Marca-Passo Transvenoso: Como Fazer

O equipamento para inserção do MP transvenoso consiste no conjunto/kit de materiais descartáveis (para a punção venosa e o fio do MP) e um gerador (tabela 2). 

O gerador é onde o fio do MP será ligado e os ajustes realizados (figura 1). Todos os geradores compartilham as mesmas funções básicas de estimulação e monitorização. O gerador não faz parte do conjunto de materiais (kit) descartáveis.

O gerador funciona à bateria e deve-se garantir que esteja devidamente carregada antes do uso. O tempo médio para troca da bateria varia entre 48 e 72 horas, conforme o modelo. A maioria dos dispositivos dispõe de uma reserva de aproximadamente 15 segundos, permitindo a substituição da bateria sem interrupção imediata da estimulação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38453595/).

O kit inclui todo o material necessário para a punção venosa profunda, além de um introdutor valvulado, por onde o fio é inserido. Esse introdutor impede a entrada de ar e o refluxo sanguíneo, reduzindo o risco de embolia gasosa. Há ainda uma via lateral que permite seu uso como cateter venoso central para infusão de medicamentos.

Uma bainha de proteção estéril envolve o fio após sua introdução, possibilitando sua manipulação e reposicionamento em casos de perda de captura, sem quebra da barreira estéril (https://resources.schn.health.nsw.gov.au/policies/policies/pdf/2006-8137.pdf).

O fio do MP tem calibre variável, entre 3 a 5 Fr, e marcações a cada 10 cm, para controle da profundidade de inserção. Alguns modelos contam com balonete distal, com capacidade aproximada de 1,5 mL de ar, que auxilia a progressão do fio até o ventrículo direito (VD) quando inflado, por ser direcionado pelo fluxo sanguíneo.

Escolha do sítio de acesso

Não há evidência robusta que favoreça um sítio de punção para o MP transvenoso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34455430/). A escolha depende do contexto e da experiência do profissional. Os sítios mais rotineiramente utilizados são (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38453595/):  

• Veia jugular interna direita: preferida pelo trajeto mais retilíneo até o VD.
• Veia subclávia esquerda: facilita a progressão do fio em razão da curvatura natural do eletrodo.

A veia femoral pode ser utilizada, especialmente quando o procedimento é realizado sob fluoroscopia.

O procedimento idealmente deve ser realizado por duas pessoas. Uma está paramentada de forma estéril, responsável pela punção vascular e pela introdução do fio do MP, e outra não estéril, encarregada do manuseio do gerador e das conexões.

A extremidade proximal do fio do MP tem duas conexões, que não se acoplam diretamente ao gerador, sendo necessário o uso de um adaptador específico.

O profissional paramentado realiza a punção venosa e, após a passagem do fio-guia, introduz o dilatador com o introdutor. Em seguida, o fio-guia e o dilatador são retirados, mantendo-se o introdutor no sítio para a passagem do fio do marca-passo.

Primeiramente, o fio do MP é introduzido na capa protetora. Só então deve-se passar o fio pelo introdutor, sem conectar a capa protetora ao introdutor. Evitar a conexão da capa protetora ao introdutor nesse primeiro momento facilita o manuseio do fio do MP para sua impactação. Ao término do procedimento, após a impactação do MP, a capa protetora estéril pode ser conectada ao introdutor.

Ao inserir o fio do MP pela veia jugular direita, a ponta curva deve ser orientada em direção à linha média do paciente. Quando a punção é realizada pela veia subclávia esquerda, a ponta deve ser direcionada para os pés do paciente.

Após a introdução de aproximadamente 15 cm do cabo, o balonete (quando presente) deve ser insuflado, facilitando o direcionamento em direção ao VD. É necessária a monitorização contínua do ritmo cardíaco durante toda a progressão do cabo, devido ao risco de indução de arritmias. Em geral, a impactação ocorre após a introdução de cerca de 35 a 40 cm do fio.

A inserção do fio do MP pode ser realizada às cegas ou guiada por eletrocardiograma (ECG) intracavitário e/ou ultrassonografia à beira do leito (POCUS). O ultrassom reduz complicações durante a punção venosa e facilita a impactação ao permitir a visualização do fio durante todo o trajeto intracardíaco, com resultados semelhantes ao uso de fluoroscopia (método padrão-ouro) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25673783/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22240748/).

Ao término do procedimento, o introdutor deve ser fixado à pele com sutura, garantindo estabilidade. O excesso do cabo do MP deve ser cuidadosamente enrolado e fixado ao ombro do paciente, com curativo adesivo, a fim de evitar tracionamento ou retirada inadvertida do dispositivo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38453595/).

A seguir encontra-se a descrição das três técnicas (às cegas, com ECG intracavitário e com POCUS).

Técnica às cegas

Os eletrodos do fio do MP são conectados ao gerador. Em seguida, o fio é introduzido com o gerador ligado e programado com frequência de 10 a 20 bpm acima da frequência cardíaca do paciente, com output no valor máximo e sensibilidade no menor nível (veja mais em "Marca-Passo Transvenoso: Como Fazer", no subtópico 'Confirmação de captura e ajuste dos parâmetros').

