Diretriz AGA 2025: Vigilância no Esôfago de Barrett

O esôfago de Barrett é o único precursor identificável do adenocarcinoma de esôfago. Displasia e adenocarcinoma inicial costumam evoluir sem sinais clínicos e a vigilância endoscópica é utilizada para a detecção precoce. Em 2025, a American Gastroenterological Association (AGA) publicou uma diretriz sobre vigilância no esôfago de Barrett [1]. Este tópico revisa o assunto e destaca as recomendações mais recentes.

Definição

Esôfago de Barrett é a substituição do epitélio escamoso do esôfago distal por epitélio colunar metaplásico com metaplasia intestinal (figura 1). A condição é identificada na endoscopia e deve ter extensão ≥ 1 cm acima da junção esofagogástrica [2]. Segmentos < 1 cm têm pouca reprodutibilidade endoscópica e risco baixo de progressão e não devem ser rotulados como esôfago de Barrett [3].

O esôfago de Barrett costuma surgir no contexto de injúria crônica por doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Em alguns casos, a metaplasia pode evoluir para displasia e, em seguida, adenocarcinoma de esôfago.

A condição pode ser classificada como de segmento curto se envolver < 3 cm do esôfago distal e de segmento longo se envolver ≥ 3 cm. Os segmentos longos se associam a maior taxa anual de progressão para malignidade [4,5].

Estudos populacionais estimam prevalência entre 1 a 2% [6-8]. Existem estudos regionais de serviços brasileiros com prevalência algo similar nas amostras de endoscopias, mas sem uma estimativa populacional representativa [9,10].

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Diagnóstico endoscópico e histológico

A metaplasia não causa sintomas. O diagnóstico é habitualmente realizado em exame endoscópico de pessoas com mais de 50 anos com sintomas de DRGE.

A identificação do esôfago de Barrett é feita na endoscopia digestiva alta, com confirmação histológica por biópsia.

Diagnóstico endoscópico

O aspecto macroscópico do esôfago de Barrett na endoscopia é de uma mucosa avermelhada ou cor de salmão, substituindo a mucosa normal do esôfago, que é pálida e brilhante (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25162890/).

A extensão do segmento com aspecto de metaplasia interfere no risco de progressão e na estratégia de biópsia, devendo ser reportada no laudo da endoscopia. Para isso, utiliza-se a classificação de Praga (figura 2). Esse critério documenta a extensão em que o epitélio metaplásico deixa de completar toda a circunferência do órgão (valor C) e a distância alcançada pela projeção mais longa da metaplasia (valor M) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17101315/).

[tabela id=1815 index=2]

A American Gastroenterological Association (AGA) recomenda a realização de biópsias pelo protocolo de Seattle. Nesse método, as amostras são coletadas em quatro quadrantes a cada 1 a 2 cm, além de biópsias direcionadas de todas as lesões visíveis. Lesões superficiais visíveis são categorizadas pela classificação de Paris (figura 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35354777/).

Segmentos com aspecto metaplásico com extensão inferior a 1 cm não devem ser biopsiados, pois essas alterações apresentam baixa correlação com risco de adenocarcinoma.

Métodos alternativos à endoscopia envolvem dispositivos deglutíveis (citoesponja) que coletam material para análise de biomarcadores (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20833740/). Essa estratégia aumenta a necessidade de endoscopias subsequentes devido a resultados falso-positivos, mas pode ser uma alternativa menos invasiva para rastreamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32738955/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37813356/).

Diagnóstico histológico

O esôfago com metaplasia colunar pode apresentar diferentes padrões histológicos. O padrão mais claramente relacionado ao risco de câncer é o tipo intestinal com células caliciformes. Outros padrões são do tipo mucosa gástrica cárdica e fúndica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/940579/).

O posicionamento das organizações dos Estados Unidos, AGA e American College of Gastroenterology (ACG), é de que o diagnóstico de Barrett seja feito somente com metaplasia intestinal na biópsia do esôfago, caracterizada pela presença de células caliciformes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35354777/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21376940/). Este padrão está relacionado ao aumento do risco de progressão para neoplasia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21680910/).

