Diretriz 2026 de TEP: diagnóstico e manejo

Em 2026, a American Heart Association (AHA), em conjunto com outras sociedades, publicou uma diretriz sobre tromboembolismo pulmonar agudo (TEP) que propõe uma nova estratificação prognóstica [1]. Este tópico apresenta as principais atualizações da diretriz sobre o diagnóstico, a avaliação e o manejo dessa condição.

O Guia já abordou conceitos e abordagem em "Tromboembolismo Pulmonar".

Diagnóstico de TEP

O principal exame para diagnosticar tromboembolismo pulmonar (TEP) é a angiotomografia de tórax (angioTC). A diretriz recomenda o uso de ferramentas para estimar a probabilidade do paciente apresentar TEP antes de solicitar o exame [1]. O uso das ferramentas é superior ao julgamento clínico isolado, apresentando maior taxa de acerto por exame de imagem solicitado.

As ferramentas de probabilidade recomendadas pela diretriz são os escores de Wells ou escore de Genebra revisado. O objetivo é classificar o paciente em probabilidade baixa (< 15%), intermediária (15 e 50%) e alta (> 50%) (fluxograma 1).

Avaliação clínica de pacientes com suspeita de TEP agudo.

Probabilidade baixa (< 15%)

A diretriz sugere que a ferramenta PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) seja aplicada em pacientes com baixa probabilidade pré-teste. Essa ferramenta inclui oito critérios clínicos e, na ausência de todos eles, permite excluir TEP sem exames adicionais. Caso qualquer um dos critérios seja positivo, o caso deve ser interpretado como de probabilidade intermediária.

Gestantes não foram incluídas no estudo que validou o PERC. Além disso, a ferramenta foi desenvolvida para cenários de baixa probabilidade de TEP. O uso deve ser evitado em algumas populações, como pacientes com neoplasia, nas quais a incidência de tromboembolismo venoso (TEV) é mais elevada e a representatividade nos estudos foi limitada [2].

Intermediária probabilidade (15 - 50%)

Se o paciente for classificado com probabilidade intermediária ou apresentar qualquer critério positivo no PERC, a diretriz recomenda a dosagem de D-dímero associada à aplicação dos critérios YEARS (recomendação 2, evidência A):

D-dímero < 500 ng/mL ou ajustado para a idade: TEP excluído.
D-dímero ≥ 500 ng/mL (ou ≥ valor ajustado pela idade) e < 1000 ng/mL: aplicar os critérios YEARS. Na ausência de critérios YEARS, TEP pode ser excluído, enquanto a presença de pelo menos um critério indica a necessidade de exame de imagem.
D-dímero ≥ 1000 ng/mL: encaminhar para exame de imagem.

No estudo do critério YEARS, os critérios foram aplicados independentemente da probabilidade pré-teste. A taxa de falha diagnóstica em três meses foi de 0,61%, com redução absoluta de cerca de 14% na realização de angioTC [3].

O ajuste da idade é feito para pacientes acima de 50 anos, multiplicando a idade por 10 e utilizando o resultado como valor de corte. Exemplo: um paciente de 65 anos teria como valor alterado um D-dímero > 650 ng/ml [4].

Alta probabilidade (> 50%)

A conduta recomendada em pacientes com probabilidade alta é prosseguir diretamente com o exame de imagem, preferencialmente angioTC de tórax. Nesse cenário, o D-dímero não é adequado para exclusão, mesmo quando em valores significativamente baixos [1].

Na impossibilidade de se realizar uma angioTC de tórax, a cintilografia ventilação/perfusão (V/Q) pode realizar o diagnóstico, sendo superior à ressonância magnética. O ecocardiograma sozinho não deve ser utilizado para se diagnosticar ou afastar a hipótese de TEP [1].

Para pacientes gestantes, a diretriz sugere considerar a angioTC de tórax com baixa dose de radiação em vez da cintilografia V/Q.

Registre-se e ganhe 2 tópicos gratuitos da sua preferência!

Se você já é um membro do Guia TdC, faça o Login. Faça o login e conheça o Guia!