À medida que o fio progride, observam-se espículas de estimulação no monitor. O contato do eletrodo com o VD é confirmado pelo surgimento de um complexo QRS largo, com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo, imediatamente após a espícula, indicando captura elétrica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38453595/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26134176/).

A tabela 2 traz o passo a passo da técnica às cegas.

Técnica com ECG intracavitário

Essa técnica permite monitorar o deslocamento do fio com interpretação das ondas do ECG, conforme ele atravessa o átrio direito e se aproxima do VD. 

O eletrodo negativo da extremidade proximal do fio do MP é conectado a uma das derivações precordiais (V) do monitor, enquanto as demais derivações permanecem conectadas ao paciente para comparação com o traçado de superfície. À medida que o fio avança, observa-se modificação progressiva da amplitude e da polaridade das ondas do ECG, refletindo a posição intracardíaca.

Quando o eletrodo atinge e se impacta no VD, observa-se tipicamente supradesnivelamento do segmento ST, achado que confirma o posicionamento adequado. Após a impactação, o eletrodo proximal é desconectado da derivação precordial e conectado ao gerador (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31864866/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5076460/).

Técnica com ultrassonografia à beira do leito (POCUS)

Com o auxílio de um operador não paramentado, obtém-se uma janela ecocardiográfica adequada para visualização do fio do MP até o VD, visto como uma estrutura linear hiperecoica. Os cortes apical de quatro câmaras e subcostal geralmente oferecem a melhor visualização.

O ultrassom facilita a travessia pela valva tricúspide e pode auxiliar na identificação do ponto de impactação do eletrodo, idealmente no ápice do septo interventricular. Contudo, não confirma com segurança se a ponta do eletrodo está efetivamente em contato com o endocárdio ou apenas livre na cavidade do VD. Nessa etapa, o ECG intracavitário torna-se particularmente útil, pois o supradesnivelamento do segmento ST sugere contato adequado com o miocárdio.

Além de orientar o posicionamento, a ultrassonografia possibilita a confirmação da captura mecânica, por meio da observação da contração ventricular, e a detecção precoce de complicações, como perfuração miocárdica e derrame pericárdico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30770181/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31359249/).

Códigos do MP 

Os MPs provisórios utilizam um código de três letras (tabela 3):

• Primeira letra: câmara estimulada (átrio ou ventrículo).
• Segunda letra: câmara sentida (átrio ou ventrículo).
• Terceira letra: resposta do dispositivo (estimular, inibir ou nada).

Os MPs transvenosos provisórios são unicamerais, com um único eletrodo implantado no VD. As formas de estimulação possíveis são VVI (quando a sensibilidade está ligada) e VOO (modo assíncrono) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38453595/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26134176/).

Avaliação da captura elétrica e mecânica

Após a impactação do fio no VD, deve-se avaliar se o estímulo do MP está gerando uma despolarização ventricular no ECG (captura elétrica) e se essa despolarização resulta em contração efetiva do miocárdio (captura mecânica). 

• Captura elétrica: presença de uma espícula seguida de um complexo QRS com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo. 
• Captura mecânica: a confirmação pode ser feita com ultrassom cardíaco, onda de oximetria de pulso ou palpação do pulso arterial. 

Para a avaliação adequada da captura, recomenda-se ajustar o gerador para modo assíncrono (VOO), para evitar inibição por batimentos intrínsecos do paciente, além de output (energia) elevado. Na ausência de captura elétrica ou mecânica, é necessário reposicionar o fio do MP (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38453595/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26134176/).

Programação inicial do MP

Para a correta programação, deve-se compreender as principais funções do MP, dispostas na tabela 3. A programação inicial do MP deve seguir as etapas seguintes:

• Etapa 1 - frequência cardíaca: ajustar a frequência para um valor pelo menos 10 bpm acima do ritmo intrínseco do paciente, assegurando que todos os estímulos sejam comandados pelo MP.
• Etapa 2 - output e limiar de captura: no início, programar o output no valor máximo, garantindo captura elétrica confiável. Após a captura, deve-se encontrar o limiar de captura, definido como a menor energia capaz de produzir despolarização ventricular e captura elétrica consistente. Para isso, deve-se reduzir o output de forma gradual, observando continuamente a monitorização eletrocardiográfica, até que uma espícula de estimulação não seja seguida por um complexo QRS, caracterizando perda de captura. O último valor de output que produziu captura corresponde ao limiar de captura. Após a determinação do limiar de captura, o output deve ser programado com margem de segurança, entre 3 a 5 vezes o valor do limiar. Por exemplo, se a perda de captura ocorrer a 1 mA, recomenda-se ajustar o output entre 3 e 5 mA.
• Etapa 3 - sensibilidade: esse ajuste evita a inibição inadequada do MP e a competição com o ritmo intrínseco. Deve-se reduzir a frequência programada e o output do gerador para os valores mínimos, de modo que o paciente permaneça em ritmo próprio. Para isso, é necessário que o paciente apresente ritmo de escape eficaz, com frequência superior à frequência mínima do gerador. Depois, deve-se ajustar a sensibilidade para o menor valor e observar o gerador. O indicador de sense deve piscar, enquanto o indicador de pace permanece apagado. Em seguida, aumentar gradualmente a sensibilidade até que o indicador de sense deixe de piscar, identificando o limiar de sensibilidade. Após a identificação do limiar, a sensibilidade deve ser programada para aproximadamente metade desse valor, garantindo detecção adequada do ritmo intrínseco com margem de segurança. Como regra geral, uma sensibilidade em torno de 2 mV é adequada para a maioria dos pacientes.

