Cirrose: Como Diagnosticar

Exame físico

Pacientes com doença hepática crônica podem apresentar diversas alterações no exame físico (tabela 1). Unhas de Terry, ginecomastia, veias periumbilicais dilatadas (aspecto de cabeça de medusa), redução de pelos corporais, eritema palmar e atrofia testicular são os achados mais associados à cirrose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22357834/). A sensibilidade desses achados é baixa e sua ausência não exclui o diagnóstico. Pacientes com cirrose podem não apresentar nenhuma dessas alterações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22357834/).

Exames laboratoriais

Os achados laboratoriais que mais aumentam a probabilidade de cirrose são plaquetopenia, INR prolongado e hipoalbuminemia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22357834/).

Plaquetopenia é o melhor marcador laboratorial isolado para favorecer ou afastar o diagnóstico de cirrose compensada, embora não seja específico para doenças hepáticas (tabela 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22357834/). 

Icterícia e elevação da bilirrubina têm menor capacidade de confirmar ou excluir o diagnóstico, pois também ocorrem em outras condições hepáticas e extra-hepáticas, como hepatite aguda, obstrução biliar extra-hepática, hemólise e síndromes hereditárias. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22357834/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39823630/). Veja mais em "Caso Clínico #26".

As transaminases podem estar normais ou discretamente elevadas na cirrose, ao contrário do que ocorre em fases mais precoces da doença hepática. Um achado característico é a relação AST/ALT ≥ 1, com AST passando a ser maior que a ALT (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27995906/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22357834/).

Escores clínicos

Alguns escores clínicos foram desenvolvidos para estimar a probabilidade de fibrose hepática. Essas ferramentas geralmente utilizam medidas de transaminases e plaquetas. Exemplos são o Fibrosis-4 (FIB-4) e o índice AST/plaquetas (APRI).

A sensibilidade do FIB-4 chega a 80-90% para excluir doença hepática crônica avançada, mas varia conforme a doença. Já a especificidade chega a 60%. Assim, esses testes são utilizados para descartar cirrose, mas não para confirmá-la. O FIB-4 pode ser acessado aqui.

Estudos prévios sugerem acurácia semelhante entre os escores em pacientes com hepatite B, mas superioridade do FIB-4 em pacientes com doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD) e hepatite C (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27050531/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28586172/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23592832/). 

As alterações de imagens associadas à cirrose podem ser divididas em dois grupos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38489518/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12601199/):

• Alterações da morfologia hepática: superfície hepática nodular, redução do lobo direito, aumento do lobo caudado e heterogeneidade do parênquima.
• Sinais de hipertensão portal: esplenomegalia, aumento do diâmetro da veia porta e circulação colateral portossistêmica também reforçam esse diagnóstico.

Os achados mais específicos para cirrose hepática são a superfície hepática nodular, o aumento do lobo caudado e a incisura posterior (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2526349/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10341686/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3532188/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14579399/). Já esplenomegalia, alteração da ecogenicidade do parênquima e tamanho hepático são pouco específicos e podem estar presentes em outras condições. 

A ultrassonografia (USG) de abdome possui sensibilidade próxima de 70% e especificidade de 90% em estudos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37655978/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37655978/). Esses valores variam com o método de ultrassonografia e com a gravidade da cirrose. O uso do Doppler aumenta a capacidade diagnóstica do ultrassom. Em pacientes com cirrose Child-Pugh B ou C, a sensibilidade chega a 80 a 90% a depender da técnica, mas cai em pacientes com cirrose Child A para próxima de 60% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37655978/). Alguns estudos criaram escores ultrassonográficos para diagnóstico de cirrose.

A tomografia computadorizada (TC) de abdome e a ressonância magnética (RM) possuem sensibilidade um pouco maior que a ultrassonografia de abdome, mas com especificidade semelhante. O Colégio Americano de Radiologia recomenda que o ultrassom, a tomografia e a ressonância de abdome podem ser utilizados para investigação de cirrose, mas não são capazes de excluir a doença (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32370979/). 

A elastografia hepática é o exame de escolha para investigação de cirrose em pacientes assintomáticos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28834467/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32370979/). Em estudos comparativos, a elastografia foi superior ao USG, escores clínicos e exames laboratoriais para diagnóstico de fibrose avançada e/ou cirrose, com sensibilidade de 85 a 90% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25624730/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20796156/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36381908/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20385422/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40647597/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39983746/). 

Esse exame avalia de forma não invasiva a rigidez hepática para tentar estimar o grau de fibrose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41160822/). Ele pode ser feito por USG ou RM.

