópsia da medula óssea, pois a morfologia eritrocitária pode auxiliar no diagnóstico diferencial
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14531486/). Veja mais em "Investigação de Anemia", no subtópico 'Esfregaço do sangue periférico (hematoscopia)'.

Normocítica

Uma primeira etapa na avaliação de anemia normocítica é excluir três grupos de causas que podem ser avaliados com anamnese e exames complementares relativamente comuns (fluxograma 5) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16007898/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14531486/):

• Anemias por deficiências nutricionais (ferro, B12 e ácido fólico).
• Doença renal crônica.
• Hemólise. 

Deficiência de ferro e de vitamina B12/folato são possíveis causas de anemia normocítica, apesar de classicamente se apresentarem como micro e macrocítica, respectivamente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11224493/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8309266/). Doenças disabsortivas podem causar deficiência simultânea de ambos, podendo resultar em um VCM normalizado.

A anemia da doença renal costuma ser mais grave nos casos avançados, mas pode ocorrer de forma leve a moderada em estágios intermediários, principalmente em pacientes com diabetes mellitus. O esfregaço de sangue periférico é geralmente normal e a eritropoietina está inapropriadamente normal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14531486/).

Reticulócitos baixos para o esperado não excluem hemólise. A anemia hemolítica é geralmente normocítica, mas pode ser macrocítica se acompanhada por reticulocitose significativa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16007898/). Veja mais em "Investigação de Anemia", no subtópico 'Reticulocitos altos: anemia hiperproliferativa'.

Afastados esses três grupos de causas, hipóteses a serem consideradas são anemia de doença crônica ou doenças primárias da medula óssea (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16007898/). Comorbidades, marcadores inflamatórios elevados e esfregaço periférico sem alterações favorecem o diagnóstico de anemia de doença crônica/da inflamação. Esta geralmente é normocítica, mas pode ser microcítica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14531486/).

A história clínica deve buscar outras causas de anemia normocítica, como medicamentos, etilismo, radioterapia, quimioterapia ou trauma/cirurgia recente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14531486/). Doenças primárias da medula cursam frequentemente com alterações quantitativas e qualitativas de leucócitos e plaquetas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14531486/).

O esfregaço de sangue periférico é útil para sugerir doença primária da medula óssea. Na SMD, costuma haver aumento do RDW e podem ocorrer macrócitos ovais, neutrófilos hipossegmentados ou monocitose. Em processos infiltrativos da medula (como mielofibrose ou metástases), observam-se hemácias nucleadas e células mieloides imaturas. Hemácias em rouleaux podem ocorrer no mieloma múltiplo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14531486/).

Contagens muito baixas de reticulócitos (< 0,1% ou 10.000/mm³) são observadas na aplasia pura de série vermelha ou anemia aplásica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28189170/).

O aspirado (mielograma) e a biópsia de medula óssea não são exames frequentemente necessários na avaliação das anemias. Em geral, são indicados quando as etiologias comuns foram excluídas e há suspeita de doença hematológica primária ou quando há características clínicas e laboratoriais que sugerem comprometimento medular (tabela 4) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25015152/).

Muitas indicações para o aspirado da medula óssea se sobrepõem às da biópsia. Ambos são realizados frequentemente em conjunto e fornecem informações complementares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12502965/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12240626/).

O aspirado é útil para avaliação citológica detalhada, contagem de blastos e coloração para ferro, além de fornecer material para citometria de fluxo, citogenética e testes moleculares. A biópsia avalia celularidade global, arquitetura medular, fibrose e processos focais ou infiltrativos. A biópsia é particularmente importante quando o aspirado é seco (aspiração sem sucesso), situação em que aumenta a suspeita de fibrose ou infiltração medular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25015152/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28189170/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15686505/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2321586/).

As indicações de aspirado e biópsia de medula óssea no contexto de investigação de anemia podem ser resumidas em cinco principais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11533068/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11577117/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28189170/):

• Anemia grave inexplicada após avaliação inicial. 
• Associação com citopenias (trombocitopenia ou pancitopenia). 
• Macrocitose inexplicada, especialmente na suspeita de síndrome mielodisplásica (SMD).
• Suspeita clínica de falência ou infiltração medular.
• Esfregaço de sangue periférico com achados de risco (por exemplo, leucoeritroblastose, blastos, displasia, dacriócitos).

Algumas alterações morfológicas essenciais para o diagnóstico diferencial da anemia só podem ser identificadas no esfregaço de sangue periférico. Isso é válido especialmente para variações na forma das hemácias e inclusões intracelulares, como corpos de Howell–Jolly, corpos de Pappenheimer e pontilhado basofílico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16079373/). 

A revisão do esfregaço por patologista resulta em achados clinicamente relevantes em muitos casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39522552/). A American Society of Clinical Oncology (ASCO), o College of American Pathologists e a American Society of Hematology recomendam fortemente que o patologista avalie o esfregaço periférico em todos os casos suspeitos de leucemia aguda (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30523709/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28225303/). O achado de alterações morfológicas como esferócitos, dacriócitos e leucoeritroblastose também deve levar à revisão pelo patologista.

A seguir, uma lista de achados possíveis na hematoscopia (tabela 5):

• Esquizócitos e microesferócitos: presentes na anemia hemolítica microangiopática, que abrange condições urgentes como púrpura trombocitopênica trombótica e síndrome hemolítico-urêmica. Também estão associadas com hipertensão gestacional ou coagulação intravascular disseminada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16079373/). 
• Dacriócitos e leucoeritroblastose sugerem ocupação medular por fibrose ou infiltração por neoplasia. Esse processo de substituição da medula óssea por tecido anormal é chamado de mieloptise/mieloftise. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10781623/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14560783/).
• Esferócitos são característicos da esferocitose hereditária, mas não são específicos. Múltiplas causas podem produzir esse achado, incluindo AHAI, anemia hemolítica microangiopática, queimaduras, doença hepática e sepse por Clostridium perfringens (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16079373/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18940465/). A distinção entre esferocitose hereditária e AHAI geralmente requer a realização do TAD (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18940465/).
• Corpos de Pappenheimer e dismorfismo eritrocitário são encontrados nas anemias sideroblásticas e o pontilhado basofílico está presente nos casos de intoxicação por chumbo e em alguns tipos de talassemia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16079373/).
• Hemácias em alvo são características de hemoglobinopatias (especialmente hemoglobina C, hemoglobina SC e talassemias) e doença hepática (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16079373/).
• Neutrófilos hipersegmentados e macrócitos ovais são achados encontrados na deficiência de vitamina B12 e folato. Quando a anemia é mais grave, encontra-se poiquilocitose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16079373/).
• Hemácias em rouleaux ocorrem quando há aumento de proteínas plasmáticas, especialmente imunoglobulinas ou fibrinogênio. É característico de mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenström, estados inflamatórios crônicos e outras gamopatias monoclonais. Pode causar resultados laboratoriais errôneos em contadores automatizados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38122808/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/803345/).