Agonistas de GLP-1: Como Prescrever

A aplicação dos medicamentos injetáveis deve seguir as orientações específicas de cada apresentação. De modo geral, as seguintes etapas devem ser respeitadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32584928/):

• Lavar as mãos e limpar o local da aplicação.
• Checar se o medicamento está transparente e sem partículas.
• Acoplar a agulha para a aplicação. Algumas formulações já vêm com a agulha montada.
• A administração é por via subcutânea no abdômen, coxas ou braços. O sítio deve ser trocado para cada injeção, semelhante à insulina. 
• Após apertar o botão que administra a dose, manter a caneta pressionada contra a pele durante o tempo determinado na bula. Na semaglutida, esse tempo é de 6 segundos, Deve-se aguardar que o seletor retorne para o zero para garantir que a dose seja administrada completamente.

A maioria das formulações tem dose fixa e requer a compra de canetas de diferentes doses para a progressão, como o Mounjaro®. Já as canetas de liraglutida e semaglutida têm doses ajustáveis, escolhidas por um seletor de doses que emite cliques conforme é rotacionado (figura 1). 

Nas canetas que permitem várias doses, deve-se usar uma agulha nova a cada aplicação e guardar a caneta sem a agulha acoplada após o uso. A agulha deve ser descartada em uma caixa coletora de materiais perfurocortantes. Na ausência desse recipiente, pode-se usar um frasco rígido e bem vedado, como garrafa PET ou outro recipiente plástico resistente. O recipiente com as agulhas deve ser entregue em uma unidade básica de saúde, farmácia ou outro local apropriado. Não se deve reaproveitar a agulha. A caneta não pode ser compartilhada.

Armazenamento

A FDA recomenda armazenar o medicamento na geladeira entre 2 a 8°C antes do primeiro uso, respeitando a validade informada no frasco. As canetas podem ser guardadas em temperatura ambiente (15 a 30°C) ou na geladeira após serem abertas. A validade após o primeiro uso varia de 14 dias para a dulaglutida, 30 dias para a liraglutida e tirzepatida e 56 dias para a semaglutida. O medicamento não deve ser congelado ou ficar diretamente exposto a calor excessivo e luz solar. 

Semaglutida oral

A semaglutida oral deve ser tomada pela manhã, em jejum, com até 120 mL de água, sem outros líquidos. O paciente deve esperar pelo menos 30 minutos antes de comer, beber ou tomar outros medicamentos orais. O comprimido deve ser engolido inteiro, sem partir, triturar ou mastigar. Se uma dose for esquecida, a orientação é pular essa dose e retomar no dia seguinte.

A aplicação de dulaglutida, tirzepatida e semaglutida injetável é semanal, enquanto a administração das demais drogas é diária (tabela 2). Um estudo das propriedades farmacológicas desses medicamentos sugeriu que o uso a cada duas ou quatro semanas poderia manter a perda ponderal e reduzir os custos, mas ensaios clínicos são necessários para confirmar essa hipótese (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39950222/).

Esses medicamentos devem ser iniciados em dose baixa para reduzir efeitos adversos. A progressão de dose recomendada é semanal para a liraglutida e mensal (a cada quatro semanas) para semaglutida e tirzepatida. É razoável manter doses mais baixas ou retardar a progressão de doses para pacientes que estejam apresentando boa resposta clínica e/ou intolerância gastrointestinal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36273831/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34775881/). 

Microdose ou contagem de cliques

Uma técnica utilizada por alguns profissionais e pacientes é a de “microdoses” do medicamento (ou contagem de cliques). Essa estratégia consiste em utilizar doses menores e mais graduais do que as recomendadas na bula. Isso só é possível com canetas com seletor de dose ajustável, no caso, semaglutida e liraglutida. No momento da seleção da dose, o paciente gira o seletor até um número menor de cliques, selecionando uma dose menor.

Por exemplo, cada caneta de Ozempic® e Wegovy® de 1 mg contém quatro doses de 1 mg, totalizando 4 mg. Para selecionar 1 mg, deve-se girar o seletor até o final (72 cliques). Para selecionar 0,25 mg, por exemplo, pode-se girar o seletor até atingir cerca de 18 cliques (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39808463/). Nesse exemplo, as canetas de 1 mg forneceriam 4 doses de 0,25 mg, 4 doses de 0,5 mg e 1 dose de 1 mg, durando 9 semanas no início do uso. O paciente precisa comprar agulhas de 32G (0,23 mm) separadamente, pois a maior parte das formulações fornece apenas 4 agulhas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39808463/).

A bula dos medicamentos orienta não realizar contagem de cliques e essa é uma estratégia off-label. As vantagens potenciais desse método são (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39808463/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40540673/, https://www.bcdiabetes.ca/wp-content/uploads/bcdpdfs/Semaglutide-for-weight-loss-and-diabetes-control.pdf): 

• Facilita os ajustes de dose.
• Permite progredir a dose de forma mais lenta. Alguns autores sugerem aumentar em torno de 0,13 mg por vez (ou seja, 10 cliques para caneta de 1 mg) para pacientes com intolerância gastrointestinal. 
• Reduz o custo do tratamento.