A elastografia por USG pode ser feita por duas técnicas principais, com desempenho diagnóstico semelhante (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22698510/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32348907/):

• Elastografia transitória controlada por vibração (VCTE) ou elastografia hepática transitória (EHT): requer aparelho dedicado (FibroScan®, Echosens) com transdutor específico.
• Elastografia por onda de cisalhamento ou shear wave elastography (SWE): utiliza aparelho e transdutores convencionais de USG, desde que compatíveis com a função SWE. Exige maior capacitação técnica. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41160822/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38489518/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38489663/).

O resultado é dado geralmente em kilopascal (kPa). Cada doença possui um corte específico de kPa que se correlaciona com a presença de fibrose hepática ou cirrose (tabela 3). 

O consenso de hipertensão portal Baveno VI sugere uma regra pragmática para interpretação dos valores de elastografia, que foi mantida no consenso mais atual (Baveno VII) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26047908/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/). Foi proposto o termo doença hepática crônica avançada compensada (cACLD, da sigla em inglês) que engloba pacientes com fibrose avançada (F3) e cirrose (F4). Diferenciar fibrose avançada de cirrose compensada geralmente não é possível na prática clínica e a condução é similar. Assim, no paciente ambulatorial com risco de cirrose, mas ainda sem quadro clínico evidente, o objetivo é determinar se existe cACLD.

O consenso sugere que cACLD pode ser excluída em pacientes que realizaram EHT com valores < 10 kPa e sem sinais clínicos. Já valores > 15 kPa são altamente sugestivos de cACLD. No intervalo entre 10 e 15 kPa, existe a possibilidade de cACLD, mas há incerteza. Nesses casos, o consenso sugere repetir o exame e correlacionar com escores clínicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/).

Um estudo com 5.600 pacientes tentou refinar os cortes sugeridos no Baveno VI e encontrou que valores < 8 kPa para descartar cACLD (< 7 kPa se a etiologia for hepatite viral) e > 12 kPa para sugerir cACLD parecem mais acurados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33307138/). Alguns autores já sugerem esse corte (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41160822/). 

A elastografia por RM é superior aos métodos por USG (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33340780/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27911262/). Porém, o uso é limitado por custo e acesso. 

Alguns fatores podem prejudicar a acurácia da elastografia hepática, como a presença de ascite ou índice de massa corpórea > 40 kg/m². Nesses casos, a realização por RM é melhor do que por USG (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38489518/). 

Hepatite aguda, colestase e congestão venosa aumentam a rigidez hepática e podem superestimar o grau de fibrose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41160822/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38489518/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38489663/). Nesses casos, sugere-se evitar a realização do exame ou repetir após a normalização do quadro.

O valor da elastografia também pode auxiliar na decisão de tratamento de hipertensão portal clinicamente significativa. Veja mais em "Profilaxia Primária de Sangramento por Varizes Esofágicas".

O investigação de cirrose no paciente assintomático se baseia em três passos (fluxograma 1). 

• Avaliação do risco de cirrose hepática.
• Aplicação de escores.
• Elastografia.

Primeiro passo: avaliação do risco de cirrose hepática

Recomenda-se o rastreio de cirrose hepática em pacientes assintomáticos, mas com risco dessa condição. Não é consenso quais pacientes devem ser rastreados para cirrose, porém alguns autores sugerem avaliação nos seguintes casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41160822/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41212550/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36727674/):

• Esteatose hepática.
• Enzimas hepáticas persistentemente alteradas.
• Diabetes mellitus tipo 2.
• Síndrome metabólica.
• Consumo de álcool em grandes quantidades.
• Hepatites virais crônicas.
• História familiar de primeiro grau de cirrose por MASLD.

Pacientes com suspeita de doença hepática devem ser avaliados com exames laboratoriais como hemograma, AST, ALT, albumina, fosfatase alcalina, gama-GT, bilirrubina total e INR (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31845776/). Muitos autores também recomendam o USG de abdome superior com doppler para essa investigação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31845776/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34543610/). 

Segundo passo: aplicação de escores

A Sociedade Americana de Hepatologia recomenda o uso do FIB-4 para avaliação de cirrose por MASLD e do FIB-4 ou APRI para hepatites virais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38489523/). 

Valores baixos (FIB-4 < 1,3 se menos que 65 anos ou < 2 se mais que 65 anos) afastam o diagnóstico de cirrose em pacientes de baixo risco, como na atenção primária (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41160822/). Contudo, esses resultados não são capazes de excluir cirrose quando há alta probabilidade pré-teste (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41160822/). Resultados acima desses valores indicam prosseguir a investigação com elastografia. 

