KDIGO 2026: manejo da anemia na doença renal crônica

Em 2026, o Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) atualizou a diretriz sobre investigação e manejo de anemia em pacientes com doença renal crônica (DRC) [1]. A anemia está associada a piores desfechos cardiovasculares, à progressão da DRC e ao aumento da necessidade transfusional [2-4]. Este tópico revisa as principais recomendações da diretriz.

A avaliação e o manejo da doença renal crônica já foram abordados em "Doença Renal Crônica: KDIGO 2024".

Definição e avaliação

A definição de anemia em adultos é a mesma entre KDIGO e a Organização Mundial da Saúde: hemoglobina (Hb) < 12 g/dL em mulheres e < 13 g/dL em homens [5]. Apesar de haver limitações nesta definição, como a ausência de consideração da idade, é a utilizada pela maioria dos estudos.

A doença renal crônica está associada à anemia por diversos mecanismos, como a deficiência relativa de eritropoetina, a inflamação crônica e a redução da sobrevida das hemácias [1].

A prevalência da anemia aumenta à medida que o estágio da DRC avança. Por exemplo, em pacientes com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) > 90 ml/min/1,73 m², a taxa é menor que 10%, enquanto mais da metade dos pacientes com TFGe < 15 ml/min/1,73 m² apresenta anemia [6-8].

A etiologia da DRC é um fator relevante no surgimento da anemia. Pacientes com DRC associada ao diabetes, por exemplo, apresentam até 3 vezes mais anemia na DRC G3 do que pacientes sem diabetes [9].

O KDIGO 2026 sugere que a frequência do rastreio de anemia varie conforme o estágio da DRC [1]:

G3: ao menos 1 vez ao ano
G4: ao menos 2 vezes ao ano
G5: ao menos a cada 3 meses

Independentemente do estágio da DRC em que o paciente se encontra, devem ser investigadas as causas mais prevalentes de anemia na população em geral [1]. Na diretriz, o KDIGO 2026 reforça a deficiência de ferro como uma das principais etiologias.

Todos os pacientes com DRC devem ser avaliados com hemograma completo, contagem de reticulócitos, ferritina e saturação de transferrina.

Abordagem da anemia na doença renal crônica (DRC).

Quando não há deficiência de ferro, as causas não renais de anemia devem ser investigadas e tratadas (fluxograma 1). Veja mais em "Investigação de Anemia".

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Reposição de ferro

O KDIGO 2026 divide os critérios para reposição de ferro entre pacientes em hemodiálise ou não (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41485812/):

Pacientes que não estão em hemodiálise (recomendação 2D):

Ferritina < 100 ng/mL e saturação de transferrina < 40% ou
Ferritina < 300 ng/mL e saturação de transferrina < 25%

Pacientes em hemodiálise (recomendação 2D):

Ferritina ≤ 500 ng/mL e saturação de transferrina ≤ 30%

A via intravenosa é a preferida em pacientes em hemodiálise (recomendação 2D). Permite uma correção mais rápida e efetiva dos níveis de hemoglobina e uma menor necessidade de agentes estimuladores da eritropoiese em comparação à terapia oral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24891437/). Além disso, pode ser realizada após as sessões de hemodiálise, o que facilita a adesão. Em pacientes com DRC que não fazem hemodiálise ou que fazem diálise peritoneal, o KDIGO 2026 sugere que a escolha entre terapia oral e intravenosa seja baseada em custos, preferências do paciente e na gravidade da anemia e da deficiência de ferro (tabela 1).

[tabela id=1882 index=2]

O KDIGO reforça que as evidências sobre a reposição de ferro em pacientes com DRC são consideradas de certeza muito baixa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41485812/). A dose ideal de ferro a ser reposta não está bem estabelecida, e o impacto de diferentes estratégias sobre desfechos clinicamente relevantes é incerto, especialmente em pacientes que não estão em hemodiálise.

O estudo PIVOTAL comparou 2.141 pacientes em hemodiálise para uma estratégia proativa de altas doses de ferro elementar (400 mg/mês) ou uma estratégia reativa com doses menores de até 400 mg/mês apenas se a ferritina < 200 mcg/L ou a saturação de transferrina < 20%. Este trabalho resultou em desfechos melhores no grupo proativo de altas doses de ferro com redução do desfecho composto de morte e eventos cardiovasculares. Esse grupo apresentou níveis mais elevados de Hb e necessitou de menores doses de eritropoetina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30365356/). Uma consideração sobre esse trabalho é que estratégias intermediárias não foram avaliadas, e as doses ideais podem estar entre as estratégias propostas ou em reposições mais intensas, acima de 400 mg/mês de ferro.

