Sepse: Diretrizes da Surviving Sepsis Campaign de 2026

Tempo para início do antibiótico

Em relação ao tempo para início do antibiótico, a diretriz faz as seguintes recomendações:

• Choque séptico, seja provável, possível ou definitivo (tabela 1): administrar em até 1 hora após o reconhecimento (recomendação forte, evidência de muito baixa certeza).
• Sepse provável ou definitiva, sem choque: administrar em até 1 hora após o reconhecimento (recomendação forte, evidência de muito baixa certeza).
• Sepse possível, sem choque: sugestão de realizar uma rápida investigação e, se a preocupação com um quadro infeccioso persistir, administrar o antibiótico em até 3 horas, a contar do momento em que a suspeita de sepse surgiu (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza).

Administrar o antibiótico o mais cedo possível é intuitivo, especialmente se o paciente já foi atendido e a probabilidade de sepse foi avaliada. Apesar de ser uma recomendação forte, o nível de certeza na evidência é muito baixo, e outras referências fazem orientações distintas, especialmente no grupo de sepse sem choque (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38913098/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37531612/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39034174/). A diretriz coreana, por exemplo, orienta 1 hora para pacientes com choque séptico e 3 horas para pacientes com sepse sem choque (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39622601/). Além disso, em um cenário de alta demanda, a priorização de um grupo pode significar a despriorização de outro. O American College of Emergency Physicians (ACEP) emitiu uma nota pontuando que não endossa a diretriz do SSC de 2026, destacando “metas de tempo aparentemente arbitrárias” e as consequências em pacientes sem sepse (https://www.acep.org/news/acep-newsroom-articles/2-2-26-acep-will-not-endorse-new-sepsis-guidelines-from-the-surviving-sepsis-campaign/).

A urgência de administração de antibióticos deve ser ponderada junto aos riscos de tratamento excessivo e consequências do uso inadequado de antibióticos. Cerca de 10% a 30% dos quadros tratados inicialmente como sepse possuem diagnósticos alternativos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26346055/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20144044/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27816060/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36806551/). Veja mais em "Imitadores de Sepse".

Uma sugestão do documento é que pacientes com choque séptico provável ou definitivo, em transporte e com tempo previsto de chegada ao hospital de mais de 60 minutos, recebam o antibiótico durante o transporte (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza). A identificação de sepse pode ser ainda mais imprecisa nesse cenário, e a coleta de culturas antes do uso de antibióticos torna-se mais difícil. Essa intervenção pode não ser possível em cenários com recursos limitados, e a prioridade é o transporte rápido ao hospital (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29196046/).

Controle de foco

Para pacientes com sepse ou choque séptico e um diagnóstico que requer controle de foco, o documento sugere que essa intervenção seja realizada precocemente, idealmente em até 6 horas após o diagnóstico (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza). Exemplos de procedimentos para controle de foco incluem drenagem de abscessos, desbridamento de tecido infeccioso necrótico, remoção de dispositivos potencialmente infectados e desobstrução de estruturas anatômicas (como ureteres e via biliar). 

Cobertura antimicrobiana empírica

Em relação à cobertura empírica para certos agentes infecciosos, a diretriz faz as seguintes ponderações válidas para pacientes com sepse ou choque séptico:

• Bactérias multidroga resistentes: sugere-se cobertura empírica para um agente específico, caso haja risco de infecção por esse agente (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza) (tabela 2). 
• Anaeróbios: sugere-se cobertura empírica para esses agentes, se houver fatores de risco (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza) (tabela 2).
• Fungos: sugestão contra o uso empírico de antifúngicos (recomendação condicional, evidência de baixa certeza). O documento afirma que a cobertura antifúngica empírica é possível em alguns casos com fatores de risco específicos, mas não especifica um limiar de risco ou de gravidade. Veja mais em "Nova Diretriz de Candidíase Invasiva".

