Estudo RSI: etomidato vs quetamina na intubação

O agente sedativo ideal para a intubação de sequência rápida ainda é motivo de debate. Estudos prévios associaram o etomidato à maior mortalidade quando em comparação à quetamina [1,2]. O ensaio clínico RSI, publicado no New England Journal of Medicine em dezembro de 2025, comparou ambas as drogas nesse contexto [3]. Este tópico aborda o estudo e suas implicações.

Evidências prévias sobre etomidato e quetamina

Etomidato e quetamina estão entre os sedativos (agentes indutores) mais utilizados para intubação em sequência rápida (ISR) em pacientes críticos [4]. O etomidato foi a principal droga utilizada na coorte brasileira BARCO, seguido pela quetamina [5].

O mecanismo de ação do etomidato é motivo de receio. A droga inibe a produção de cortisol de maneira reversível, através do bloqueio da enzima 11-beta-hidroxilase. Existe dúvida se esse efeito resulta em piores desfechos para o paciente após uma administração pontual de etomidato para intubação. Veja mais em "Etomidato na Intubação de Sequência Rápida".

Estudos prévios comparando as duas drogas ainda não solucionaram a questão:

KETASED [6]: ensaio clínico randomizado com 469 pacientes realizado em 2009. Sem diferença clara entre as duas drogas.
EvK [2]: ensaio clínico randomizado com 801 pacientes realizado em 2022. Melhor sobrevida com quetamina em 7 dias, porém sem diferença em 28 dias.
Estudos observacionais recentes: houve sinalização de um possível dano com etomidato. Em uma emulação de ensaio alvo (target trial emulation) de 2025 com dados da coorte brasileira BARCO, pesquisadores encontraram maior mortalidade com etomidato em 7 e 28 dias [1]. Em uma grande coorte norte-americana de 2024, o etomidato também se associou a maior mortalidade [7].
Revisões sistemáticas: uma metanálise bayesiana de 2024 sugeriu probabilidade moderada de benefício com quetamina, enquanto uma metanálise de ensaios clínicos randomizados de 2025 não encontrou diferença entre as drogas [8,9].

A persistência de incerteza e limitações de estudos prévios justificaram a realização do estudo RSI [10].

Um cuidado com o etomidato na ISR é a duração curta do efeito sedativo (3-12 minutos). Se houver atraso para iniciar a sedação de manutenção logo após a intubação, o paciente pode recuperar a consciência enquanto ainda está sob bloqueio neuromuscular. Esse risco é maior com o rocurônio, por ter uma ação mais prolongada (> 30 minutos). Estudos indicam que esse atraso para iniciar a sedação de manutenção é frequente [11-14].

A quetamina tem duração maior que o etomidato (10 a 15 minutos) e efeito analgésico. Uma análise observacional relacionou a droga a menos estresse traumático relacionado ao procedimento [15]. Além disso, combina ação broncodilatadora e antagonismo do receptor NMDA (pode auxiliar em estados epilépticos). Esses efeitos têm potencial de benefício, mas a evidência em desfechos centrados no paciente ainda é limitada [16-20].

Além da ISR, a quetamina é utilizada na estratégia de sequência atrasada de intubação em pacientes com dificuldade na pré-oxigenação, seja por agitação, delirium ou hipoxemia extrema [10,21,22].

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O estudo RSI

O RSI foi um ensaio clínico randomizado, não cego, multicêntrico, conduzido em 6 unidades de emergência e 8 UTIs dos Estados Unidos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41369227/).

Critérios de inclusão: adultos com doença crítica com indicação de intubação orotraqueal com uso de um sedativo.
Critérios de exclusão: o principal foi a necessidade de intubação com extrema urgência (sem tempo para completar os protocolos do estudo). Outros critérios foram diagnóstico de trauma e situações em que a equipe considerasse quetamina ou etomidato claramente indicados ou contraindicados.
Intervenção: etomidato ou quetamina para ISR. A equipe assistente decidia todos os demais aspectos do procedimento, como pré-oxigenação e escolha do bloqueador neuromuscular. A dose dos sedativos poderia ser escolhida pela equipe, utilizando um nomograma com três faixas de dose: para quetamina, as doses eram 2,0 mg/kg, 1,5 mg/kg ou 1,0 mg/kg; para etomidato, as doses eram 0,3 mg/kg, 0,25 mg/kg ou 0,2 mg/kg.
Desfecho primário: morte intra-hospitalar por qualquer causa em 28 dias.
Desfecho secundário: o único desfecho secundário pré-especificado foi a ocorrência de colapso cardiovascular durante ou em até 2 minutos após o procedimento. Esse desfecho era definido como a ocorrência de qualquer um dos seguintes: pressão arterial sistólica (PAS) < 65 mmHg, introdução ou aumento de dose de vasopressores ou parada cardiorespiratória.
Desfechos de segurança: PAS em 24 horas e uso de vasopressor em 24 horas. Taquicardia ventricular foi um desfecho pós-hoc, acrescentado após a inclusão dos primeiros 567 pacientes.

