Caso Clínico #43: Febre no Paciente Dialítico

Uma mulher de 68 anos apresentou febre e calafrios durante uma sessão de hemodiálise e foi encaminhada da clínica de diálise ao pronto-socorro. Durante o episódio, também apresentou sudorese, confusão mental e vômitos. Negava tosse, dispneia, dor torácica, palpitações, cefaleia, crises convulsivas ou síncope.

A paciente relatava episódios febris recorrentes durante as sessões de hemodiálise havia cerca de 3 meses. A febre melhorava após antibioticoterapia administrada na própria clínica, mas retornava após a suspensão do tratamento. Pelo menos duas hemoculturas colhidas na clínica durante esse período demonstraram crescimento de estafilococos coagulase-negativos, sem detalhamento quanto à espécie. Antes da sessão atual, estava há uma semana sem sintomas.

A paciente tinha doença renal crônica (DRC) estágio 5, atribuída a diabetes e hipertensão. Estava em hemodiálise (HD) há 12 anos, sem diurese residual. Utilizava como acesso vascular um cateter transparieto-hepático (ou cateter trans-hepático percutâneo para hemodiálise) há 4 anos, já trocado quatro vezes. Antes disso, havia passado por 26 trocas de acessos vasculares em outros sítios, por estenoses e tromboses venosas crônicas. Uma tentativa prévia de diálise peritoneal evoluiu com falência precoce da membrana peritoneal. O transplante renal foi contraindicado dois anos antes por inviabilidade vascular para o procedimento.

A combinação de febre e calafrios durante a hemodiálise, sintomas sistêmicos, hemoculturas repetidamente positivas para estafilococos coagulase-negativos e ausência de outro foco aparente torna a infecção de corrente sanguínea associada ao cateter (ICSAC) a principal hipótese neste momento. A dependência de um acesso vascular não convencional após múltiplas falhas de acesso é uma dificuldade adicional. Isso torna a decisão sobre remoção, troca ou tentativa de salvamento do cateter mais complexa.

A história de múltiplas trocas de acesso vascular ilustra o problema da falência de acessos em pacientes em HD. A fístula arteriovenosa (FAV) costuma ser o acesso de preferência para HD, com menor risco de infecção e maior durabilidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32778223/). Outras alternativas são os enxertos/próteses arteriovenosos e cateteres venosos centrais (CVC) tunelizados (como PermCath). Os CVC tunelizados são associados a maior risco de infecção, hospitalização e mortalidade em comparação com FAV (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23431075/).

Quando todos os sítios convencionais se esgotam por tromboses ou estenoses, restam opções não convencionais como o cateter translombar (inserido na veia cava inferior por via percutânea lombar) e o cateter transparieto-hepático (acessa a veia cava inferior através do parênquima hepático) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39731631/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41627889/). As principais complicações relacionadas ao cateter transparieto-hepático são trombose, infecção e necessidade de troca de sítio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21276914/). Menos comumente, pode ocorrer hemorragia intraperitoneal após a inserção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15155895/).

Febre em um paciente em HD com CVC deve sempre levantar a suspeita de ICSAC. Cerca de 54% dos pacientes com cateter tunelizado apresentam ICSAC nos primeiros seis meses após a inserção do cateter (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23871694/). Além de febre e calafrios, também podem ocorrer instabilidade hemodinâmica, alteração do estado mental, disfunção do cateter, hipotermia, náuseas, vômitos e mal-estar geral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35363884/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32778223/).

Outras causas de febre nessa população incluem infecção do óstio ou do túnel do cateter (tunelite), endocardite infecciosa, outros quadros infecciosos e causas de febre não infecciosa durante a diálise (tabela 1). 

Tabela 1

Estafilococos coagulase-negativos e Staphylococcus aureus são os agentes mais envolvidos nas ICSAC, responsáveis por 40% a 80% dos casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15492943/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35363884/). Os estafilococos coagulase-negativos são organismos da pele e os principais colonizadores de cateteres. Esses agentes podem causar ICSAC, mas também podem colonizar o cateter sem um quadro infeccioso de fato. Pode ser difícil diferenciar essas duas situações. Um quadro de infecção é mais provável se houver crescimento do mesmo organismo em pelo menos duas hemoculturas, apresentando o mesmo perfil de sensibilidade a antibióticos, associadas a sinais clínicos de infecção e ausência de outro foco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19489710/). No caso da paciente, a recorrência dos episódios febris por três meses com isolamento repetido do mesmo agente torna a hipótese de ICSAC mais provável do que somente colonização do cateter sem infecção.