Na análise das evidências, um possível benefício para a conduta de cobertura de bactérias multidroga resistentes foi derivado de estudos observacionais para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA, sigla em inglês). A diretriz destaca que a cobertura empírica para Acinetobacter baumannii, gram-negativos produtores de ESBL e enterobactérias resistentes a carbapenêmicos não identificou benefício na mortalidade a curto prazo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41869847/).

A diretriz sugere não cobrir anaeróbios, se não houver fatores de risco para esses agentes (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza). Estudos observacionais relataram aumento de eventos adversos, incluindo mortalidade, em pacientes tratados empiricamente com antibióticos ativos contra anaeróbios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37169379/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38739397/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36229047/). Mais estudos são necessários para um melhor entendimento da eficácia e da segurança da cobertura para anaeróbios.

Administração, descalonamento e suspensão dos antibióticos

Infusão prolongada de beta-lactâmicos após uma dose em bolus inicial é recomendada para todos os pacientes com sepse (recomendação forte, evidência de moderada certeza). A certeza quanto ao benefício dessa conduta aumentou após a publicação do estudo BLING III (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38864155/). Veja mais em "Atualização sobre Antibiótico em Infusão Estendida: Estudo BLING III".

Recomenda-se o descalonamento da terapia antibiótica se uma bactéria com perfil de sensibilidade favorável for isolada em cultura (recomendação forte, evidência de muito baixa certeza). Quando as culturas são finalizadas com resultado negativo e o paciente está melhorando, sugere-se o descalonamento da antibioticoterapia empírica (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza). Essa conduta exige um contexto clínico de melhora e um laboratório de qualidade. Quando há poucos recursos ou o laboratório é de menor qualidade, as culturas negativas podem não garantir a segurança para essa conduta, especialmente em um cenário com alta prevalência de agentes multidrogas resistentes.

A diretriz sugere terapia antibiótica de duração curta, seja para pacientes com sepse ou choque séptico, desde que o foco esteja controlado (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza). Se houver dúvida quanto à duração ideal, pode-se utilizar a procalcitonina associada à avaliação clínica (recomendação condicional, evidência de baixa certeza). Veja mais em "Tratamento de Bacteremia por Gram-Negativos" e "Procalcitonina: Uso Clínico".

A meta de pressão arterial média (PAM) recomendada no choque séptico é de 65 mmHg (recomendação forte, evidência de moderada certeza). Na prática, como não é possível manter a PAM exatamente em 65 mmHg, aceita-se um intervalo de até 5 mmHg dessa meta. Para pessoas com 65 anos ou mais, sugere-se uma meta de 60–65 mmHg (recomendação condicional, evidência de baixa certeza) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41869847/).

Fluidos

Recomenda-se utilizar fluidos cristaloides no tratamento inicial de pacientes com sepse ou choque séptico (recomendação forte, evidência de moderada certeza). Sugere-se preferir as soluções balanceadas (como Ringer Lactato), em relação ao NaCl 0,9% (recomendação condicional, evidência de moderada certeza). Uma exceção são pacientes com sepse e traumatismo crânioencefálico, para os quais se sugere a preferência por NaCl 0,9%. Por outro lado, uma solução com albumina pode ser indicada em pacientes com sepse e cirrose.

Para pacientes com choque séptico ou hipoperfusão induzida por sepse, a diretriz sugere a administração de pelo menos 30 ml/kg de cristaloide nas primeiras 3 horas (recomendação condicional, evidência de baixa certeza). Alguns pacientes ainda não se encaixam na definição de choque séptico, mas apresentam sinais de hipoperfusão, como aqueles com hipotensão isolada (pressão arterial média < 65 mmHg, pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou queda relativa da pressão sistólica) ou lactato elevado. Essa conduta também se aplica a esse grupo, segundo o documento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41869847/).