O estudo foi dimensionado para detectar uma diferença absoluta de mortalidade em 28 dias de 5,2%, com um poder de 80%. Foram randomizados 2.365 pacientes, com taxa de aderência ao medicamento designado maior que 99% em ambos os grupos. A mediana de idade foi de 60 anos, 46% dos pacientes apresentavam o diagnóstico de sepse e 22% estavam recebendo vasopressores no momento da randomização.

Quase todos os pacientes (99,7%) receberam bloqueador neuromuscular, com rocurônio sendo a droga de preferência (69% dos pacientes). Aproximadamente 2% dos pacientes em cada grupo receberam uma droga adicional (propofol, benzodiazepínicos ou opióides).

Resultado do desfecho primário: não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Morte intra-hospitalar em 28 dias ocorreu em 28,1% no grupo quetamina e 29,1% no grupo etomidato (diferença absoluta de risco -0,8%; IC 95% −4,5 a 2,9). Os resultados foram semelhantes nas análises de sensibilidade e em subgrupos, incluindo pacientes com sepse.
Resultado dos desfechos secundários: colapso cardiovascular ocorreu em 22,1% dos pacientes no grupo quetamina e em 17% do grupo etomidato (redução absoluta de risco 5,1%; IC 95% 1,9–8,3). O principal responsável pela diferença foi o componente de introdução ou aumento de dose de vasopressores (21,3% contra 15,9%). Em análise exploratória, a diferença foi maior nos subgrupos de sepse e escore de APACHE II ≥ 20. Não houve diferença de parada cardíaca ou incidência de PAS < 65 mmHg entre os grupos. Nos desfechos relacionados ao procedimento, a quetamina associou-se a menor PAS mínima entre indução e 2 minutos após a intubação, maior frequência de PAS < 80 mmHg e maior frequência de queda de PAS superior a 30 mmHg.
Segurança: O grupo quetamina apresentou maior ocorrência de taquicardia ventricular (9 pacientes contra 2 do grupo etomidato). Não houve diferença na necessidade de vasopressores ou na PAS em 24 horas.

Perspectivas: escolhendo o agente ideal

O RSI é o maior ensaio clínico sobre o tema. Tamanho da amostra, desenho pragmático, condução multicêntrica em pronto-socorro e UTI, gravidade dos pacientes e elevada aderência ao medicamento designado conferem bastante peso a esse estudo.

A principal consequência do estudo é diminuir a preocupação com um eventual efeito deletério maior do etomidato na mortalidade. Contudo, o estudo foi dimensionado para detectar uma diferença absoluta de 5,2% em mortalidade, o que é uma diferença grande. A possibilidade de uma diferença menor, mas ainda clinicamente significativa, não está descartada.

O efeito hemodinâmico e cardíaco da quetamina é outro resultado relevante. A droga se associou a maior necessidade imediata de vasopressores, maior frequência de PAS abaixo de 80 mmHg e maior incidência de declínios acima de 30 mmHg na PAS. Esses achados estão de acordo com a literatura prévia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34904190/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41396604/). Mortalidade, parada cardiorrespiratória e uso de vasopressor em 24 horas não diferiram entre os grupos. É prudente ter cautela com o efeito hemodinâmico no peri-procedimento, mas deve-se considerar que o desfecho composto foi influenciado principalmente por início ou aumento de vasopressor e que o estudo não foi cego. Faltam dados para avaliação do efeito hemodinâmico com doses menores de quetamina.

A maior ocorrência de taquicardia ventricular no grupo quetamina é um sinal de alerta, mas o número pequeno de eventos e a análise pós-hoc impedem maiores conclusões. Esse dado pode justificar uma cautela adicional em pacientes propensos a arritmias (como no choque cardiogênico).

A taxa de parada cardíaca periprocedimento encontrada no estudo (1% no grupo quetamina e 0,8% no grupo etomidato) contrasta com a média de 3% de grandes coortes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33755076/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40247381/). Esse achado provavelmente representa a exclusão de pacientes que necessitavam de intubação imediata e vítimas de trauma, selecionando pacientes menos vulneráveis a esse desfecho.

Com os dados do RSI, uma possibilidade é traçar três cenários para a escolha do sedativo (agente de indução):

Preferência por etomidato: instabilidade hemodinâmica significativa e intolerância a qualquer deterioração hemodinâmica adicional, como no choque cardiogênico.
Preferência por quetamina: uso na sequência atrasada, broncoespasmo e crise epiléptica. Considerar também o benefício em analgesia e duração maior do efeito.
Sem preferência por etomidato ou quetamina: demais pacientes clínicos, com hemodinâmica compensada e sem um contexto claro para a escolha de um agente específico. A experiência da equipe com a droga deve ser considerada.