O manejo do cateter depende do agente, da gravidade clínica, da resposta inicial e da presença de complicações. Diferentemente do S. aureus, que tem alta virulência e risco elevado de infecções metastáticas, os estafilococos coagulase-negativos costumam ter um curso menos agressivo. Cerca de 80% das ICSAC por esses agentes podem ser tratadas com vancomicina sem remoção do cateter (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21333430/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19489710/). Porém, a recorrência do quadro após tratamento adequado deve levantar a suspeita de complicações, como endocardite infecciosa.

Neste momento, a prioridade é estimar a gravidade do quadro. Sinais vitais, perfusão, estado mental e critérios de sepse devem ser avaliados, além de examinar o óstio de saída e o trajeto subcutâneo do cateter. O exame físico deve buscar sopro novo, sinais cutâneos ou osteoarticulares que sugiram endocardite e focos infecciosos secundários (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39067905/).

Na admissão, a paciente estava sonolenta, porém orientada em tempo e espaço. A temperatura era de 36,6 °C, a pressão arterial de 157/92 mmHg, a frequência cardíaca de 70 batimentos por minuto, a frequência respiratória de 18 incursões por minuto, a saturação periférica de oxigênio de 96% em ar ambiente e o tempo de enchimento capilar menor que 3 segundos.

O cateter não apresentava sinais flogísticos no sítio de inserção, localizado no hipocôndrio direito.

À ausculta cardíaca, as bulhas eram hipofonéticas, sem sopros. O exame respiratório e abdominal não mostrava alterações. As extremidades estavam quentes e bem perfundidas, sem edema. Não havia lesões cutâneas.

A paciente está hemodinamicamente estável, sem choque, hipoxemia ou sinais clínicos de hipoperfusão. Febre e calafrios durante a hemodiálise, sintomas sistêmicos, hemoculturas prévias com estafilococos coagulase-negativos e ausência de outro foco evidente mantêm ICSAC como hipótese principal. O contexto de bacteremia recorrente também deve levar à procura de complicações, como endocardite infecciosa e focos infecciosos secundários.

A ausência de sinais flogísticos no sítio de inserção não afasta ICSAC. A infecção pode ocorrer por colonização intraluminal, sem hiperemia, dor ou secreção no óstio de saída (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19489710/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39067905/). O diagnóstico de ICSAC é feito pela combinação de manifestações clínicas com pelo menos uma hemocultura positiva de fonte periférica associada à cultura positiva do cateter com o mesmo organismo, com menor tempo até a positividade ou maior inóculo na amostra do cateter, sem outro foco aparente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32778223/). 

Endocardite infecciosa é uma possibilidade e pode ocorrer como complicação de ICSAC. Sopro novo não está presente em 30 a 50% dos casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504413/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19273776/). Sinais cutâneos, como nódulos de Osler e lesões de Janeway, estão presentes em menos de 5% dos casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504413/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19273776/). Saber a espécie de estafilococos coagulase-negativos isolados nas culturas prévias é relevante, pois o Staphylococcus lugdunensis é um agente desse grupo que é considerado típico de endocardite, o que influencia no critério diagnóstico. Além disso, as infecções por essa bactéria devem ser manejadas de maneira similar às infecções por S. aureus (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37127589/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40062747/). 

A sonolência tem múltiplas explicações potenciais. Pode refletir resposta à infecção (encefalopatia associada à sepse), instabilidade transitória relacionada à sessão de HD, uremia, distúrbios metabólicos ou efeito de medicamentos. Embolização séptica para o sistema nervoso central é uma preocupação em endocardite. Um exame de imagem do crânio deve ser priorizado se houver alteração neurológica persistente, sinais focais, crise convulsiva, cefaleia nova importante ou confirmação de endocardite com suspeita de complicação embólica.

A diretriz da Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomenda cobertura empírica para Gram-positivos e Gram-negativos na suspeita de ICSAC em pacientes em HD, com ajuste posterior conforme perfil de sensibilidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19489710/). A cobertura de Gram-positivos deve ser feita com vancomicina, devido à alta prevalência de S. aureus resistente à oxacilina (MRSA) em pacientes em HD (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19489710/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32778223/). O tratamento empírico para Gram-negativos deve considerar o perfil de resistência do serviço de saúde. A ceftazidima possui cobertura para Escherichia coli, Klebsiella e Pseudomonas, além de vantagem logística, por permitir dose após a diálise com nova dose somente após a próxima sessão.

