Hipernatremia: Diagnóstico e Manejo

A hipernatremia surge em condições de falha na secreção ou na ação da AVP (arginina vasopressina, também chamada de hormônio antidiurético ou ADH), redução da sede ou incapacidade de acessar água (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41203493/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41176477/).

Suas etiologias podem ser divididas em dois grupos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10816188/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41176477/):

• Déficit de água
• Sobrecarga de sódio

Aproximadamente 80% dos casos estão associados ao déficit hídrico e 15% à sobrecarga de sódio. Cerca de 5% se relacionam a causas transitórias de redistribuição da água para o meio intracelular, como a hipernatremia após exercício extenuante ou por crises convulsivas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41176477/).

As causas relacionadas ao déficit hídrico podem ser subdivididas em renais e extrarrenais. Entre as renais, destacam-se a diurese osmótica, a hipernatremia induzida por diuréticos e os distúrbios relacionados ao AVP. Entre as extrarrenais, a hipernatremia pode ocorrer devido a perdas insensíveis (cutâneas ou respiratórias), causas gastrointestinais e diminuição da ingesta de água (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37983699/).

Causas renais

A diurese osmótica ocorre quando solutos não reabsorvíveis aumentam a excreção de água na urina. Está relacionado a estados de hiperglicemia (valores acima de 180 mg/dL), à infusão de manitol e à fase poliúrica da necrose tubular aguda (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10816188/).

Diuréticos de alça, como a furosemida, podem causar perda de fluido hipotônico, o que pode levar à hipernatremia em pacientes com dificuldade de acesso à água e uso excessivo do medicamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37983699/).

Os distúrbios relacionados ao AVP também são chamados de diabetes insipidus (DI). Podem ocorrer por deficiência do hormônio (DI central) ou por resistência renal ao AVP (DI nefrogênico) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41176477/). Causas de resistência renal ao AVP são usualmente adquiridas como secundárias ao uso de lítio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37983699/). Deficiências centrais agudas podem ocorrer após traumatismo crânioencefálico (TCE), após hemorragia subaracnoide e após cirurgias transesfenoidais para ressecção tumoral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35771962/).

Causas extrarrenais

Nas causas extrarrenais, predominam perdas pelo trato gastrointestinal, pela pele e pela respiração (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41176477/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41203493/). Causas frequentes incluem vômitos, diarreia, aspiração gástrica ou sucção nasogástrica excessiva, sudorese intensa e outras perdas cutâneas, como em casos de grandes queimados ou em pacientes com pênfigo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41176477/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41203493/).

Perdas insensíveis de água por evaporação no tecido cutâneo ou no tecido respiratório podem ser responsáveis por hipernatremia em até 55% dos pacientes internados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8533994/). Lactentes, idosos, pacientes críticos e pacientes neurológicos são considerados populações de risco para desenvolver hipernatremia durante a internação, devido à falha de reconhecimento da equipe de saúde em prover a ingestão hídrica necessária ao paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8533994/).

Sobrecarga de sódio

As causas iatrogênicas de sobrecarga de sódio mais comuns são a infusão de solução salina hipertônica a 3%, a administração de grandes volumes de bicarbonato de sódio, o uso inadequado de solução salina a 0,9% e os erros na prescrição da diálise (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41176477/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37983699/).

Em outros cenários, a nutrição parenteral total, a dieta enteral hiperproteica e a absorção sistêmica de fluidos hipertônicos de irrigação cirúrgica também podem precipitar hipernatremia quando a oferta de água não é ajustada à carga de solutos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41176477/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10816188/).

A investigação da hipernatremia inicia-se com a busca ativa por fatores de risco e precipitantes, como limitação de acesso à água, perdas hídricas por vômitos e diarreias, perdas insensíveis (como febre) e sintomas de polidipsia ou poliúria (tabela 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36578134/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34866143/). A prescrição também deve ser revisada ativamente, em busca de medicamentos e intervenções potencialmente associados ao quadro, como bicarbonato de sódio, diuréticos ou lítio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36578134/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34866143/).

Caso a história clínica não esclareça a etiologia da hipernatremia, a investigação deve prosseguir com a avaliação do estado volêmico, do sódio urinário e da osmolaridade urinária (fluxograma 1). Estes elementos ajudam a diferenciar entre perdas renais, perdas extrarrenais e sobrecarga de sódio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36578134/).