A British Society of Gastroenterology (BSG) e o consenso da Ásia-Pacífico não consideram obrigatória a presença de células caliciformes intestinais para o diagnóstico de esôfago de Barrett (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24165758/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27261337/). Há incertezas sobre diferenças no risco de neoplasia entre os padrões de metaplasia colunar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21680910/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17852872/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18415743/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19293780/). Além disso, a metaplasia intestinal pode estar presente, mas não ter sido identificada nos trechos biopsiados.

As biópsias do esôfago de Barrett podem ser classificadas nos seguintes grupos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26813745/):

Sem displasia.
Displasia indeterminada.
Displasia de baixo grau.
Displasia de alto grau.
Adenocarcinoma (inclui formas intramucosas e invasivas).

A AGA recomenda a confirmação de toda biópsia indefinida ou com displasia por um patologista com experiência em esôfago de Barrett (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41125322/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25676554/).

[tabela id=1816 index=3]

Na esofagite erosiva grave, a inflamação pode dificultar a interpretação histológica. A endoscopia deve ser repetida em pacientes com esofagite grau C ou D de Los Angeles (tabela 1) após tratamento com inibidor de bomba de prótons (IBP) por pelo menos 6 a 8 semanas. O objetivo é documentar a cicatrização da mucosa e permitir avaliação mais precisa de displasia ou malignidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19850156/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41125322/).

Fatores de risco e rastreio

Fatores de risco e progressão para câncer

O principal fator de risco para esôfago de Barrett é a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27169585/). Esôfago de Barrett foi encontrado em 13% dos homens com sintomas de refluxo submetidos à endoscopia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15729230/).

Uma metanálise com dados de 75 mil pacientes identificou que os principais preditores de progressão neoplásica são sexo masculino, idade mais avançada e tabagismo atual ou prévio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29199147/). Aumento da adiposidade central, mensurada pela circunferência abdominal ou relação cintura-quadril, também é um fator de risco independente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23707461/).

Uso de IBP e estatinas estão associados à redução do risco de progressão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29199147/).

A taxa de progressão para adenocarcinoma é baixa em pacientes com esôfago de Barrett sem displasia. A taxa anual de progressão é de 0,06% para aqueles com segmento curto (< 3 cm) e de 0,31% para segmento longo (≥ 3 cm). Em pacientes com displasia de baixo grau, a taxa de progressão para displasia de alto grau ou adenocarcinoma aumenta para 1,73% ao ano (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24556051/).

Rastreio

O rastreio para esôfago de Barrett com endoscopia digestiva alta em populações sob maior risco é recomendado por diretrizes de sociedades de gastroenterologia da Europa e Estados Unidos (tabela 2). As recomendações são fracas e com baixa qualidade de evidência.

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As diretrizes da ACG e da European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) sugerem que o rastreio pode ser considerado em indivíduos com DRGE crônica (duração ≥ 5 anos), desde que existam fatores de risco adicionais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37813356/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35354777/).

A diretriz da AGA de 2023 adota critérios mais amplos e inclui pacientes com fatores de risco, independentemente da presença de DRGE. Cerca de 40% dos casos de adenocarcinoma de esôfago não têm histórico de DRGE, sendo esse um argumento da AGA para não exigir o diagnóstico de DRGE na recomendação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35788412/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32565183/).

Vigilância e tratamento endoscópico

Endoscopia com luz branca de alta definição associada à cromoendoscopia é o método preferencial para vigilância (fluxograma 1). A cromoendoscopia utiliza métodos para melhorar a caracterização de tecidos durante o exame, como a aplicação tópica de corantes ou pigmentos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41125322/).

[tabela id=1818 index=5]

Os benefícios esperados da vigilância são a detecção precoce de displasia de alto grau ou adenocarcinoma. Os principais malefícios diretos do procedimento são raros e incluem sangramento (8 a cada 10.000 pacientes) e perfuração gastrointestinal (0,4 a cada 10.000 pacientes). Infarto agudo do miocárdio (2,8 a cada 10.000 pacientes) e pneumonia (1,2 a cada 10.000 pacientes) também são descritos nos estudos e devem refletir a influência das comorbidades e da sedação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33402543/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29777042/).

