Rinossinusite Crônica: Diretriz de 2025

A American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF) publicou uma nova diretriz de rinossinusite em adultos em agosto de 2025, atualizando as recomendações da diretriz de 2014 [1,2]. O documento cobre diagnóstico e manejo e aborda o uso racional de exames complementares e antibióticos. Este tópico traz os principais pontos sobre rinossinusite crônica da nova diretriz.

A rinossinusite aguda já foi abordada em "Rinossinusite Aguda: Diretriz de 2025" e "Antibiótico para Sinusite".

Definição e diagnóstico

Rinossinusite crônica (RSC) é definida por 12 semanas ou mais de pelo menos dois sintomas de rinossinusite associada à evidência objetiva de inflamação sinonasal.

De acordo com a diretriz, os sintomas de rinossinusite são os seguintes:

Secreção nasal mucopurulenta ou opaca (amarelada, esverdeada, acastanhada ou turva), seja anterior ou posterior.
Obstrução nasal (congestão).
Dor/pressão/plenitude facial.
Hiposmia.

A RSC deve ser diferenciada da rinossinusite aguda recorrente (RSAR). A RSAR é definida pela ocorrência de quatro episódios de rinossinusite aguda bacteriana (quadro de pelo menos 10 dias) ao longo de um ano, com resolução completa dos sintomas entre os episódios.

Condições que podem mimetizar RSC e RSAR devem ser consideradas na avaliação inicial e incluem rinite (alérgica, não alérgica e vasomotora), deformidades de septo nasal, cefaleias primárias, disfunção temporomandibular e neuralgia do trigêmeo. Os sintomas de RSC têm sobreposição com o quadro desses diagnósticos diferenciais e a documentação de inflamação sinonasal confere mais confiança ao diagnóstico.

Comprovação de inflamação sinonasal

A diretriz destaca que o diagnóstico de RSC requer comprovação de inflamação dos seios da face e/ou cavidades nasais. Essa etapa do diagnóstico pode ser feita por rinoscopia anterior, endoscopia nasal ou tomografia computadorizada (TC) sem contraste de seios da face (tabela 1). Se houver suspeita de RSAR, o exame deve ser realizado na vigência de sintomas [3]. Na rinoscopia ou endoscopia nasal, os achados compatíveis com o diagnóstico são edema de mucosa, secreção purulenta ou pólipos bilaterais. Já na TC, espessamento mucoso, opacificação e pólipos podem ser visualizados [4-6].

Modalidades para confirmação diagnóstica de rinossinusite crônica (RSC) e rinossinusite aguda recorrente (RSAR).

Além de caracterizar o diagnóstico RSC, esses exames têm duas funções adicionais:

Avaliar a existência de pólipos. Na RSC com pólipos, corticoides orais e imunobiológicos fazem parte das opções terapêuticas. Pólipos bilaterais são os mais comuns na RSC. Pólipos unilaterais ou com invasão de tecidos adjacentes podem sugerir carcinoma ou doença fúngica, requerendo investigação complementar.
Identificar alterações sugestivas de diagnósticos diferenciais. Exemplos incluem massas, corpos estranhos, necrose tecidual ou pólipos com apresentação atípica.

Comorbidades

Algumas comorbidades podem levar à persistência ou recorrência de sintomas na RSC e na RSAR e devem ser pesquisadas conforme a suspeição clínica (tabela 2). A diretriz cita especificamente asma, fibrose cística, imunossupressão (como infecção pelo HIV ou imunodeficiências humorais primárias), doença respiratória exacerbada por aspirina (DREA) e discinesia ciliar primária [7-12]. O tratamento dessas condições melhora o controle dos sintomas de rinossinusite.

A ocorrência de asma em pacientes com RSC com pólipos é comum, com a literatura descrevendo uma prevalência habitualmente maior que 20% [13-15]. A diretriz sugere que a asma seja rastreada na população com RSC com pólipos. Os autores não especificam como o rastreio deve ser realizado. Uma estratégia é realizar anamnese dirigida para sintomas de asma e/ou auxílio de uma ferramenta validada para rastreio, como o A2 Score (sensibilidade superior a 90% e especificidade de 83%) [16]. A confirmação do diagnóstico exige verificação de variabilidade do fluxo aéreo. Veja mais em "Asma".

Diagnóstico e manejo da rinossinusite crônica (RSC).

Diagnóstico e manejo da rinossinusite crônica estão sumarizados no fluxograma 1.

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Rinossinusite crônica: tratamento inicial

O tratamento inicial da RSC visa controle de sintomas e melhora da qualidade de vida. As intervenções recomendadas pela diretriz são:

Irrigação com solução salina, preferencialmente isotônica ou hipertônica e com dispositivos de alto volume (exemplo, 240 mL) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32534983/). Soluções caseiras podem ser utilizadas. Os pacientes devem ser orientados a utilizar água destilada/estéril ou fervida e resfriada para evitar contaminação. O dispositivo deve ser higienizado regularmente.
Corticoides tópicos nasais (tabela 3) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18722209/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38787291/). A diretriz não estabelece uma duração específica do tratamento e essa decisão pode ser individualizada conforme resposta clínica, tolerância e preferência do paciente. Se necessário, pode-se considerar uso prolongado na menor dose possível, considerando o baixo potencial de eventos adversos associados à absorção sistêmica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37664474/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25590306/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35669010/). O documento traz recomendações práticas sobre a administração: inclinar a cabeça para baixo, usar a mão contralateral para cada narina, mirar para a parede lateral e não para o septo e evitar inspirar com força pelo nariz.
Corticoides orais em cursos curtos (7 a 21 dias). Podem ser considerados em pacientes com RSC com pólipos e alta carga de sintomas. Também são utilizados no pré-operatório de cirurgia para ressecção de pólipos, por promoverem redução do edema e melhor visualização. Não há recomendação do uso de corticoides orais para pacientes sem pólipos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22887970/).