Veja o que o Guia TdC te oferece:

O Guia TdC é uma biblioteca de estudos bem selecionados resumidos em texto e em áudio, juntamente com todas as referências utilizadas. Tudo isso por um preço super acessível.
Receba semanalmente as últimas recomendações e novidades com impacto direto na prática diária.
Junte-se aos mais de 8.000 assinantes e atualize-se sem esforço.

Use o cupom TDC30 e assine!

Quero mais amostra grátis FAQ

Estratificação de risco: nova classificação

Confirmado o diagnóstico de TEP, o paciente deve ser estratificado conforme o risco de óbito (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27174887/). A diretriz da AHA de 2026 propõe uma estratificação mais detalhada com um sistema de categorias clínicas de A a E (figura 1). O objetivo é representar melhor o espectro de gravidade e incorporar variáveis associadas a desfechos adversos que não eram incluídos no modelo anterior (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37100559/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41712898/).

[tabela id=1894 index=1]

A diretriz da European Society of Cardiology (ESC) de 2019 classificava os pacientes em baixo, intermediário baixo, intermediário alto e alto risco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504429/). Essa divisão possui limitações, como o grupo intermediário alto, que agrupava desde pacientes estáveis até pacientes com choque normotensivo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31585051/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35072919/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33464952/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37988846/).

Modificador R

A nova proposta de estratificação da AHA possui um modificador R, que indica a presença de comprometimento respiratório, como necessidade de oxigênio suplementar, cateter nasal de alto fluxo ou ventilação mecânica. Embora sinalize maior gravidade clínica, esse qualificador funciona mais como marcador dinâmico do estado respiratório do que como um elemento que defina conduta de forma independente.

Nesse contexto, a diretriz traz duas recomendações práticas: em pacientes com hipoxemia moderada a grave, o uso de cânula nasal de alto fluxo (CNAF) pode ser benéfico em relação ao oxigênio convencional (recomendação 2a, evidência C) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36267512/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34957740/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33201321/). Por outro lado, sedação profunda e ventilação mecânica não devem ser realizadas de rotina devido ao risco de comprometimento hemodinâmico, sendo reservadas apenas para indicações claras (recomendação 3, evidência C).

Categoria A e B

Categoria A

Quadros subclínicos. Pacientes assintomáticos, nos quais o TEP foi identificado de forma incidental, geralmente em exames realizados por outras indicações. Um exemplo é o achado de TEP subsegmentar em tomografia de tórax com contraste para avaliação de nódulos pulmonares.

Categoria B

Pacientes sintomáticos e de baixo risco de desfechos adversos. A determinação de baixo risco é feita com escores prognósticos validados, como PESI classe I–II ou sPESI = 0, que refletem baixo risco de mortalidade global em 30 dias, e Bova ≤ 4, que indica baixo risco de complicações diretamente relacionadas ao TEP, como instabilidade hemodinâmica e morte.

Qualquer um desses escores prognósticos pode ser utilizado. Em uma coorte de 397 pacientes, o PESI foi o escore que apresentou a melhor acurácia para o desfecho composto de morte relacionada ao TEP, necessidade de trombólise de resgate ou instabilidade hemodinâmica grave (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41720405/).

Esse grupo é dividido em:

B1: TEP subsegmentar.
B2: TEP segmentar ou mais proximal.

A diretriz ressalta que a distinção de TEP subsegmentares tem como objetivo reconhecer que a decisão de anticoagular pode variar conforme a localização do êmbolo pulmonar e a presença concomitante de trombose venosa profunda (TVP). No entanto, não fornece recomendações detalhadas sobre essa conduta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41712677/). A diretriz da ESC de 2019 sugere anticoagulação se o paciente apresentar neoplasia ativa, múltiplos trombos, internação hospitalar ou TVP associada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504429/).

O documento recomenda que todo laudo de tomografia mensure a relação ventrículo direito/ventrículo esquerdo (recomendação 1, evidência B). Contudo, não orienta o que fazer com essa informação caso o paciente apresente um escore prognóstico baixo e alteração de exame de imagem sugerindo sobrecarga do ventrículo direito. A diretriz da ESC de 2019 utiliza esse dado para reclassificar o paciente em um maior risco. Uma meta-análise encontrou que disfunção de ventrículo direito em pacientes de baixo risco está associada a um aumento da mortalidade por todas as causas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30590531/).