Esôfago de Barrett sem displasia

A AGA faz recomendação condicional e de baixa certeza de evidência a favor da vigilância endoscópica de pacientes com esôfago de Barrett sem displasia. A recomendação se baseia principalmente em estudos observacionais e um único ensaio clínico randomizado.

O ensaio clínico multicêntrico BOSS randomizou 3452 pacientes com esôfago de Barrett para vigilância endoscópica a cada 2 anos ou para endoscopia conforme sintomas. No início, 99% não apresentavam displasia e em torno de um quarto não tinha metaplasia intestinal. Em um seguimento mediano de 12,8 anos, a vigilância endoscópica aumentou a detecção de displasia, mas não houve melhora da sobrevida global, redução de mortalidade por câncer ou diminuição da detecção de adenocarcinoma de esôfago (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40180292/).

Apesar do resultado negativo, a AGA aponta que esse estudo não reportou mortalidade específica por adenocarcinoma de esôfago, teve baixo poder para detectar diferenças pequenas e permitiu que muitos pacientes do controle fizessem endoscopias em intervalos próximos aos da vigilância (“contaminação do grupo controle”) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41125322/).

Displasia indeterminada ou displasia de baixo grau

Pacientes com displasia indeterminada ou displasia de baixo grau devem realizar nova endoscopia após no mínimo 2 meses de uso de IBP em altas doses (por exemplo, esomeprazol 40 mg 2 vezes ao dia). Essa nova endoscopia deve ser feita em até 6 meses da primeira. O objetivo é confirmar o diagnóstico, identificar lesões visíveis passíveis de tratamento e descartar a possibilidade de displasia de alto grau ou adenocarcinoma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41125322/).

A AGA sugere terapia endoscópica de erradicação (ressecção e/ou ablação) como tratamento preferencial para esôfago de Barrett com displasia de baixo grau (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25162890/). A vigilância endoscópica é uma alternativa aceitável e essas opções devem ser compartilhadas com o paciente (fluxograma 1).

Displasia de alto grau

Terapia endoscópica de erradicação é o tratamento recomendado pela AGA para pacientes com displasia de alto grau (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38763697/). Após a conclusão da terapia, a vigilância deve ser realizada aos 3, 6 e 12 meses e, depois, anualmente. Pacientes com displasia de alto grau ou adenocarcinoma de esôfago devem ser encaminhados para centros especializados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41125322/).

Tratamento não endoscópico do esôfago de Barrett

É recomendado o uso de IBP pelo menos uma vez ao dia em todos os pacientes com esôfago de Barrett. Além do benefício em sintomas de DRGE, existe a possibilidade de redução de risco de progressão neoplásica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35354777/). Não existe evidência de benefício da cirurgia antirrefluxo em relação à progressão para neoplasia, sendo o uso de IBP preferencial para esse intuito (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35354777/).

Nos pacientes com sintomas controlados de DRGE, não é claro o benefício no aumento da dose de uma para duas vezes ao dia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35354777/). A diretriz de 2024 da AGA sugere o uso duas vezes ao dia com o argumento de que é comum haver refluxo noturno sem que haja sintomas relatados pelo paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38763697/). No entanto, a diretriz de 2025 também da AGA destaca que a decisão deve considerar riscos e benefícios do uso prolongado de altas doses de IBP (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41125322/).

O ensaio clínico randomizado AspECT encontrou que uma dose alta de esomeprazol, especialmente quando combinada à aspirina, prolongou o tempo até um desfecho composto de morte por qualquer causa, adenocarcinoma de esôfago ou displasia de alto grau. Porém, o efeito foi pequeno, com poucos eventos e impacto incerto na incidência de adenocarcinoma. As diretrizes americanas consideraram a evidência insuficiente para gerar recomendações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30057104/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37813356/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35354777/).

A vonoprazana ainda não é recomendada pelas diretrizes americanas com esse intuito, mas é cada vez mais utilizada, principalmente em casos refratários ao IBP (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38763697/). Tabagismo e obesidade devem ser abordados conforme o contexto clínico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38763697/).