Estenose de Carótida Assintomática: Tratamento e Estudo CREST-2

Técnicas de revascularização da artéria carótida interna

• Endarterectomia: procedimento cirúrgico aberto no qual se realiza uma arteriotomia da carótida para remoção da placa aterosclerótica. O fechamento é frequentemente feito com um enxerto unindo as duas margens seccionadas do vaso, feito de tecido venoso ou de material sintético. No perioperatório, costuma-se manter o AAS e otimizar o tratamento clínico quando possível (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32096559/).
• Angioplastia endovascular com colocação de stent: procedimento endovascular realizado em hemodinâmica, geralmente com acesso transfemoral. É realizada angioplastia com balão da placa aterosclerótica, com dispositivos para prevenir embolização, seguida de implante de stent. O preparo geralmente envolve a administração de heparina em bolus no centro de hemodinâmica e uso de dupla antiagregação plaquetária no perioperatório. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32096559/).

Os principais riscos dos procedimentos incluem morte, AVC perioperatório, IAM e complicações específicas conforme a técnica. Na endarterectomia, podem ocorrer lesões dos pares cranianos e complicações da ferida operatória, como hematomas, seromas e infecções. Na angioplastia com stent, podem ocorrer complicações relacionadas ao uso de contraste, como anafilaxia. 

Uma revisão sistemática com metanálise da Cochrane, incluindo 22 ensaios clínicos randomizados, mostrou que, em pacientes com ECA, houve um aumento não significativo do desfecho composto de AVC ou morte no perioperatório com a angioplastia em comparação com a endarterectomia (OR 1,72; IC 95% 1,00–2,97). Durante o seguimento, o risco do desfecho composto por morte ou AVC perioperatório ou AVC ipsilateral não diferiu significativamente entre as estratégias (OR 1,27; IC 95% 0,87–1,84). Reestenose moderada (≥ 50%) ou oclusão durante o seguimento foi mais frequente com o stent (OR 2,00; IC 95% 1,12–3,60). Não houve diferença significativa para reestenose grave (≥ 70%) (OR 1,26; IC 95% 0,79–2,00) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32096559/).  

Indicações de revascularização na estenose de carótida sintomática

As indicações de revascularização na estenose de carótida (sintomática ou não) estão resumidas no fluxograma 1. 

Segundo as diretrizes americana e europeia, a revascularização carotídea deve ser considerada para a prevenção de novos eventos cerebrovasculares em pacientes com ECS e estenose ≥ 50% (classe de recomendação IIa, nível de evidência A), com maior benefício nas estenoses graves (> 70%) (classe de recomendação I, nível de evidência A) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210722/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34024117/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34153348/). A revascularização pressupõe a realização em centros com um risco de morte/AVC em 30 dias após o procedimento <  6%, idealmente em até 14 dias após o evento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210722/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34024117/). 

A endarterectomia é, em geral, a estratégia preferida na maior parte dos casos, enquanto a angioplastia tende a ser reservada para pacientes com alto risco perioperatório (tabela 1). No contexto de estenose de carótida sintomática, quando houver indicação de revascularização, há maior evidência de benefício quando realizada em até 14 dias do evento neurológico (classe de recomendação I, nível de evidência B) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210722/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34024117/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34153348/). 

Indicações de revascularização na estenose de carótida assintomática

A indicação de revascularização na ECA é controversa, pois o benefício tende a ser pequeno em comparação ao tratamento clínico otimizado. A intervenção pode ser considerada em pacientes que apresentam certas características (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210722/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39429201/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39099701/):

• Gravidade da estenose: há maior evidência de benefício da revascularização em pacientes com estenoses da carótida interna de 60–99%.
• Risco de evento cerebrovascular: pacientes com maior risco são os que mais se beneficiam da revascularização (tabela 2).
• Risco cirúrgico do centro/profissionais: a revascularização deve ser considerada apenas em locais e com profissionais cujo risco perioperatório combinado de morte e AVC seja < 3%.
• Risco cirúrgico do paciente: pacientes de baixo risco cirúrgico tendem a ter maior probabilidade de benefício com a intervenção.
• Expectativa de vida: a revascularização deve ser considerada apenas quando a expectativa de vida for estimada em pelo menos 5 anos.