Um ensaio clínico randomizado piloto de julho de 2025 encontrou menor taxa de abandono do tratamento e de eventos adversos utilizando contagem de cliques de semaglutida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40673973/). Nesse estudo, ao invés de iniciar em 0,25 mg e incrementar a dose a cada 4 semanas, o grupo intervenção iniciou com 0,0675 mg (5 cliques) e aumentava 5 cliques semanalmente.

Deve-se atentar para não ultrapassar a validade do medicamento. Além disso, a contagem de cliques aumenta o risco de subdosagem ou dose excessiva. Uma sugestão para contagem de cliques está disponível na tabela 3. 

Atraso da dose

O FDA recomenda administrar a dose assim que possível se houver atraso da aplicação de até 4 dias para a tirzepatida e 5 dias para a semaglutida. Se passar desse período, a orientação é pular a dose e retomar as aplicações regularmente após.

É possível trocar o dia da semana da aplicação desde que haja um intervalo mínimo entre as doses de 2 dias para a semaglutida e 3 dias para a tirzepatida. No caso da liraglutida, que tem aplicação diária, a orientação é reiniciar a dose mínima de 0,6 mg se atrasar mais de 3 doses.

Os agonistas de GLP-1 e GLP-1/GIP são contraindicados em pacientes com história familiar ou pessoal de carcinoma medular de tireoide ou com predisposição genética para essa neoplasia, como portadores de neoplasia endócrina múltipla tipo 2. Essa orientação se baseia no aumento do risco desse câncer em ratos, embora estudos com humanos tenham achados conflitantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20203154/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28213092/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38018310/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41359966/). Esses fármacos também não são recomendados para pacientes com gastroparesia grave.

Os pacientes em uso desses medicamentos devem ser monitorados quanto a possíveis complicações, como doenças biliares, pancreatite aguda, disfunção renal por desidratação, piora da retinopatia diabética e sintomas gastrointestinais severos.

O impacto do uso dos agonistas de GLP-1 e GLP-1/GIP na gestação e lactação é pouco estudado. Várias sociedades contraindicam o fármaco para gestantes e lactantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32771263/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41529914/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40652450/). A American Diabetes Association (ADA) recomenda ainda suspender a droga dois meses antes da concepção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41529914/). O FDA orienta pesar risco e benefício para avaliar a manutenção da droga nesses casos. A tirzepatida exige um cuidado adicional, pois esse medicamento pode interferir na eficácia dos anticoncepcionais orais, sendo indicado método hormonal não oral ou de barreira por 4 semanas após o início e após cada aumento de dose.

Deve-se atentar também para o maior risco de hipoglicemia em pacientes em uso de outros hipoglicemiantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40549398/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27012410/). Ao introduzir um agonista do receptor de GLP-1, alguns autores recomendam parar as sulfonilureias se a hemoglobina glicada (HbA1c) estiver menor que 7,5 ou se o paciente apresentar hipoglicemias e reduzir a dose em 50% se HbA1c entre 7,6 - 8,5 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32584928/). Para insulina, pode-se reduzir a dose em 20 a 30% se houver hipoglicemias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32584928/).

Os agonistas de GLP-1 e GLP-1/GIP, com exceção da lisixenamida, podem ser usados em pacientes com doenças renais e hepáticas sem ajuste de dose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32771263/). A lisixenamida é contraindicada para pacientes com taxa de filtração glomerular <15mL/min/1,73m².

Consensos multidisciplinares recentes não recomendam a suspensão universal dos agonistas de GLP-1 e duplos de GLP-1/GIP no perioperatório (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39480373/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40814081/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39781571/). Apesar de aumentarem o resíduo gástrico, o efeito no risco de pneumonia aspirativa é controverso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38552724/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38860419/).

Consensos internacionais recomendam dieta líquida no dia anterior à cirurgia para reduzir o risco de aspiração (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39480373/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40814081/). Caso não seja possível, sugere-se administrar eritromicina 200 mg via intravenosa 90 a 120 minutos antes e/ou avaliar resíduo gástrico com ultrassom pré-operatório (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39480373/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40814081/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39781571/). Recomenda-se a intubação em sequência rápida e a discussão com o paciente sobre os riscos na suspeita de alto resíduo gástrico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39480373/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40814081/) (fluxograma 1). A diretriz australiana recomenda considerar como se o paciente estivesse sem jejum se não for possível realizar as medidas acima (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40814081/).

A suspensão pré-operatória do medicamento pode ser considerada em pacientes com fatores de risco para pneumonia aspirativa ou em doses crescentes do medicamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39480373/). Veja mais sobre o manejo perioperatório, incluindo um posicionamento multidisciplinar brasileiro sobre o tema, em "Eventos Adversos de Agonistas dos Receptores de GLP-1".