Na presença de hipovolemia, sódio urinário < 20 mEq/L sugere perdas extrarrenais por retenção renal apropriada. Valores > 20 mEq/L indicam perda renal por falha do mecanismo de reabsorção tubular. Também podem ocorrer na diurese osmótica, uso excessivo de diuréticos de alça, pós-obstrução urinária ou fase de recuperação da necrose tubular aguda.

A osmolaridade urinária é útil na avaliação da capacidade de concentração urinária: em contexto de hipernatremia, uma urina inadequadamente diluída sugere perda renal de água livre, como nos distúrbios do AVP, enquanto uma urina bem concentrada (osmolaridade urinária alta) favorece perdas extrarrenais, hipodipsia ou sobrecarga de sódio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36578134/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21810766/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41520808/).

O teste com desmopressina (DDAVP) auxilia na diferenciação entre deficiência de AVP (DI central) ou resistência renal ao AVP (DI nefrogênico). Aumento da osmolaridade urinária após sua administração favorece deficiência de AVP, enquanto ausência ou resposta mínima sugere resistência renal ao AVP (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36578134/).

Em casos selecionados, especialmente diante de poliúria hipotônica e dúvida entre polidipsia primária, deficiência de AVP e resistência renal ao AVP, a copeptina pode complementar a investigação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36578134/). Pacientes com deficiência de AVP (DI central) apresentam níveis baixos de copeptina (≤ 4,4 pmol/L), enquanto aqueles com desidratação ou sobrecarga salina apresentam níveis elevados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29422070/).

O primeiro passo no manejo da hipernatremia é identificar e tratar as possíveis causas de base, retirar medicações precipitantes, corrigir fatores reversíveis, como hiperglicemia/glicosúria, e minimizar a administração de sódio, diluindo os medicamentos em soluções hipotônicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41203493/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36578134/).

Nos casos de deficiência de AVP, o tratamento específico é a desmopressina (DDAVP). A dose inicial é de 0,5 mg, por via oral, duas vezes ao dia. Deve ser titulada a dose de 0,1 a 0,8 mg/dia, em doses divididas (máximo de 1,2 mg/dia), até alcançar a correção esperada de sódio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38735295/). Pacientes em uso contínuo de DDAVP devem suspender a dose por um ou dois dias da semana para evitar hiponatremia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38735295/).

Nos casos de resistência renal ao AVP, a conduta inclui retirada do agente causal e orientação de dieta hipossódica e hipoproteica para reduzir a carga osmótica renal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36460218/). Opções farmacológicas sãoos diuréticos tiazídicos, indometacina, e nos casos de DI nefrogênico por lítio, amilorida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36578134/).

Situações de hipernatremia com lesão renal aguda ou sobrecarga volêmica importante, com risco de instabilidade clínica, podem necessitar de terapia de suporte renal para uma correção mais segura dos distúrbios do sódio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10816188/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41240509/).

Cálculo do déficit de água e escolha da solução de correção

Uma vez abordadas as causas subjacentes, o próximo passo é planejar a correção da hipernatremia.

Uma forma de estimar o déficit de água livre é pela fórmula: água livre = água corporal total × (Na/140 − 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37983699/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10816188/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36578134/). A água corporal estimada para homens é de 0,6 vezes o peso corporal. Mulheres e idosos devem ter o cálculo ajustado para 0,5 vezes o peso corporal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37983699/).

O valor encontrado indica o volume de água a ser reposto para reduzir o sódio sérico até o alvo desejado. O seu uso deve ser feito com cautela, pois a fórmula apresenta limitações por não considerar perdas hídricas contínuas (insensíveis ou urinárias) e por assumir uma distribuição uniforme da água corporal total, o que não ocorre em pacientes edemaciados, com ascite ou desnutridos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37983699/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10816188/).

Um exemplo prático é o de uma mulher de 60 kg com sódio de 166 mEq/L. Se estimarmos a água corporal total como 0,5 × peso, ela terá cerca de 30 litros de água corporal total. Aplicando a fórmula, o déficit de água livre seria: 30 × [(166/140) − 1] = 5,6 L.

Na prática, esse número não significa que 5,6 L devam ser infundidos de uma só vez. Ele serve para evidenciar um déficit hídrico importante e para ajudar a montar a prescrição inicial, geralmente distribuindo a reposição ao longo de 48–72 horas, considerando também o acréscimo das perdas contínuas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37983699/).