Nos pacientes considerados bons candidatos à revascularização, desde que atendidos os critérios acima, a revascularização pode ser considerada, com discussão dos riscos e benefícios para uma tomada de decisão compartilhada. A estratégia de revascularização deve ser definida, idealmente, após a discussão do caso por uma equipe interdisciplinar. Em geral, as diretrizes ainda consideram a endarterectomia de carótidas como o procedimento de escolha quando factível e em pacientes de baixo risco perioperatório (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39099701/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39429201/).  

A maior parte das recomendações das diretrizes acima baseia-se em ensaios clínicos conduzidos antes da ampla adoção do tratamento clínico otimizado. Os avanços das técnicas de revascularização e do tratamento clínico levantam a questão da validade atual dessas recomendações. Estudos mais recentes que compararam o tratamento clínico otimizado (TCO) versus TCO associado à revascularização, como o SPACE-2 e os resultados interinos do ECST-2, não demonstraram benefício adicional estatisticamente significativo da estratégia intervencionista nos desfechos avaliados, embora apresentem limitações (por exemplo, poder estatístico, recrutamento e o próprio caráter interino) que impedem conclusões definitivas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36115360/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40252662/). Nesse contexto, o National Institute of Neurological Disorders and Stroke, uma agência governamental de fomento à pesquisa, patrocinou dois ensaios clínicos randomizados e paralelos, chamados CREST-2 para comparar a revascularização com a terapia clínica no cenário atual (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41269206/).

Os dois ensaios clínicos avaliaram pessoas com ECA e estenoses > 70% em 155 centros de 5 países. Foram randomizados 1.240 pacientes por estudo para receber TCO isolado ou TCO associado à revascularização. No primeiro estudo, a revascularização realizada foi a angioplastia com colocação de stent e, no segundo, a endarterectomia. O desenho do estudo foi cego quanto ao examinador que avaliava os desfechos, mas não quanto à equipe assistente que realizava o tratamento nem aos participantes. Os grupos TCO deveriam receber um tratamento clínico muito similar ao que descrevemos anteriormente, porém sem um estímulo explícito ao uso de iSGLT2, aGLP-1 ou agonistas GLP-1/GIP. As principais características do estudo estão descritas na tabela 3.

O desfecho primário foi um composto de AVC,  morte nos primeiros 44 dias após a randomização e AVC isquêmico ipsilateral, avaliado após 4 anos. A realização de angioplastia demonstrou redução estatisticamente significativa do desfecho primário em comparação à TCO (2,8% vs. 6,0%; redução absoluta do risco de 3,2%; p = 0,02). A realização de endarterectomia não demonstrou redução do desfecho estatisticamente significativa em comparação ao TCO (5,3% vs. 3,7%; redução absoluta do risco de 1,6%; p = 0,24). 

No ensaio de angioplastia, durante os primeiros 44 dias após a randomização, não houve eventos no grupo TCO, enquanto no grupo de angioplastia houve 1 morte e 7 AVCs não incapacitantes. Após esse período, houve menor incidência de AVCs não incapacitantes entre os pacientes submetidos à angioplastia. Cerca de 2/3 dos AVCs no grupo TCO não foram incapacitantes. A cada 100 pacientes tratados com angioplastia, aproximadamente 1 deles por ano terá um AVC evitado e aproximadamente 1 deles terá morte ou AVC causado pelo procedimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41269202/).

As principais críticas ao estudo foram:

• Margem muito pequena de redução absoluta de risco que se traduz em um resultado de significado clínico questionável
• Mudanças no manejo clínico que ocorreram ao longo do desenvolvimento dos estudos, como metas pressóricas mais rígidas e novos medicamentos
• Metas de TCO abaixo do ideal (até 30% dos pacientes estavam fora das metas de pressão arterial, 20% fora das metas de dislipidemia e 50% fora das metas de diabetes), o que sugere que uma TCO de melhor qualidade poderia reduzir ainda mais a taxa de eventos e diminuir o benefício da revascularização
• Potencial de generalização limitado devido à seleção rigorosa de centros médicos de excelência na realização do procedimento.

Este é um trabalho com potencial para influenciar futuras diretrizes. Ele reforça o conceito de que a terapia clínica é eficaz e segura e que a endarterectomia de carótida na ECA não deve ser indicada rotineiramente, pois acarreta mais eventos adversos. Em relação ao papel da angioplastia, apesar de haver redução do desfecho composto durante o seguimento, o ganho absoluto é modesto e houve aumento de eventos periprocedimento, razão pela qual a indicação deve ser individualizada.