Nesse momento, os exames complementares devem incluir um ecocardiograma transtorácico para investigação inicial de endocardite infecciosa e hemoculturas de pelo menos três sítios distintos, incluindo um periférico e um de cada via do cateter (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/). Exames de imagem adicionais, como tomografia de crânio, tórax e abdome, podem encontrar possíveis focos de infecção ocultos, que podem ser metastáticos no contexto de infecção de corrente sanguínea. 

A decisão entre tentar salvar o cateter ou trocar/remover é delicada nesse caso. A dificuldade extrema de acesso vascular desta paciente torna a decisão mais complexa. Caso o cateter seja mantido, a terapia com selo antibiótico intraluminal (lock terapia) pode ser utilizada como adjuvante ao antibiótico sistêmico.

Veja mais em "Infecções Associadas a Cateter Intravascular", "Staphylococcus aureus Resistente à Meticilina (MRSA) e Vancomicina" e "Endocardite de Valva Nativa: Diagnóstico e Tratamento".

Foram coletados exames laboratoriais e três pares de hemocultura. Iniciadas vancomicina e ceftazidima sistêmicas e em lock terapia no cateter. 

Os exames laboratoriais mostraram hemoglobina de 8,9 g/dL, leucócitos de 4.700/mm³ e plaquetas de 145.000/mm³. Ureia de 74 mg/dL. Eletrólitos e coagulograma sem alterações. Proteína C reativa de 51 mg/L. Não havia disfunção orgânica nova, além da doença renal crônica em HD já conhecida. 

A tomografia de crânio, tórax e abdome não evidenciou alterações sugestivas de focos infecciosos. O exame de fundo de olho não identificou manchas de Roth ou demais alterações.

O ecocardiograma transtorácico visualizou uma imagem hiperecogênica aderida ao cateter, projetada na cavidade atrial direita, que poderia corresponder a trombo e/ou vegetação. Após discussão com o serviço de infectologia, optou-se por solicitar ecocardiograma transesofágico para melhor caracterização da imagem. O ecocardiograma transesofágico mostrou uma massa na parede inferior do átrio direito, medindo 26,0 × 8,0 mm, com uma estrutura filamentar aderida de 6,0 mm, próxima à desembocadura da veia cava inferior. O achado poderia corresponder a trombo, sem que fosse possível afastar vegetação.

Poucos dias depois, hemoculturas de três pares distintos mostraram crescimento de  S. epidermidis resistentes à oxacilina. A ceftazidima foi suspensa e manteve-se somente a vancomicina.

A paciente tem uma infecção complicada por uma massa intracardíaca próxima à desembocadura da veia cava inferior, no trajeto do cateter trans-hepático.

Diferenciar trombo de vegetação pode ser difícil no ecocardiograma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39563254/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22187317/). A diretriz da European Society of Cardiology (ESC) de endocardite considera vegetação uma massa ecogênica intracardíaca, oscilante ou não, aderida a uma válvula, a outras estruturas endocárdicas, como paredes das câmaras, ou aderida a material intracardíaco implantado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/). O achado visto no ecocardiograma transesofágico da paciente pode ser interpretado como vegetação, tendo em vista a associação com hemoculturas positivas para estafilococos coagulase-negativos. Pelos critérios de Duke-ISCVID 2023, o caso pode ser classificado como endocardite definida se a imagem for aceita como vegetação  (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37138445/).

A suspensão da ceftazidima é adequada. O tratamento da endocardite por estafilococos coagulase-negativos resistentes à oxacilina é feito com vancomicina. A duração do tratamento para endocardite de valva nativa é de pelo menos 4 a 6 semanas, a partir da primeira hemocultura negativa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/). Em pacientes em HD, a vancomicina tem a vantagem de poder ser administrada após cada sessão de diálise (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21333430/).

Tabela 2

A remoção do cateter é uma recomendação forte na ICSAC complicada por endocardite (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19489710/). A diretriz da IDSA recomenda a remoção imediata do cateter de longa permanência nas seguintes situações: instabilidade hemodinâmica, febre ou bacteremia persistente após 48 a 72 horas de antibioticoterapia, infecções por S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, fungos ou micobactérias, e complicações como embolização sistêmica, tromboflebite séptica ou endocardite (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19489710/). Contudo, essa recomendação pressupõe a existência de um acesso vascular alternativo. Para pacientes sem alternativa de acesso, a antibioticoterapia sistêmica e lock terapia podem ser consideradas para tentar manter o cateter, mesmo sabendo que as taxas de recorrência são maiores (fluxograma 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19489710/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32778223/). 