Os limiares de captura e de sensibilidade devem ser testados a cada 12 horas. O aumento progressivo do limiar de captura pode indicar deslocamento do eletrodo.

Confirmação radiográfica e eletrocardiográfica

Ao término do procedimento, deve-se realizar radiografia de tórax para confirmar o posicionamento adequado do eletrodo, idealmente no ápice do VD, além de descartar complicações associadas (figura 2).

Deve-se também obter um ECG de 12 derivações para documentar o ritmo estimulado pelo MP. Espera-se complexos QRS largos com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo, compatíveis com estimulação do VD (figura 3) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38453595/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26134176/).

Falha de captura

Caracterizada por espículas de estimulação que não são seguidas por complexos QRS. Para correção do problema, orientam-se os passos a seguir:

• Verificar conexões: conferir a conexão do cabo do MP com gerador e adaptador.
• Reavaliar a programação do gerador: conferir output, frequência e sensibilidade. Aumentar temporariamente o output para valores mais elevados.
• Avaliar o posicionamento do eletrodo: reposicionar o eletrodo se houver suspeita de desimpactação.
• Substituir o fio: caso persista a falha, considerar a troca do fio do MP.
• Garantir suporte temporário: posicionar as pás de um MP transcutâneo como medida de segurança. Instituir drogas cronotrópicas positivas, como adrenalina ou dopamina, conforme necessidade clínica.

Sensibilidade muito alta (oversensing) ou muito baixa (undersensing)

A sensibilidade é programada em milivolts (mV) e representa o menor sinal intracardíaco que o gerador reconhece como atividade. Quanto menor for o valor em mV, mais sensível é o dispositivo. O ajuste inadequado da sensibilidade pode resultar em duas situações:

• Oversensing (sensível demais; mV muito baixo): o gerador interpreta alguns sinais (como tremor e fasciculações) como eventos ventriculares. Isso leva à inibição indevida do estímulo e pode causar pausas/assistolia em pacientes dependentes de MP. O dispositivo deve ser ajustado para ficar menos sensível (aumentar o mV), além de checar cabos e conexões e tratar a causa do ruído se for apropriado (como tremores).
• Undersensing (pouco sensível; mV alto): o gerador pode não reconhecer a atividade cardíaca intrínseca, com espículas inapropriadamente próximas a batimentos nativos, como no modo assíncrono. A conduta é tornar o dispositivo mais sensível (reduzir o mV), além de revisar a posição do eletrodo e integridade do sistema.

O ajuste da sensibilidade pode ser conferido em "Marca-Passo Transvenoso: Como Fazer", no subtópico 'Confirmação de captura e ajuste dos parâmetros', que descreve como estimar o limiar de sensibilidade e programar uma margem de segurança.

Complicações do acesso central e do cateterismo de câmaras direitas

A taxa de complicações associadas ao implante de MP transvenoso varia de 14% a 50%, dependendo da experiência do operador, do sítio de acesso e das condições clínicas do paciente. As complicações da punção vascular são as mais comuns, como punção arterial inadvertida, pneumotórax e infecção relacionada ao cateter.

Complicações do cateterismo das câmaras direitas relacionam-se à progressão e ao posicionamento do eletrodo intracardíaco e incluem:

• Arritmias cardíacas.
• Posicionamento incorreto do fio do MP.
• Perfuração ventricular.
• Lesão da valva tricúspide.

A perfuração da parede livre do VD deve ser prontamente suspeitada diante de:

• Dor torácica.
• Perda súbita de captura.
• Estimulação da musculatura torácica ou diafragmática.
• Presença de atrito pericárdico.

Essa complicação pode ser grave e potencialmente fatal, evoluindo para tamponamento cardíaco e morte. Em alguns casos, a perfuração pode permanecer mascarada pela própria presença do eletrodo, sendo reconhecida apenas após sua retirada.

Sinais sugestivos de mau posicionamento

O posicionamento inadequado do MP deve ser considerado na presença de:

• Complexos QRS com morfologia de bloqueio de ramo direito durante estimulação ventricular.
• Falha de captura ou captura intermitente.
• Limiar de captura elevado.
• Posição anômala do eletrodo na radiografia de tórax, especialmente quando observado trajeto posterior na incidência lateral.