O valor de 30 ml/kg baseia-se em estudos observacionais, e não há trabalhos prospectivos comparando volumes distintos nesse contexto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37142091/). A diretriz da European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) faz uma recomendação mais flexível, orientando até 30 ml/kg, com reavaliações frequentes e ajuste ao contexto clínico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40163133/). Em pacientes com índice de massa corpórea > 30 kg/m2, pode-se utilizar o peso ideal ou ajustado para mitigar os riscos de excesso de fluidos. Além disso, o contexto clínico e os recursos devem ser considerados. Pacientes com predomínio de disfunção pulmonar são mais vulneráveis aos efeitos adversos respiratórios dos fluidos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33009098/). Quando há poucos recursos de suporte respiratório, esse risco tende a ser mais pronunciado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38259196/). 

Para fluidos administrados em doses superiores a 30 ml/kg, sugere-se utilizar parâmetros dinâmicos para guiar novas alíquotas de volume (recomendação condicional, evidência de baixa certeza). A variação de 10–15% do volume sistólico após a manobra de elevação passiva das pernas ou infusão de volume indica fluidorresponsividade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28817481/). Ultrassonografia, monitores cardíacos não invasivos e monitores invasivos (como cateter de Swan-Ganz) podem ser utilizados para medir o volume sistólico. Veja mais em "Fluidos, Fluido-Responsividade e Fluido-Tolerância" e "POCUS: Ultrassonografia no Diagnóstico do Choque".

A diretriz sugere que drogas vasoativas sejam administradas após os fluidos, caso a hipotensão persista (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza). Contudo, o documento caracteriza um grupo como “choque séptico instável”, no qual se poderiam iniciar fluidos e droga vasoativa simultaneamente. Características sugestivas desse estado mais extremo incluem livedo, pressão arterial muito reduzida, taquicardia, alterações do estado mental e cianose ou dessaturação.

Drogas vasoativas e inotrópicos

Sugere-se a noradrenalina como droga vasoativa de primeira linha no choque séptico, em relação à vasopressina (recomendação condicional, evidência de baixa certeza). A vasopressina pode ser acrescentada se houver necessidade de doses crescentes de noradrenalina (recomendação condicional, evidência de moderada certeza). Se o alvo de PAM não for atingido com noradrenalina e vasopressina, pode-se acrescentar adrenalina (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza). A adrenalina pode ser a segunda droga se a vasopressina não estiver disponível.

A dose mediana de noradrenalina com que os autores acrescentam a vasopressina é de 0,3 μg/kg/min (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41869847/). Um estudo recente associou a introdução mais precoce de vasopressina (com 0,2 μg/kg/min de noradrenalina) a melhores desfechos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40098600/). A dose mediana de noradrenalina, a partir da qual se iniciou a adrenalina, foi de 0,8 μg/kg/min (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41869847/).

Quando há disfunção cardíaca associada, tanto noradrenalina quanto adrenalina são opções de vasopressores de primeira linha (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza). A noradrenalina pode ser preferida em pacientes com taquiarritmias ou taquicardia sinusal significativa, enquanto a adrenalina é a opção preferencial para aqueles com bradiarritmia ou bradicardia sinusal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41869847/). 

Sugere-se a introdução de inotrópicos se houver disfunção cardíaca e sinais de hipoperfusão persistente após otimização da volemia e da PAM no alvo (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza). Nesse contexto, pode-se acrescentar dobutamina a pacientes já em uso de noradrenalina ou utilizar adrenalina isoladamente (pois esta já possui atividade inotrópica). A maioria dos autores utiliza dobutamina (71,4%), seguida por adrenalina (14,3%) e milrinona (12,7%). A diretriz faz uma sugestão contra o uso de levosimendana (recomendação condicional, evidência de baixa certeza).

Veja mais em "Choque Circulatório: Nova Diretriz Europeia de Abordagem e Monitoramento Hemodinâmico", "Noradrenalina: Bulário" e "Dobutamina: Uso Clínico".