O KDIGO 2026 considera razoável suspender a administração de ferro quando a ferritina atingir > 700 ng/mL ou a saturação de transferrina atingir ≥ 40% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41485812/). Não há formulação preferencial de ferro oral ou venoso, segundo a diretriz, desde que o uso seja bem tolerado pelo paciente.

O monitoramento de Hb, ferritina e saturação de transferrina pode ser realizado a cada 3 meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41485812/). Episódios de hemorragia, hospitalização, uso de agentes estimuladores da eritropoiese e suspeita de sobrecarga de ferro são motivos para monitoramento mais frequente. Nos pacientes em hemodiálise, pode ser necessário monitoramento a cada 1 a 3 meses.

Veja mais em "Anemia Ferropriva".

Agentes estimuladores de eritropoiese e estabilizadores da HIF

Agentes estimuladores de eritropoiese (AEE)

Agentes estimuladores de eritropoiese (AEE), como alfaepoetina, betaepoetina e darbepoetina, são o principal tratamento para a anemia no paciente com DRC após a correção de causas reversíveis (recomendação 2D). Esses medicamentos melhoram sintomas e reduzem a necessidade de hemotransfusão, mas não demonstraram reduzir mortalidade nem melhorar desfechos cardiovasculares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17108343/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17108342/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9718377/).

O KDIGO 2026 recomenda o início de agentes estimuladores de eritropoiese (AEE) em pacientes em hemodiálise ou diálise peritoneal com hemoglobina (Hb) ≤ 9,0–10,0 g/dL (recomendação 2D).

Para pacientes que não dialisam, a indicação do uso deve considerar a presença de sintomas atribuíveis à anemia, os potenciais benefícios de uma concentração mais alta de hemoglobina e os potenciais riscos das transfusões de hemácias ou da terapia com AEE (recomendação 2D). O KDIGO comenta que o início de AEE deve ocorrer, para a maior parte dos pacientes que não dialisam, quando a Hb atingir níveis em torno de 8,5 a 10,0 g/dL.

A Hb durante a terapia com AEE não deve ultrapassar 11,5 g/dL (recomendação 1D). O motivo é reduzir os efeitos adversos, que ocorrem mais frequentemente em doses maiores, para atingir níveis de Hb mais elevados, que não se traduzem necessariamente em melhores desfechos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17108343/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17108342/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9718377/). O uso destes medicamentos aumenta o risco de complicações como hipertensão arterial e trombose de acesso venoso. Um ensaio clínico randomizado que incluiu pacientes com doença renal crônica em hemodiálise e com insuficiência cardíaca ou cardiopatia isquêmica foi interrompido precocemente porque houve maior número de mortes e infarto agudo do miocárdico não fatal no grupo com alvo de Hb de aproximadamente 14,0 g/dL em comparação com 10 g/dL (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9718377/).

Em pacientes com maior risco de eventos adversos relacionados à medicação, como história de acidente vascular cerebral ou trombose de acesso vascular, postergar o início até valores de Hb menores do que 9,0–10,0/dL pode ser considerado. Na prática, um desafio é decidir quanto aumento do risco cardiovascular e trombótico se aceita em troca de menos transfusões e de melhora dos sintomas.

O uso de AEE em pacientes com câncer ativo pode estar relacionado com a progressão da doença (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26858335/). A American Society of Clinical Oncology (ASCO) e a American Society of Hematology (ASH) contraindicam o uso em pacientes com câncer sólido, exceto em casos não curativos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30969847/). Apesar disso, o KDIGO comenta que estas diretrizes não são específicas para o paciente com DRC e o National Comprehensive Cancer Network (NCCN) entende que AEE devem ser considerados neste grupo (https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/growthfactors.pdf).

As doses de AEE estão na tabela 2. A dose recomendada é a menor possível para atingir os objetivos do tratamento.

Na prática, o AEE mais disponível no Brasil é a alfaepoetina, disponibilizado em soluções injetáveis via subcutânea e fornecido no SUS por meio do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica. No paciente DRC G5D, de forma geral, as doses iniciais são 50 a 100 U/kg 1–2x/semana, depois progredindo para 3x/semana. Para pacientes em hemodiálise, frequentemente é administrada após a sessão.