Apesar de não recomendar a realização de ecocardiograma nesse grupo, há baixa concordância entre a avaliação tomográfica e ecocardiográfica da função do ventrículo direito (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31784347/). O ecocardiograma possui maior especificidade para prever deterioração clínica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27664798/).

Pacientes das categorias A ou B podem ser considerados para manejo ambulatorial, desde que haja acesso imediato à anticoagulação e seguimento precoce (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41712677/). Para essa decisão, recomenda-se o uso de ferramentas como Hestia, PESI e sPESI (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34363386/). O escore de Hestia merece destaque, pois incorpora aspectos logísticos e sociais.

Categoria C

A categoria C inclui pacientes sintomáticos com maior risco de desfechos adversos, definido por escores prognósticos elevados (PESI > 85, sPESI ≥ 1 ou Bova > 4). Esse paciente deve ser hospitalizado.

É a partir dessa categoria que a diretriz formaliza a necessidade de estratificação adicional com avaliação do ventrículo direito por imagem e biomarcadores. A avaliação do ventrículo direito pode ser feita com tomografia ou ecocardiograma.

Recomenda-se a dosagem de pelo menos um biomarcador cardíaco, como troponina ou BNP. A troponina apresenta melhor desempenho prognóstico, além de associação independente com mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39704155/). Já o BNP possui menor especificidade e é frequentemente elevado em condições crônicas, como insuficiência cardíaca (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41121686/).

A categoria C é subdividida conforme a presença de disfunção cardiopulmonar:

C1: ausência de disfunção de ventrículo direito por imagem e sem elevação de biomarcadores.
C2: presença de apenas um entre disfunção de ventrículo direito ou biomarcador elevado.
C3: ambos os achados alterados.

A diretriz recomenda a dosagem de lactato na avaliação de pacientes da categoria C, para avaliar se existe choque incipiente, modificando o paciente para a categoria D

Categoria D e E

Categoria D

Inclui pacientes com falência cardiopulmonar incipiente. A diretriz subdivide essa categoria em:

D1: hipotensão transitória, definida por pressão arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg ou queda > 40 mmHg do basal, com duração < 15 minutos e reversão após expansão volêmica, sem sinais de hipoperfusão ou disfunção orgânica
D2: choque normotensivo, definido como PAS preservada, mas com presença de pelo menos um dos marcadores de disfunção orgânica ou má perfusão tecidual, como
- Lactato sérico > 2 mmol/L.
- Débito urinário < 0,5 mL/kg/h ou aumento da creatinina ≥ 0,3 mg/dL em 24 horas.
- Índice Cardíaco ≤ 2,2 L/min/m².
- Alteração do nível de consciência.
- Escores de choque: estágio B ou C do SCAI shock ou CPES pontuando 6.

A diretriz não faz essa ponderação, mas hipotensão transitória deve ser contextualizada com outros achados clínicos, como taquicardia ou disfunção do ventrículo direito, pois pacientes portadores de condições como insuficiência cardíaca ou hepatopatia crônica avançada frequentemente apresentam níveis reduzidos de pressão arterial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35363499/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35363499/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34543610/).

Categoria E

Inclui pacientes com falência cardiopulmonar estabelecida. A diretriz subdivide a categoria em:

E1: hipotensão persistente ou recorrente (Estágio C do SCAI Shock).
E2: choque refratário (Estágio D ou E do SCAI Shock) ou parada cardiorrespiratória sem retorno da circulação espontânea após 30 minutos de ressuscitação.

Tratamento conforme as categorias de risco

A diretriz sugere que pacientes da categoria C3 devem ter acompanhamento próximo, especialmente nas primeiras 24–72 horas, período em que se concentra o maior risco de descompensação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41712677/). A figura 2 ilustra o manejo de acordo com cada categoria de risco.

