Manejo de Hemorragia Digestiva Alta Varicosa

A American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) e o Baveno VII recomendam não transfundir plaquetas e plasma fresco congelado (PFC) com base em alvos de contagem plaquetária ou coagulograma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870298/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/). Os motivos para essa recomendação são: 

• Tempo de protrombina e contagem plaquetária não são bons preditores de sangramento em pacientes com cirrose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19410018/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24721432/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36158909/).
• A transfusão de plaquetas foi associada a maior risco de ressangramento em um estudo observacional de pacientes com HDA varicosa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36158909/). Pacientes com plaquetas menores que 20.000/mm³ foram pouco representados nesse trabalho. 
• A transfusão de PFC foi associada a pior controle de sangramento e maior mortalidade em estudos observacionais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33969607/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41764320/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35911402/). Isso ocorre provavelmente por sobrecarga volêmica e piora da hipertensão portal, favorecendo a persistência do sangramento. 

Pela escassez de evidências robustas envolvendo transfusão plaquetária, sua indicação pode ser considerada em caso de falha da hemostasia endoscópica, principalmente em pacientes com plaquetopenia grave (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/).

A tromboelastografia vem sendo estudada para guiar a transfusão de hemocomponentes em pacientes com cirrose e sangramento varicoso. Quando comparada à transfusão guiada por parâmetros convencionais de coagulação, essa estratégia resultou em menor necessidade transfusional, sem aumentar o risco de sangramento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31008867/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31148204/). O uso ainda não é recomendado por diretrizes e são necessários estudos que comparem essa estratégia diretamente com recomendações transfusionais restritivas para melhor definir seu papel (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34579936/).

O manejo de HDA em pacientes em anticoagulação depende do anticoagulante em uso e da gravidade do sangramento. Veja mais em "Sangramento em Uso de Anticoagulantes Orais e Quando Retornar a Anticoagulação" e "Tratamento Agudo de Sangramento após Uso de Anticoagulante Oral".

A conduta em relação à transfusão de hemácias deve seguir conforme abordado em "Manejo de Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa".

A terapia vasoconstritora deve ser iniciada o mais rápido possível para todos com suspeita de HDA varicosa ou por GHP, antes mesmo do diagnóstico endoscópico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870298/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/). Essa intervenção está associada a menor risco de ressangramento e mortalidade em 7 dias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22486630/). Os vasoconstritores reduzem o fluxo esplâncnico e a pressão portal, que são os principais determinantes do sangramento varicoso ou por GHP.

Os medicamentos de escolha são terlipressina, octreotide e somatostatina. Não há diferença de eficácia ou segurança entre essas opções (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24415445/). A tabela 2 contém doses e esquemas de administração.
Se a endoscopia digestiva alta (EDA) confirmar um sangramento por varizes ou GHP, o tratamento deve ser mantido por 2 a 5 dias após a terapia endoscópica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870298/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22486630/). 

O tratamento por 2 dias parece ter eficácia semelhante em termos de ressangramento e mortalidade precoce quando comparado com 5 dias. Esta duração mais curta deve ser considerada principalmente em pacientes estáveis após a EDA, com controle endoscópico bem-sucedido e sem sinais de ressangramento em 48 horas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39869165/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38526204/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25874510/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22178268/).

Antibioticoprofilaxia

A antibioticoprofilaxia deve ser instituída o mais rápido possível para todos os pacientes com cirrose e HDA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870298/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36174643/). 

Ceftriaxona, na dose de 1 grama via intravenosa a cada 24 horas, é o esquema mais recomendado, tendo em vista o aumento da resistência às quinolonas e sua superioridade na prevenção de infecções em comparação ao norfloxacino. De acordo com as principais diretrizes, o antibiótico deve ser mantido por 5 a 7 dias. A American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) admite a possibilidade de suspensão do antibiótico na alta hospitalar, mesmo que ela ocorra antes de 5 dias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870298/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36174643/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17030175/).