Parâmetros/monitorização

Para todos com sepse possível, provável ou definitiva, sugere-se a dosagem de lactato (recomendação condicional, evidência de baixa certeza). Se o lactato estiver elevado, a diretriz sugere medidas seriadas para orientar a otimização hemodinâmica (recomendação condicional, evidência de baixa certeza). Existe receio de que medidas seriadas desse parâmetro levem à administração indiscriminada de fluidos buscando sua normalização, expondo o paciente ao risco de sobrecarga volêmica. Veja mais em "Choque Circulatório: Nova Diretriz Europeia de Abordagem e Monitoramento Hemodinâmico".

Outro parâmetro para guiar o manejo é o tempo de enchimento capilar, sugerido pela diretriz em associação a outras medidas de perfusão (recomendação condicional, evidência de baixa certeza). O tempo de enchimento capilar apresenta mudanças mais rápidas do que o do lactato, permitindo uma dinâmica mais ágil para guiar as intervenções. Veja mais em "Protocolo de Manejo Hemodinâmico na Sepse: Estudo ANDROMEDA-SHOCK-2".

Para pacientes com choque séptico, tanto a monitorização invasiva como a não invasiva da pressão arterial são sugeridas (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza). A monitorização invasiva é aconselhável em pacientes com doses intermediárias ou altas de vasopressores, em ascensão ou com uso de múltiplos vasopressores, com necessidade de múltiplas coletas arteriais ou quando as medidas não invasivas são inconsistentes. O ensaio clínico EVERDAC de 2025 encontrou que uma estratégia que evitou a introdução precoce de monitorização invasiva da pressão arterial em pacientes com choque foi não inferior em relação à mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41159885/).

Corticoides

A diretriz sugere corticoides intravenosos para pacientes com choque séptico (recomendação condicional, evidência de baixa certeza). Não parece haver benefício de doses superiores que 260 mg/dia de hidrocortisona ou equivalente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38250247/). Entre os autores, a maioria utiliza o equivalente a 200 mg/dia de hidrocortisona em infusões intermitentes. Veja mais em "Vasopressores e Corticoide no Choque Séptico".

O momento de início do corticoide variou entre os autores: 34% iniciaram em doses de noradrenalina inferiores a 0,2 µg/kg/min, 38% em doses de 0,2–0,3 µg/kg/min e 28% em doses superiores a 0,3 µg/kg/min. A maioria (63%) nunca associa fludrocortisona e 61% suspende o corticoide sem um esquema de desmame (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41869847/).

Bicarbonato

Para pacientes com choque séptico, acidemia (pH ≤ 7,2) e injúria renal aguda (AKIN 2 ou 3), sugere-se o uso de bicarbonato de sódio (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza). A diretriz sugere não utilizar bicarbonato em pacientes com acidose lática com o objetivo de melhorar a hemodinâmica e reduzir a necessidade de vasopressores. Veja mais em "Bicarbonato no Doente Crítico: Indicações e o BICAR-ICU 2".

Azul de metileno

No contexto de choque refratário, a evidência foi considerada insuficiente para fazer um posicionamento sobre o uso de azul de metileno intravenoso. A droga pode reduzir a necessidade de vasopressores, mas o impacto na mortalidade é incerto. Entre os autores, 69% disseram utilizar o azul de metileno “nunca” ou “quase nunca”, enquanto 23% relataram utilizá-lo “às vezes”. O melhor cenário para considerar essa intervenção é em um paciente com doença com potencial de recuperação a longo prazo para um estado de qualidade de vida aceitável para aquele paciente. Veja mais em  "Azul de Metileno no Choque".

Retirada ativa de fluidos

Após a fase aguda da ressuscitação hemodinâmica, a diretriz sugere retirada ativa de fluidos. Essa retirada pode ser feita com diuréticos ou ultrafiltração. A fase aguda da ressuscitação é o momento de aumento da dose de vasopressores, necessidade de doses elevadas e administração de fluidos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26073560/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29789983/).