A escolha da via e da solução de reposição depende da clínica e do estado volêmico do paciente. Em pacientes clinicamente estáveis e capazes de ingerir líquidos, a correção pode ser realizada por reidratação oral ou por água via sonda nasogástrica.

Quando isso não é viável, a reposição deve ser realizada por via endovenosa com soluções hipotônicas, como SG 5% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37983699/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36578134/). O NaCl 0,45% (conhecido como "soro ao meio”) pode ser útil quando há hipovolemia e/ou déficit de água livre, acompanhados de perdas eletrolíticas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10816188/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36578134/). Quando se opta por NaCl 0,45% para corrigir a hipernatremia, é preciso lembrar que essa solução fornece menos água livre por litro do que o SG 5%; por isso, para atingir a mesma meta de correção, pode ser necessário infundir um volume maior, sobretudo se houver adição de potássio à solução (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37983699/).

Já o SF 0,9% não deve ser usado para corrigir a hipernatremia em si. Seu uso está indicado para pacientes com instabilidade hemodinâmica, como choque ou hipovolemia, que necessitam de expansão volêmica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10816188/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36578134/).

Velocidade de infusão

Definir se a hipernatremia é aguda ou crônica e a gravidade de suas manifestações é central para determinar a velocidade de correção (fluxograma 2).

Na hipernatremia aguda sintomática, especialmente quando relacionada à sobrecarga de sódio, admite-se correção mais rápida, com taxas ≥ 0,5 mEq/L/h. Nos quadros crônicos ou de duração indeterminada, a abordagem é mais conservadora, com limite de cerca de 0,5 mEq/L/h ou 10–12 mEq/L/dia, sobretudo pelo risco teórico de edema cerebral durante a reidratação. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10816188/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39765195/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36578134/). Essa orientação, porém, baseia-se principalmente em dados pediátricos e vem sendo questionada na população adulta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39765195/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36578134/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34866143/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38529429/).\

Uma dica prática que pode auxiliar na decisão da dose é que 3 mL/kg de água livre reduzem a natremia em aproximadamente 1 mEql/L (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36578134/).

Após iniciar a infusão de SG5%, o sódio sérico deve ser seriado para novos ajustes na velocidade de infusão. Sugere-se dosagens a cada 4–6 horas ou, a cada 1-3 h nos casos em que se opta por correção rápida.

Se a correção estiver lenta demais (< 0,25 mEq/L/h), é possível que existam perdas contínuas de água livre; nesse caso, sugere-se aumentar a velocidade de infusão. Não há recomendação formal que oriente a proporção deste aumento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21358313/). Sugestões para as taxas de correção da bomba são apresentadas no fluxograma 2.

Em geral, a bomba pode ser suspensa quando o paciente atinge o alvo de sódio planejado e já é possível migrar para via oral/enteral ou para um esquema de manutenção, desde que as perdas em curso tenham sido controladas.

Novas evidências sobre a velocidade de correção

A taxa de correção deve ser definida em conjunto com a monitorização seriada do sódio e da resposta clínica. Um estudo publicado no Journal of Critical Care em 2026, que utilizou uma emulação de ensaio-alvo (target trial emulation) em adultos críticos com hipernatremia grave (Na ≥ 155 mEq/L), na admissão ou durante a internação, comparou uma estratégia de correção rápida de sódio com outra de correção lenta. No total da coorte, a mediana da correção em 24 h foi de 2,02 mEq/L/dia no grupo de correção lenta e 16 mEq/L/dia no grupo de correção rápida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41240509/).

Pacientes que fizeram correção rápida (> 0,5 mEq/L/h nas primeiras 24 horas) apresentaram menor mortalidade em 30 dias (HR ajustado de 0,49; IC 95% de 0,28–0,84), maior sobrevida em 30 dias sem hospitalização e menor tempo de UTI e de internação hospitalar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41240509/). Esses dados questionam o dogma de que correções rápidas são perigosas em adultos e reforçam a ideia de que correções lentas também podem ser deletérias.

Entre os potenciais efeitos adversos da correção da hipernatremia, o principal risco é o edema cerebral na correção excessivamente rápida da hipernatremia crônica, enquanto o uso de SG 5% pode levar a hiperglicemia. Por outro lado, a correção exageradamente lenta (< 0,25 mEq/L/h) tem sido associada a falha em normalizar o sódio, maior tempo de internação e maior mortalidade em adultos hospitalizados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21358313/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39765195/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37768662/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36578134/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34866143/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41240509/).