As evidências que embasam as recomendações associaram a antibioticoprofilaxia com redução de mortalidade, ressangramento e infecções, justificando a ampla recomendação por diretrizes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21707680/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36548353/). Esses benefícios vêm sendo questionados pelos seguintes motivos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40788611/):

• Os estudos que demonstraram maior benefício da antibioticoprofilaxia são anteriores ao manejo moderno do sangramento varicoso. Havia menor disponibilidade de terapia vasoconstritora, ligadura elástica e shunt portossistêmico transjugular intra-hepático (TIPS, sigla em inglês), além de a estratégia transfusional na época ser mais liberal e associada a piores desfechos. Desde então, a mortalidade por HDA varicosa caiu e o impacto da antibioticoprofilaxia pode ter mudado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40324727/).
• A população dos estudos é heterogênea, misturando pacientes com cirrose compensada e descompensada, bem como sangramento varicoso e não varicoso. Esses pacientes têm prognósticos diferentes e, possivelmente, diferentes impactos da antibioticoprofilaxia. 
• Muitos estudos são pequenos, unicêntricos e com risco moderado de vieses, gerando incerteza.

Uma revisão sistemática com metanálise publicada no JAMA Internal Medicine em 2025, avaliando pacientes com cirrose e HDA, encontrou que estratégias encurtadas de antibioticoprofilaxia (incluindo ausência de profilaxia ou uso por 48-72 horas) foram não inferiores à terapia padrão para mortalidade. Porém, observou-se maior risco de infecção bacteriana e taxas semelhantes de ressangramento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40788637/). Os autores discutem que a ausência de benefício em mortalidade, em contraste com revisões sistemáticas prévias, pode se dever à inclusão de estudos mais recentes e a aspectos metodológicos, como o uso de análise de não inferioridade com abordagem bayesiana. 

O Baveno VII reconhece o baixo risco de morte e infecções bacterianas em pacientes com cirrose compensada e sugere a realização de estudos que avaliem a possibilidade de não realização da profilaxia nessa população (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40788611/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/).      

Procinéticos

Recomenda-se eritromicina 250 mg via intravenosa 30 a 120 minutos antes da EDA para auxiliar no esvaziamento gástrico e melhorar a visualização durante o procedimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27366031/). Metoclopramida pode ser utilizada na ausência de eritromicina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38059896/).

Veja mais em "Manejo de Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa".

Inibidor de Bomba de Próton (IBP)

Deve-se utilizar IBP em dose de ataque (ex.: omeprazol 80 mg via intravenosa) antes da EDA, pois a doença ulcerosa péptica é responsável por cerca de 30% dos episódios de HDA em pacientes com cirrose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34189770/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41790869/). 

Se a EDA confirmar sangramento varicoso ou por GHP, recomenda-se suspender o IBP. O uso está associado a maior risco de infecção e encefalopatia em pacientes com cirrose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870298/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36174643/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30472808/).

Em caso de diagnóstico de úlcera péptica, o manejo do IBP segue conforme a população geral (veja mais em "Manejo de Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa"). 

A EDA deve ser feita em até 12 horas da apresentação inicial, após estabilização hemodinâmica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870298/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36174643/). Atraso na EDA parece estar associado a maior mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35048654/).

Em sangramento agudo por varizes esofágicas, o tratamento de escolha é a ligadura com banda elástica. Essa intervenção é indicada para tratamento de varizes que apresentem sangramento ativo ou sinais de sangramento recente (coágulo ou white nipple sign). A ligadura é preferível à escleroterapia por apresentar menor risco de ressangramento e de complicações, como úlcera e estenose de esôfago (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1579136/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7611595/). 

No sangramento por varizes gástricas, a terapia endoscópica de escolha depende da localização das varizes (figura 1):  

• Varizes cardiofundais (varizes gastroesofágicas tipo 2 - GOV2 e varizes gástricas isoladas tipo 1): o tratamento padrão é a injeção de cianoacrilato, que promove maior controle de sangramento e menor ressangramento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24868204/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25966446/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32517718/). 
• Varizes GOV1: pode-se optar por injeção de cianoacrilato ou ligadura com banda elástica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21568143/).

TIPS preemptivo

Para pacientes selecionados, deve-se considerar TIPS preemptivo em até 72 horas após a EDA. Essa estratégia está associada à maior sobrevida livre de transplante e à menor falha terapêutica, sem aumentar risco de encefalopatia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31153882/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20573925/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32980344/).