Fluxograma 1

Nesse momento, deve ser realizada uma discussão multidisciplinar entre nefrologia, infectologia, radiologia intervencionista e cirurgia vascular sobre a possibilidade de troca, reposicionamento ou remoção do cateter. Se o cateter precisar ser mantido por ausência absoluta de alternativa, a conduta deve ser documentada como tentativa excepcional de salvamento, associando antibiótico sistêmico, lock terapia e vigilância estreita para bacteremia persistente ou recorrente. A duração do tratamento é influenciada pela evolução clínica, negativação das culturas e redução da massa visualizada no ecocardiograma. 

Dois dias depois, a paciente passou a apresentar episódios de hipotensão sintomática durante as sessões de hemodiálise, com necessidade de redução progressiva da ultrafiltração e interrupção precoce das sessões. Com isso, a diálise tornou-se ineficaz. Mesmo com sessões diárias, manteve níveis elevados de potássio e ureia e ficou progressivamente mais sonolenta.

As equipes de cirurgia vascular e radiologia intervencionista contraindicaram a troca do cateter transparieto-hepático naquele momento. Não havia sítio venoso alternativo para um novo acesso, e a presença do trombo volumoso aderido ao cateter aumentava o risco de complicações durante a retirada, incluindo embolização. Além disso, havia risco de falha na passagem de um novo dispositivo pelo mesmo trajeto hepático, mesmo em troca guiada por fio-guia, o que deixaria a paciente sem acesso para HD.

Apesar de múltiplas tentativas de ajuste da prescrição dialítica, a paciente continuou sem tolerar as sessões e permaneceu torporosa, com redução progressiva do nível de consciência. A alteração foi atribuída à uremia, considerando a melhora dos marcadores inflamatórios e uma nova tomografia de crânio sem alterações.

A situação da paciente evolui para um cenário de difícil manejo, com impossibilidade de realizar a terapia dialítica de forma eficaz e segura. A questão agora é reconhecer que o equilíbrio entre benefício e ônus da diálise pode ter mudado com essa evolução. Uma discussão sobre proporcionalidade terapêutica, objetivos de cuidado e possibilidade de descontinuação da diálise é apropriada.

A taxa de mortalidade anual de pacientes em diálise no Brasil é de 16,2% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39878344/). Em registros europeus, a expectativa de vida de pacientes de 65 a 74 anos é de 5 anos, que corresponde a 50% menos que a população da mesma idade que não está em diálise (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24856028/). Esses números ilustram que a terapia dialítica crônica é realizada em uma população de alto risco, em que eventos agudos podem mudar a proporcionalidade de terapias de suporte orgânico.

Na resolução nº 1.805/2006, o Conselho Federal de Medicina (CFM) passou a permitir aos médicos a não implementação e a suspensão de tratamentos que prolonguem a vida de pacientes em fase terminal de doença grave e incurável, desde que respeitada a vontade do paciente ou de seu representante legal (https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2006/1805/). Essa decisão é complexa e deve ser compartilhada com o paciente, família e equipes responsáveis. O posicionamento da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) elenca algumas etapas para a condução desses casos, que podem ser resumidas em (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40823975/):  

• Identificar pacientes elegíveis.
• Realizar o planejamento antecipado de cuidado (PAC).
• Usar ferramentas prognósticas para auxiliar a decisão.
• Oferecer alternativas terapêuticas.

Identificar pacientes elegíveis

A paciente se enquadra em pelo menos dois cenários de elegibilidade para renúncia à diálise descritos pelo posicionamento da SBN (tabela 3): (i) paciente cuja condição médica impossibilita tecnicamente o procedimento de diálise e (ii) paciente em que o esforço para implementação da diálise e suas complicações superam os benefícios de prolongamento da vida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40823975/). 

Tabela 3

Realizar o planejamento antecipado de cuidado (PAC)

O PAC é um processo estruturado que o posicionamento da SBN recomenda para todos os pacientes com doença renal crônica avançada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40823975/). As etapas incluem:

• Preparação (certificar-se dos detalhes do diagnóstico e prognóstico).
• Avaliação da autonomia do paciente.
• Identificação dos valores e desejos do paciente por meio de escuta ativa.
• Discussão sobre riscos e benefícios das opções.
• Tomada de decisão compartilhada.
• Documentação em prontuário.
• Identificação de um procurador de cuidados de saúde.
• Revisão periódica do plano.