[tabela id=1895 index=2]

Anticoagulação

Na ausência de contraindicação, a anticoagulação deve ser iniciada em todos os pacientes com TEP agudo, com o objetivo de reduzir recorrência de TEV e mortalidade (recomendação 1, evidência B) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/).

Nos pacientes das categorias C1 até E1, há preferência pela heparina de baixo peso molecular (HBPM) em relação à heparina não fracionada (HNF), por menor risco de sangramento maior, recorrência de TEV e trombocitopenia induzida por heparina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28182249/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15985543/). Essa recomendação difere da diretriz da ESC de 2019, que atribuía maior papel à HNF em cenários mais graves, pela possibilidade de titulação e rápida reversão em caso de necessidade de trombólise (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504429/). A diretriz fundamenta essa mudança baseando-se em um ensaio clínico randomizado unicêntrico em pacientes submetidos à fibrinólise, que demonstrou desfechos semelhantes entre HBPM e HNF quanto a sangramento e mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25351610/). A diretriz da AHA reserva a HNF apenas para os pacientes da categoria E2.

Nos pacientes elegíveis para anticoagulação oral, os anticoagulantes orais de ação direta (DOACs) são preferidos em relação aos antagonistas da vitamina K, por melhor perfil de segurança.

Em pacientes com suspeita de TEP (≥ C2) e baixo risco de sangramento, pode-se iniciar anticoagulação terapêutica mesmo antes da confirmação diagnóstica, caso o exame de imagem não esteja prontamente disponível (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41712677/).

Trombólise sistêmica

A indicação de trombólise possui nível de recomendação diferente a depender do estágio do paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41712677/):

E1–E2: a terapia trombolítica sistêmica deve ser considerada (recomendação 2a, evidência C).
D1–D2: a terapia trombolítica sistêmica pode ser considerada para prevenir deterioração clínica (recomendação 2b, evidência C).

O trombolítico de escolha é a alteplase (tabela 1). Existem estudos com tenecteplase, mas o medicamento ainda não foi aprovado pela agência reguladora dos Estados Unidos (FDA) para essa finalidade.

[tabela id=1897 index=4]

O principal trabalho que avaliou a trombólise no grupo D foi o PEITHO. Esse ensaio clínico randomizou pacientes normotensos, com disfunção de ventrículo direito e troponina elevada (correspondentes às categorias C3-D2 da classificação atual), para tenecteplase associada à heparina ou somente heparina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24716681/). Houve redução do desfecho primário no grupo tenecteplase (morte ou instabilidade hemodinâmica em 7 dias), sem redução significativa de mortalidade isoladamente. Observou-se aumento significativo de sangramento maior, incluindo hemorragia intracraniana, no grupo tenecteplase (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24716681/).

Existem estudos com doses reduzidas de trombolíticos. Estudos pequenos sugerem que 25–50 mg de alteplase, ou infusões prolongadas, poderiam apresentar eficácia semelhante à dose padrão (100 mg), com menor risco de sangramento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37188358/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37278082/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19741062/). A diretriz reconhece essa incerteza e sugere que doses reduzidas podem ser consideradas em pacientes selecionados para reduzir o risco de sangramento (grau de recomendação 2b, nível de evidência C) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41712677/).

O estudo PEITHO-3 está em andamento e avalia alteplase em dose reduzida associada à anticoagulação em pacientes com TEP de risco intermediário-alto, com o objetivo de definir melhor o equilíbrio entre eficácia e segurança nessa estratégia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34560806/).

Terapia direcionada por cateter

Nos pacientes com TEP do grupo E1, a terapia trombolítica dirigida por cateter pode ser utilizada para reduzir deterioração clínica e mortalidade precoce (recomendação 2a, evidência C). Nas categorias D1–D2, essa terapia também pode ser considerada (grau de recomendação 2b, nível de evidência B) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41712677/).

A diretriz sugere que a terapia dirigida por cateter pode ser preferida à trombólise sistêmica com o objetivo de reduzir sangramento, porém essa recomendação baseia-se em evidência limitada. A maior parte dos dados vem de estudos pequenos e observacionais e a maioria dos ensaios clínicos utilizou a melhora da relação VD/VE como desfecho primário (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37619491/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26315743/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36121244/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24226805/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36260302/).