[tabela id=1883 index=3]

A ausência de resposta aos AEE não possui uma definição clara na literatura. O KDIGO 2026 caracteriza a ausência de resposta aos AEE como um paciente que mantém Hb baixa, apesar do uso dos medicamentos em dose otimizada ou em progressão de dose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41485812/). Em pacientes já em uso da medicação, a ausência de resposta pode ser definida por uma necessidade de incremento em > 50% da dose de AEE em um paciente com resposta prévia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23891356/). De forma prática, o uso de uma dose total > 300 UI/kg/semana de AEE subcutâneo também pode indicar ausência de resposta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11229970/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40240983/).

Pacientes que não respondem a AEE possuem maior risco cardiovascular e piores desfechos de mortalidade e progressão da DRC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20507852/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36445882/). Causas reversíveis devem ser investigadas e tratadas (tabela 3).

[tabela id=1884 index=4]

Inibidores da prolil-hidroxilase do fator induzível por hipóxia (HIF-PHI)

Inibidores da prolil-hidroxilase do fator induzível por hipóxia (HIF-PHI), também conhecidos como agentes estabilizadores da HIF, como vadadustat, daprodustat e roxadustat, são opções aos AEE (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41485812/). Ao ativar o HIF (fator induzível por hipóxia, do inglês hypoxia-inducible factor), esses medicamentos mimetizam o estado de hipóxia e promovem a transcrição de genes que regulam a resposta adaptativa ao baixo nível de oxigênio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36031160/). Isso leva a um aumento da produção endógena de eritropoetina nos rins e no fígado.

HIF-PHI parecem ter eficácia semelhante aos AEE, mas há incerteza quanto à segurança, principalmente no uso a longo prazo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41485812/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36041790/) . Uma vantagem dos HIF-PHI é a via oral em relação aos AEE, que são de administração subcutânea ou intravenosa. Os HIF-PHI são pouco disponíveis no Brasil e, até o momento da publicação deste tópico, não estão registrados na ANVISA.

Os limiares específicos de Hb para o início de HIF-PHI não são conhecidos. O KDIGO considera razoável usar os mesmos parâmetros adotados para os AEE (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41485812/). Como o KDIGO sugere o uso de AEE como primeira linha, os HIF-PHI podem ser considerados em situações selecionadas, como a preferência pela via oral ou hiporresponsividade aos AEE.

Os estabilizadores do HIF exigem cautela em pacientes com eventos cardiovasculares prévios, tromboembolismo, trombose de acesso vascular ou disfunção hepática (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36031160/). Devem ser evitados na gestação e, em geral, também em casos de neoplasia ativa, doença renal policística, retinopatia proliferativa e hipertensão arterial pulmonar.

Transfusão de hemácias

Transfusões de concentrado de hemácias (CH), na maioria dos cenários, são reservadas para situações em que os AEE não são indicados ou não promovem a resposta desejada.

Não há consenso quanto a um limiar de Hb que indique a transfusão de CH (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41485812/). Segundo o KDIGO, a indicação de transfusão deve ser guiada pelos sinais e sintomas da anemia. Fatores que favorecem a transfusão de CH são:

Necessidade de rápida correção dos valores de Hb para estabilização clínica
Presença de contraindicações aos AEE, como história de câncer sólido ou de AVC isquêmico.
Ausência de resposta aos AEE ou HIF-PHI

Nos pacientes com DRC elegíveis para transplante, deve-se considerar o risco de allosensibilização associado à transfusão. Pacientes com histórico de transfusão apresentam com maior frequência anticorpos contra potenciais doadores (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24107093/). Pacientes com transfusões ou transplantes anteriores e com histórico de gestações prévias parecem apresentar maior risco de sensibilização após uma hemotransfusão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24107093/). A alossensibilização está associada ao aumento da rejeição e da perda do enxerto e a tempos de espera mais longos para o transplante (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24107093/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34358637/).

Outras complicações associadas às transfusões incluem anafilaxia, TACO, TRALI e reações febris hemolíticas ou não hemolíticas. Veja mais em "Reações Transfusionais".

[tabela id=1885 index=5]

Estratégias para redução de transfusões de CH em pacientes com DRC estão na tabela 4.