Usar ferramentas prognósticas para auxiliar a decisão

O índice de comorbidade de Charlson é um preditor de mortalidade validado nessa população e recomendado pela SBN. A paciente possui um índice de Charlson de 6, que sinaliza uma sobrevida de 2% em 10 anos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35080236/). 

Outras ferramentas possíveis são:

• Pergunta surpresa. Consiste em se fazer a seguinte pergunta: "eu ficaria surpreso se esse paciente morresse nos próximos 12 meses?" (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40823975/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18596118/).
• Avaliação de predição de mortalidade em 6 meses combinada de Cohen (6-Month Mortality on HD) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19965531/).
• Australia-modified Karnofsky Performance Scale (AKPS). Um AKPS ≤ 40% indica comprometimento funcional grave (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40823975/). Nesse momento, a paciente apresentava um AKPS entre 10 e 20%.

Antes de decidir sobre descontinuação junto à paciente, devem ser investigados fatores potencialmente tratáveis como depressão, ansiedade, dor, insatisfação com a diálise, apoio social inadequado e preocupação com a percepção de se tornar um fardo para os entes queridos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40823975/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25923985/). Além disso, a capacidade decisória da paciente deve ser avaliada. Como a paciente está torporosa, isso limita sua participação imediata. A equipe deve buscar diretivas antecipadas, conversas prévias, valores conhecidos da paciente e representante legal ou familiares.

Após construção de entendimento comum entre as equipes envolvidas no cuidado, foi realizada uma reunião familiar para alinhamento de expectativas e elaboração de um PAC. A paciente não participou devido ao rebaixamento do nível de consciência. A avaliação clínica e a conversa com familiares não identificaram fatores psicossociais reversíveis que modificassem a decisão naquele momento.

A gravidade da doença de base foi compartilhada com a família. Foram discutidos os 12 anos de HD, as múltiplas falhas de acesso vascular, a dependência do cateter transparieto-hepático atual e a relação entre esse contexto e o quadro infeccioso atual. Também foi exposto o agravamento clínico durante a internação, com intolerância intradialítica progressiva, interrupções repetidas das sessões e incapacidade de remover compostos urêmicos, resultando em sonolência importante e piora do nível de consciência.

Junto à família, definiu-se que intubação orotraqueal, reanimação cardiopulmonar e transferência para UTI estariam desalinhadas aos valores previamente conhecidos da paciente e não trariam benefício proporcional no contexto atual. A prioridade passou a ser conforto, controle de sintomas e qualidade de vida, evitando intervenções que pudessem prolongar o sofrimento sem benefício clínico significativo.

Para controle de sintomas, foi proposta HD paliativa, com parâmetros mínimos, além da manutenção de terapia antimicrobiana supressiva até o surgimento de sinais de refratariedade infecciosa.

Não é obrigatória a interrupção completa da terapia dialítica em pacientes em cuidados paliativos. O posicionamento da SBN descreve três modalidades alternativas aos regimes tradicionais de diálise que podem ser oferecidas para reduzir a carga do tratamento (tabela 4) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40823975/):

• Diálise incremental: para pacientes com função renal residual, com sessões de 2 a 3 horas, 2 vezes por semana, visando preservar a função residual e melhorar a qualidade de vida.
• Diálise paliativa: para pacientes com expectativa de vida limitada ou comorbidades graves, com diálise ou ultrafiltração apenas se houver sintomas, focando em conforto e qualidade de vida.
• Diálise por tempo limitado: com duração acordada com o paciente e familiares, para situações de dúvida prognóstica, conflitos não resolvidos ou causas potencialmente reversíveis.

Tabela 4

A HD paliativa, escolhida para a paciente, mantém sessões com parâmetros reduzidos (menor tempo, menor fluxo, sem ou com mínima ultrafiltração), com o objetivo de controlar sintomas urêmicos sem submeter o paciente ao estresse hemodinâmico de sessões convencionais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31155777/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25104274/). Não há consenso sobre os parâmetros ideais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35807208/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31155777/).

A manutenção de antibioticoterapia supressiva é uma estratégia utilizada quando a erradicação do foco infeccioso não é possível, como em situações nas quais o dispositivo infectado não pode ser removido. O objetivo é manter a carga bacteriana controlada, sem expectativa de cura (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21333430/).