O ensaio clínico randomizado HI-PEITHO, publicado em março de 2026, avaliou o uso de fibrinólise dirigida por cateter facilitada por ultrassom associada à anticoagulação em 544 pacientes com TEP de risco intermediário alto e pelo menos dois sinais de descompensação cardiorrespiratória (hipotensão, taquicardia ou taquipneia). Houve redução do desfecho composto de morte relacionada ao TEP, descompensação cardiorrespiratória ou recorrência sintomática em 7 dias, resultado impulsionado principalmente pela menor taxa de descompensação hemodinâmica. Não foram observadas diferenças em mortalidade, recorrência de TEV ou de sangramento maior (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35588898/). Devido à data da publicação, esse estudo não foi incorporado na diretriz.

O estudo STRATIFY, de janeiro de 2026, avaliou 210 pacientes com TEP de risco intermediário-alto, randomizados para três grupos: heparina isolada, alteplase em dose reduzida de 20 mg por via periférica ou alteplase 20 mg por cateter intravascular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41610160/). O desfecho principal foi redução da carga trombótica em exame de imagem. Os resultados demonstraram eficácia e segurança semelhantes nos grupos que receberam alteplase, sem diferença entre via periférica e por cateter.

Nesse contexto, permanece incerto se o benefício observado decorre da via de administração ou do uso de trombólise em baixa dose.

Outras terapias para os Grupos D e E

A trombectomia mecânica feita via cateter e a trombectomia cirúrgica devem ser consideradas principalmente em pacientes da categoria E1 (recomendação 2a, evidência B) ou da categoria D1–D2, porém com grau de recomendação menor (recomendação 2b, evidência C). A cirurgia é opção para pacientes com carga trombótica central, anatomia desfavorável para cateterização, indisponibilidade ou falha da trombectomia mecânica. Estudos observacionais mostram taxa de mortalidade hospitalar de até 15% nos pacientes submetidos a este procedimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30476479/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32151576/).

A noradrenalina é a droga vasoativa de escolha em pacientes hipotensos. Se houver necessidade de doses maiores que 15 μg/min (equivalente a 0,21 mcg/kg/minuto em um paciente de 70 Kg), a diretriz recomenda associar outro vasopressor, como a vasopressina, em vez de escalonar a dose, devido ao risco da noradrenalina aumentar a resistência da circulação pulmonar. Em casos com baixo débito cardíaco, pode-se associar dobutamina, especialmente nas categorias E1–E2, ou considerá-la precocemente na categoria D2 com choque normotensivo.

Pode-se realizar expansão volêmica com 500–1000 mL de cristaloide, de forma cautelosa, pois a sobrecarga volêmica também está associada à presença de disfunção do ventrículo direito e disfunções orgânicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41712677/).

Manejo após a alta hospitalar

O seguimento pós-alta no TEP deve ser estruturado em três momentos-chave:

1ª semana após alta: educação do paciente quanto à doença, checar adesão ou dificuldades com a anticoagulação e detecção de complicações hemorrágicas.
Em 3 meses: revisar a duração da anticoagulação de acordo com o risco de recorrência.
Durante o primeiro ano: reavaliações periódicas com foco em sintomas persistentes, pesquisa de hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) ou outras causas de dispneia, além de monitorar impacto funcional.

A decisão sobre a duração da anticoagulação deve ser guiada pelo risco de recorrência. Pacientes com fator reversível maior (como cirurgia com anestesia geral ≥ 30 minutos, internação ≥ 72 horas, fratura de membro inferior) tendem a ter a anticoagulação suspensa após 3–6 meses. Aqueles com fatores persistentes (como câncer ativo, doenças inflamatórias crônicas) ou sem fator identificável geralmente se beneficiam de anticoagulação estendida por tempo indeterminado. Nessa fase, a diretriz recomenda preferência por DOAC, sendo razoável utilizar doses reduzidas na manutenção, como rivaroxabana 10 mg/dia ou apixabana 2,5 mg 2x/dia, com o objetivo de equilibrar a redução do risco de recorrência com o de sangramentos.