Alguns autores utilizam pontos de corte diferentes para o FIB-4 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38489523/):

• < 1,3 para MASLD ou < 1,45 para outras condições: sem fibrose avançada. 
• 1,3-2,67 para MASLD ou 1,45-3,25 para outras condições: indeterminado.
• > 2,67 para MASLD ou > 3,25 para outras condições: provável cACLD.

Podem ser utilizados ainda marcadores séricos da fibrogênese e remodelamento hepático. O principal teste é o Enhanced Liver Fibrosis (ELF) da Siemens, embora pouco disponível (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41160822/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37390944/).

Terceiro passo: elastografia

A elastografia é o exame de escolha para avaliação de pacientes em que os escores clínicos não foram suficientes para descartar cACLD. Não há consenso sobre o corte ideal para o diagnóstico de cirrose. Uma estratégia possível é utilizar os seguintes cortes para estratificar o risco de cirrose ((https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41160822/):

• Baixo (< 8 kPa): cACLD improvável.
• Intermediário (8-12 kPa): incerteza diagnóstica. Considerar teste adicional, repetir a elastografia ou realizar biópsia hepática.
• Alto (> 12 kPa): sugestivo de cACLD.

Se a elastografia não estiver disponível, o ultrassom de abdome superior com Doppler pode auxiliar na avaliação diagnóstica, mas tem sensibilidade menor. 

A biópsia hepática é o padrão-ouro, mas atualmente não é necessária para o diagnóstico de cirrose na maioria dos casos. Essa alternativa fica reservada para situações em que os métodos não invasivos são inconclusivos ou quando a elastografia é tecnicamente inadequada. Hoje, a principal indicação de biópsia é a definição etiológica da doença hepática em casos de incerteza diagnóstica, mais do que o estadiamento da fibrose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34543610/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37159031/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41160822/).
 

Escores clínicos e elastografia são utilizados para o diagnóstico do paciente assintomático. No paciente descompensado, o diagnóstico é feito associando os seguintes passos:

• Confirmação de descompensação (ascite, HDA varicosa ou encefalopatia).
• Busca de achados clínicos, laboratoriais e radiológicos sugestivos de cirrose.
• Identificação de fatores de risco/possíveis etiologias de doença hepática crônica (como consumo de álcool em grandes quantidades ou infecção por vírus da hepatite B ou C).

O fluxograma 2 resume a investigação nesse cenário. 

Ascite

A paracentese pode auxiliar a definir a etiologia da ascite e afastar complicações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41114681/). Nos pacientes cirróticos, o gradiente de albumina soro-ascite (GASA) costuma ser ≥ 1,1 g/dL, sugerindo hipertensão portal, e a proteína total do líquido ascítico < 2,5 g/dL (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41114681/). A contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico ≥ 250/mm³ sugere peritonite bacteriana espontânea. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41114681/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38112289/).

Veja mais em "Caso Clínico #18" e "Paracentese: Como Fazer".

Hemorragia digestiva alta

Nos pacientes com HDA, o diagnóstico de cirrose pode auxiliar a determinar a terapia medicamentosa e o tempo para realização de endoscopia. Não há métodos bem estabelecidos na literatura para predizer o diagnóstico de cirrose nesses casos.

Um estudo sugere que o risco de a hemorragia digestiva ser de etiologia varicosa é muito baixo em pacientes com INR < 1,3 e plaquetas > 200.000 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32303409/). Outro trabalho sugere que os achados mais associados à hemorragia varicosa são diagnóstico prévio de cirrose, hematêmese e drenagem hemática em sonda nasogástrica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19266603/). Veja mais em "Manejo de Hemorragia Digestiva Alta Varicosa".

Encefalopatia hepática

O diagnóstico de encefalopatia hepática é habitualmente presumido em um paciente com cirrose prévia e alteração do estado mental sem outra causa, especialmente na presença de um precipitante claro. Contudo, em pacientes sem o diagnóstico prévio de cirrose, o diagnóstico pode ocorrer durante a investigação de um quadro de alteração do estado mental a esclarecer, atribuído a encefalopatia hepática após avaliação apropriada.
 
A encefalopatia hepática é uma disfunção cerebral causada pela insuficiência hepática, que pode se manifestar com sintomas neuropsiquiátricos que variam desde alterações subclínicas a coma. Os sinais e sintomas são inespecíficos e o diagnóstico é de exclusão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25042402/). Níveis baixos de amônia reduzem a probabilidade desse diagnóstico, mas até 40% dos pacientes internados por encefalopatia hepática podem apresentar níveis normais de amônia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25042402/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31658104/). Veja mais em "Encefalopatia Hepática".