Os pacientes em que deve-se considerar essa intervenção são os seguintes:

• Classificação Child-Pugh B com pontuação de 8–9 e sangramento ativo.
• Classificação Child-Pugh C com pontuação entre 10–13 e sangramento ativo ou sinais de sangramento recente.

Pacientes que realizarem TIPS preemptivo devem ser avaliados quanto à indicação de transplante hepático, idealmente na mesma internação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870298/).

Profilaxia secundária

Após o controle do sangramento, pacientes que não realizaram TIPS preemptivo devem receber profilaxia secundária com betabloqueador não seletivo e ligadura elástica seriada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870298/). O beta-bloqueador deve ser iniciado idealmente em até sete dias da admissão. Essa orientação se baseia no fato de que o risco maior de ressangramento se concentra em até seis semanas do evento. 

Veja mais em "Profilaxia Primária de Sangramento por Varizes Esofágicas".

A falha de tratamento endoscópico é definida pela ausência de controle do sangramento ou por novo sangramento dentro de 5 dias após o episódio inicial. 

Falha de controle de sangramento

Em casos de falha de hemostasia na EDA, as principais medidas imediatas são o tamponamento por balão ou o stent esofágico autoexpansível (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870298/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30912098/). Ambos são medidas para controle temporário do sangramento até um tratamento definitivo, seja com nova ligadura, TIPS ou cirurgia. O balão esofágico não pode ser mantido por mais de 24 horas pelo risco de ulceração e perfuração de esôfago, enquanto o stent esofágico pode ser mantido por até 1 semana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870298/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3280273/). 

O balão é mais disponível que o stent esofágico. O balão de Sengstaken-Blakemore é o mais utilizado e apresenta um balão gástrico distal, um balão esofágico e uma porta para drenagem. Sua passagem pode ser feita com ou sem EDA e o paciente deve estar entubado para prevenção de broncoaspiração. Há alta taxa de ressangramento após retirada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6967005/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7042254/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2109729/). 

O tratamento definitivo preferencial após terapia de ponte (balão ou stent) é o TIPS de resgate urgente (salvage TIPS). O TIPS de resgate controla o sangramento em 80 a 100% dos casos. Mesmo assim, a mortalidade em 6 semanas varia de 27 a 55%, majoritariamente por insuficiência hepática, falência renal ou infecção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30560334/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33667917/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36787012/). 

Considerando o prognóstico reservado, o TIPS pode não trazer benefícios em pacientes com cirrose Child-Pugh ≥ 14 ou com MELD > 30 e lactato > 12 mmol/L, a menos que haja previsão de transplante hepático no curto prazo. A decisão de realizar TIPS nesses pacientes deve ser individualizada, ponderando riscos e benefícios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870298/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/). 

No caso de sangramento refratário por varizes gástricas, a oclusão retrógrada transvenosa com balão (BRTO, sigla para balloon-occluded retrograde transvenous obliteration) é uma opção ao TIPS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37390489/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31876839/).

Ressangramento

Suspeita-se de ressangramento quando há nova hematêmese, instabilidade hemodinâmica persistente/recorrente ou queda significativa da hemoglobina após aparente hemostasia. Nesses casos, deve-se realizar nova EDA para definição de etiologia e tratamento. 

O TIPS de resgate (rescue TIPS) deve ser considerado nos casos de ressangramento precoce, em até 5 dias, juntamente com tratamento endoscópico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37390489/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870298/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/).  

Em pacientes com ressangramento mais de 5 dias após a apresentação inicial, deve-se considerar a hipótese de úlcera pós-ligadura. A úlcera pós-ligadura é uma ulceração superficial do esôfago no local da ligadura, secundária à necrose isquêmica e à queda do material elástico. Esse evento ocorre em cerca de 5% dos pacientes submetidos à ligadura elástica. A manifestação típica é de sangramento entre 1 e 2 semanas após o procedimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31395524/). O manejo é feito com hemostasia endoscópica. Em casos refratários, pode ser necessária terapia de ponte e consideração precoce de TIPS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23062759/).