[tabela id=1828 index=4]

Antibióticos e antifúngicos tópicos ou orais não devem ser utilizados no tratamento rotineiro da RSC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30199594/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35217148/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32692788/). Os antifúngicos têm papel em formas específicas de rinossinusite, como rinossinusite fúngica alérgica e rinossinusite fúngica invasiva.

Tratamento de exacerbações agudas

A exacerbação aguda da RSC se diferencia da flutuação natural dos sintomas crônicos da doença, pois é marcada pelo agravamento súbito da intensidade dos sintomas, muitas vezes com secreção purulenta nova. Não há evidência clara de benefício do uso de antimicrobianos no manejo das exacerbações agudas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27610609/).

Na ausência de evidência, é razoável seguir um manejo semelhante ao da rinossinusite aguda bacteriana, com estratégia inicial de observação ativa. Veja mais em "Rinossinusite Aguda: Diretriz de 2025".

Rinossinusite aguda recorrente

A diretriz não menciona tratamento medicamentoso para a RSAR fora dos períodos de sintomas. Evidências nesse aspecto são escassas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31453344/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24013138/). Além do tratamento dos episódios agudos e das comorbidades associadas à RSAR (tabela 2), o documento orienta considerar tratamento cirúrgico para esses pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33622038/).

Tratamento cirúrgico e uso de imunobiológicos

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico padrão para a RSC é a cirurgia endoscópica dos seios nasais. Essa intervenção pode ser considerada em pacientes com ou sem pólipos. De acordo com a diretriz de 2025 sobre tratamento cirúrgico da RSC, também da American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation, a cirurgia deve ser oferecida para pacientes que apresentam quadro clínico refratário após curso de tratamento medicamentoso apropriado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40424072/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27863163/).

Alguns pacientes apresentam subtipos de RSC cuja expectativa de melhora com o tratamento clínico é limitada, como (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40424072/):

Polipose nasal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35012708/).
Pólipos com erosão óssea.
Rinossinusite fúngica alérgica, caracterizada pela presença de mucina espessa rica em eosinófilos e hifas, frequentemente com expansão sinusal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36848273/).
Bola fúngica, que corresponde ao acúmulo compacto de hifas na cavidade sinusal
Rinossinusite eosinofílica mucinosa, caracterizada por presença de mucina espessa rica em eosinófilos associada à polipose nasal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32689821/).

Nesses casos, a diretriz sugere que o tratamento cirúrgico seja considerado como tratamento inicial ou após curso curto de tratamento clínico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25573680/). Uma TC de seios da face com cortes finos deve ser obtida para planejamento cirúrgico.

Os pacientes candidatos à cirurgia devem ser informados sobre os possíveis benefícios, incluindo melhora da qualidade de vida, e a provável necessidade de manutenção de tratamento medicamentoso, tendo em vista o caráter inflamatório crônico da doença (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27863163/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22144050/).

Se os sintomas recorrerem após a cirurgia e forem refratários ao tratamento medicamentoso, a cirurgia de revisão pode ser considerada. Uma coorte com acompanhamento de 10 anos após a cirurgia de seios de face encontrou 15,9% de cirurgias de revisão. A frequência foi maior entre pacientes com pólipos (21,1%) em comparação com pacientes sem pólipos (6,3%). (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25314101/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30570840/).

Medicamentos biológicos

Os biológicos são uma opção para RSC com pólipos e quadro clínico refratário ao tratamento padrão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31543428/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26836729/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33683704/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36999780/). Para RSC sem pólipos, a evidência é limitada e não há recomendação de uso.

A diretriz sugere que a terapia com biológicos seja discutida com o paciente naqueles com RSC com pólipos e sintomas refratários com contraindicação à cirurgia ou com recorrência de sintomas após a cirurgia. Os autores justificam que o uso de biológicos em pacientes não submetidos à cirurgia foi pouco estudado e os potenciais benefícios não podem ser extrapolados de forma confiável para esse grupo.

Os agentes mais estudados e contemplados na diretriz para tratamento da RSC com pólipos são:

Dupilumabe (anti-IL4Rα, bloqueia sinalização de IL-4 e IL-13).
Mepolizumabe (anti-IL5).
Omalizumabe (anti-IgE).

Os agentes aprovados não foram comparados diretamente em nenhum estudo. Metanálises em rede com comparações indiretas favorecem o dupilumabe em relação aos outros agentes, mas não é possível afirmar superioridade definitiva (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34543652/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41155574/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39187717/). Ainda assim, não há superioridade clara entre os medicamentos e a escolha deve considerar fatores individuais (como comorbidades), custo e disponibilidade.